96

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI

DENGAN PENYERTA PRE-EKLAMPSI BERAT
PADA NY. N G2 PI A0 UK 37+3 MINGGU
DI RSUD DR. SOESELO SLAWI
TAHUN 2019

Tanggal : 28 Februari 2019

Waktu : 05.00 WIB
Tempat : RSUD dr.Soeselo Slawi
A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. N
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Harjawinangun 01/03
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama : Tn. A
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Harjawinangun 01/03
 97

2. Alasan Datang
Bidan mengatakan tensi pasien Ny. N tinggi yaitu 150/100 mmHg.
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa pusing.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti mulai nyeri
dada hingga jantung berdebar (Jantung), kesulitan bernafas, nyeri dada,
batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih dari 3 minggu, penurunan
berat badan, berkeringat di malam hari dan demam (Tubercolusis), warna
urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh bengkak dan sakit pinggang
(Ginjal), haus atau kencing berlebihan, kelelahan, penurunan berat badan
atau pandangan kabur (Diabetes Militus), menggigil, demam dan berkeringat
dimalam hari (Malaria) dan penurunan berat badan, demam atau berkeringat
saat malam, kelelahan dan infeksi berulang (HIV/AIDS).
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit seperti mulai
nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung), kesulitan bernafas, nyeri dada,
batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih dari 3 minggu, penurunan
berat badan, berkeringat di malam hari dan demam (Tubercolusis), warna
urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh bengkak dan sakit pinggang
(Ginjal), haus atau kencing berlebihan, kelelahan, penurunan berat badan
atau pandangan kabur (Diabetes Militus), menggigil, demam dan berkeringat
dimalam hari (Malaria) dan penurunan berat badan, demam atau berkeringat
saat malam, kelelahan dan infeksi berulang (HIV/AIDS).

.
 98

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti mulai nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung),
kesulitan bernafas, nyeri dada, batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih
dari 3 minggu, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari dan
demam (Tubercolusis), warna urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh
bengkak dan sakit pinggang (Ginjal), haus atau kencing berlebihan,
kelelahan, penurunan berat badan atau pandangan kabur (Diabetes Militus),
menggigil, demam dan berkeringat dimalam hari (Malaria), penurunan berat
badan, demam atau berkeringat saat malam, kelelahan dan infeksi berulang
(HIV/AIDS) dan riwayat keturunan kembar (Gemeli).

5. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Umur : 19 tahun
Dengan Suami umur : 21 tahun
Lama Pernikahan : 7 tahun
Status Perkawinan : Sah

6. Riwayat Obstetric
a. Riwayat mentruasi
Menarche : Usia 14 tahun
Siklus : 3 bulan sekali
Lama : 7 hari
Banyaknya Darah : Sehari ganti 3 kali pembalut
Bau : Khas
Warna : Merah
Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada keluhan
 99

Flour Albus : Tidak ada

HPHT : 15 Juni 2018

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu

Jenis BB
No Thn Penolong Tempat H/M JK Komplikasi Ket
Persalinan Lahir
2700
1. 2014 Normal Dokter RSUD H P - -
gram
2. Hamil Ini

c. Riwayat kehamilan
1) Hamil yang keberapa kedua G2 P1 A0
2) HPL : 22 Maret 2019
UK : 31 minggu
3) Periksa sebelumnya di Bidan berapa kali 7 kali
4) Keluhan selama kehamilan

Trimester Keluhan Therapy

I Mual Muntah Tablet Fe, Kalk
II T.A.K Kalk, Vit B6
III Panas Kalk

5) TT I saat SD ( Sekolah Dasar )

TT II saat Capeng ( Calon Pengantin )
TT III saat hamil anak pertama usia 4 bulan kehamilan
TT IV saat hamil anak ini usia 4 bulan kehamilan.
6) Obat-obatan yang dikonsumsi Tablet Fe, Asam Folat dan Vit B6
7) Gerakan janin pertama usia 4 bulan, gerakan janin sekarang kuat
8) Kebiasaan ibu atau keluarga yang berpengaruh negative terahadap
kehamilannya ( Merokok, narkoba, alkohol, minum jamu, dll) : Tidak
Ada
9) Rencana persalinan di Rumah Sakit.
 100

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan.

8. Pola kebutuhan sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum Hamil Selama Hamil
1 Pola Nutrisi Makan : nasi 3x sehari, Makan : nasi 3 x sehari,
lauk, pauk, sayur, porsi lauk, pauk, sayur, porsi
penuh penuh
Minum : 8-9 gelas hari Minum : 9-10 gelas / hari
dan Susu Ibu Hamil 1
gelas/hari.
2 Pola Eliminasi BAB : 1x sehari, lunak, BAB : 1x sehari, lunak, bau
bau khas khas
BAK : 5-6 x sehari, BAK : 6-7 x sehari, jernih,
jernih, bau khas bau khas
3 Pola Istirahat Tidur malam ± 8 jam Tidur siang ± 1 jam
Tidur malam ± 8 jam
4 Pola Aktivitas Melakukan pekerjaan Melakukan pekerjaan IRT
IRT seperti memasak, seperti memasak, mencuci
mencuci dan berdagang
membantu suami
5 Personal Mandi : 2x/hari Mandi : 2x/hari
Hygiene Keramas : 3x/ minggu Keramas : 3x/ minggu
Gosok gigi : 2x/ hari Gosok gigi : 2x/ hari
Ganti pakaian : 2x/hari Ganti pakaian : 2x/hari
6 Pola Seksual 1 minggu 2 kali 1 minggu sekali

9. Psikososial spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya : Mendukung
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
c. Ketaatan beribadah : Taat beribadah dengan sholat 5 waktu.
d. Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan : Suami
Hewan peliharaan : Tidak Ada
Cara masak ( Daging/Sayur ) : Sesuai selera.
 101

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Sakit ringan
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
TD : 150/100 mmHg R : 20 ×/menit
N : 88 ×/menit S : 36,5 ºC
d. Antopometri
BB : 84 Kg Lila : 28 CM
TB : 152 CM

2. Pemeriksaan fisik / status present

a. Kepala : Mesochepal, bersih, dan tidak rontok
b. Muka : Bersih, tidak oedema
c. Hidung : Simetris, konjungtiva merah muda, tidak ikterik
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada polip dan sekret
e. Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis (Sariawan), tidak
ada carries dentist, dan tidak ada luka
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada : Simetris, tidak ada bekas operasi
h. Ketiak : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Abdomen : Tidak ada bekas operasi
j. Genetalia : Bersih, tidak ada benjolan, tidak keputihan
k. Ekstremitas Atas : Tidak ada oedema, jumlah jari lengkap, gerakan
aktif
l. Ekstremitas Bawah : Tidak ada oedema, jumlah jari lengkap, gerakan
aktif
m. Anus : Berlubang, tidak ada hemoroid.
 102

3. Pemeriksaan Khusus / Status Obstetric

a. Inspeksi
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema
Payudara : Putting susu menghitam, aerola menghitam
Abdomen : Tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae
gravidarum
Genetalia : Tidak ada varises, tidak ada oedema.
b. Palpasi
Payudara : Tidak ada benjolan abnormal.
Abdomen
Leopold I : TFU : 28 cm, teraba bulat, lunak, dan tidak melenting yaitu
bagian bokong janin.
Leopold II :
- Kanan : Teraba bagian terkecil janin yaitu ekstremitas janin
- Kiri : Teraba keras dan memanjang seperti papan yaitu punggung
janin.

Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting yaitu bagian kepala janin.

Leopold IV : Teraba kepala janin sudah masuk PAP ( Divergen ).

Tinggi Fundus : 28 cm
Tafsiran Berat Janin : 2.325 gram
c. Auskultasi
Djj : (+)
Frekuensi : 148 ×/menit
d. Perkusi
Reflek Patella :-
Pemeriksaan Panggul Luar : Tidak dilakukan
VT : Tidak dilakukan
Pembukaan : Belum ada pembukaan
 103

HIS : Belum ada his.

e. Pemeriksaan penunjang
HB : 12,2 gr/dL
Protein Urin : Positif 1
SG / CTG : USG +

B. INTERPRETASI DATA
- Diagnosa Kebidanan
Seorang perempuan, umur 25 tahun, G2P1A0 usia kehamilan 37+3 minggu janin
tunggal, hidup intra uteri dengan preeklamsi berat.
- Data dasar :
DS.
- Ibu mengatakan bernama Ny.N
- Ibu mengatakan berusia 25 tahun
- Ibu mengatakan ini kehamilan keduannya.
DO.
- Keadaan umum : Sakit ringan
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda vital
- TD : 150/100 mmHg RR : 20 ×/m
N : 88 ×/menit S : 36,5ºC
- Antopometri
BB : 84 Kg
TB : 152 CM
Lila : 28 CM

C. DIAGNOSA POTENSIAL
Bagi Ibu : Bisa terjadi eklampsi, syok
Bagi Bayi : Bisa terjadi bayi lahir prematur, partus lama/ partus macet
 104

D. ANTISIPASI MASALAH
Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi selanjutnya.

E. PERENCANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 05.05 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2. Anjurkan ibu untuk tirah baring dengan miring kekiri
3. Beritahu ibu akan janin harus segera dilahirkan dengan pemberian misoprostol
1/8 tablet melalui vagina atas saran dokter
4. Berikan injeksi Dexametason dengan dosis 6 mg selama 2 jam
5. Berikan injeksi MgSO4 dengan dosis 20 mg selama 1 jam
6. Observasi DJJ dan kesadaran umum pasien setiap 20 menit sekali
7. Observasi TTV dan pembukaan setiap 4 jam sekali.

F. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 05.15
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa kehamilan ibu
berumur 37+3 minggu dengan tensi ibu yang tinggi dengan keadaan sekarang :
- Keadaan umum : Sakit Ringan
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg RR : 20 ×/m
N : 88 ×/m S : 36,5ºC
- Antopometri
BB : 84 kg
TB : 152 cm
LILA : 28 cm
2. Menganjurkan ibu untuk tirah baring dengan miring kekiri
 105

3. Memberitahu ibu akan janin harus segera dilahirkan dengan pemberian

misoprostol 1/8 tablet melalui vagina atas saran dokter
4. Memberikan injeksi Dexametason dengan dosis 6 mg selama 2 jam
5. Memberikan injeksi MgSO4 dengan dosis 20 mg selama 1 jam
6. Mengobservasi DJJ dan kesadaran umum pasien setiap 30 menit sekali
7. Mengobservasi TTV dan pembukaan setiap 4 jam sekali.

G. EVALUASI
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 05.50 WIB
1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan ibu dan janinnya
2. Ibu bersedia untuk melakukan tirah baring dengan cara miring kekiri
3. Ibu sudah mengetahui dan mau untuk dilakukan pemberian misoprostol 1/8
tablet melalui vagina atas saran dokter
4. Ibu bersedia diberikan injeksi Dexametason dengan dosis 6 mg selama 2 jam
5. Ibu bersedia diberikan injeksi MgSO4 dengan dosis 20 mg selama 1 jam
6. Hasil Observasi DJJ 148×/m, KU : Sakit ringan
- Pukul 05.30 WIB : DJJ 140 ×/m, KU : Baik
- Pukul 06.00 WIB : DJJ 138 ×/m, KU : Baik
- Pukul 06.30 WIB : DJJ 138 ×/m, KU : Baik
- Pukul 07.00 WIB : DJJ 142 ×/m, KU : Baik
- Pukul 07.30 WIB : DJJ 141 ×/m, KU : Baik
- Pukul 08.00 WIB : DJJ 141 ×/m, KU : Baik
- Pukul 08.30 WIB : DJJ 144 ×/m, KU : Baik
 106

DATA PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal : 28 Februari 2019

Pukul : 09.00 WIB

S.
- Ibu mengatakan merasa sakit ringan dan cemas.
- Ibu mengatakan kenceng-kenceng jarang.
O.
- Keadaan Umum : Sakit ringan
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda Vital
TD : 150/100 mmHg R : 18 ×/m
N : 90 ×/m S : 36,5ºC
DJJ : 143 ×/m
- Pembukaan : Belum ada pembukaan
- HIS : Belum ada kontraksi
A.
Seorang perempuan, umur 25 tahun, G2P1A0 usia kehamilan 37+3 minggu
janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang, puki, preskep, divergen pre operasi
sectio cesarea atas indikasi preeklamsi berat.
P.
1. Mengobservasi keadaan umum, kesadaran, dan tanda-tanda vital.
Evaluasi : Keadaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
TD : 150/100 mmHg R : 18 ×/m
N : 90 ×/m S : 36,5ºC
2. Mengobservasi pembukaan, his, dan djj.
Evaluasi : DJJ : 143 ×/m
 107

- Pembukaan : Belum ada pembukaan

- HIS : Belum ada kontraksi
3. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk dilakukan tindakan operasi sesar.
Evaluasi : Kolaborasi dengan dokter SpOG sudah di lakukan dan pasien
dianjurkan untuk operasi segera untuk kebaikan ibu dan janin.
4. Beritahu ibu dan keluarga bahwa akan dilakukan operasi sesar untuk membantu
persalinan ibu.
Evaluasi : Ibu dan suami sudah mengetahui akan dilakukan operasi sesar.
5. Anjurkan keluarga untuk menandatangani informed consent.
Evaluasi : Suami bersedia untuk menandatangani lembar persetujuan.
6. Persiapan pasien untuk tindakan operasi sesar.
Evaluasi : a. Menyiapkan pakaian bayi dan pembalut ibu.
b. Mencukur daerah operasi yaitu pada daerah pubis.
c. Memakaikan baju operasi.
7. Antar pasien keruang operasi pada jam 12.00 WIB.
Evaluasi : Pasien sudah diantar ke ruang operasi.
8. Lakukan tindakan operasi oleh dr. J, SpOG jam 12.50 WIB
Evaluasi : dr.SpOG sudah melakuakan tindakan operasi dan berjalan lancar
pada pukul 12.51 WIB.
 108

DATA PERKEMBANGAN II SETELAH OPERASI CAESAREA

Tanggal : 28 Februari 2019

Jam : 13.15 WIB

A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan yang ada pada perutnya

B. OBYEKTIF
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital : TD : 140/90 mmHg N : 84 ×/m
R : 22 ×/m S : 36,6ºC
Abdomen : Terdapat luka bekas operasi sesar
Kontraksi Uterus : Keras
Lochea : Rubra, wana merah, bau khas
Perdarahan : ± 30 cc

C. ASSESMENT
Seorang perempuan umur 25 tahun P2 A0 dengan inpartu kala 4 post SC.

D. PLANING
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.15 WIB
1. Lakukan pemeriksaan kondisi ibu dan memberitahu ibu hasil pemeriksaan
kondisinya.
Evaluasi : TD : 140/90 mmHg N : 84 ×/m
R : 22 ×/m S : 36,6ºC
Kontraksi : Keras
 109

3. Berikan advice dokter

Evaluasi : Berikan : Ceftriaxon 1 gram 2 x 1 sehari
Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 sehari
Asam Tranexamat
Nifedipin 500 mg 3 x 1 sehari
4. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
Evaluasi : Ibu bersedia untuk istirahat cukup
5. Beritahu ibu bahwa dirinya dan bayinya normal, akan dilakukan rawat gabung.
Evaluasi : Ibu mengerti bahwa dirinya dan bayinya dalam kondisi normal dan
rawat gabung sudah dilakukan.
 110

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL PADA

BY. NY. N DENGAN JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
DI RS. Dr. SOESELO

Tanggal Masuk : 28 Februari 2019

Jam : 13.15 WIB

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.20 WIB
Tempat : RS. Dr. Soeselo
A. Data Subyektif
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Bayi Ny. N
Usia : Segera setelah lahir
Tanggal lahir : 28 Februari 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki
b. Identitas penanggung jawab
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Harjawinangun 01/03
2. Alasan Datang
Bayi baru lahir jam 13.15 WIB di ruang SC
 111

3. Keluhan Utama
Bayi baru lahir masih dalam perawatan.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Maternal
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti mulai
nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung), kesulitan bernafas, nyeri
dada, batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih dari 3 minggu,
penurunan berat badan, berkeringat di malam hari dan demam
(Tubercolusis), warna urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh bengkak
dan sakit pinggang (Ginjal), haus atau kencing berlebihan, kelelahan,
penurunan berat badan atau pandangan kabur (Diabetes Militus),
menggigil, demam dan berkeringat dimalam hari (Malaria) dan penurunan
berat badan, demam atau berkeringat saat malam, kelelahan dan infeksi
berulang (HIV/AIDS).
b. Riwayat Kesehatan Prenatal
1) HPHT : 15 Juni 2018
HPL : 22 Maret 2019
2) Frekuensi Periksa
ANC TM I : 2 kali
ANC TM II : 2 kali
ANC TM III : 3 kali
3) BB Ibu
Selama Hamil : 84 Kg
Sekarang : - Kg
4) Keluhan
TM I : Mual dan muntah
TM II : Tidak ada keluhan
TM III : Panas, pusing.
 112

5) Perdarahan : Tidak Ada

6) Pre Eklampsi : Ada
7) Eklampsi : Tidak Ada
8) Gesatasional Diabetes : Tidak Ada
9) Polyhidramnion / Oligohydramnion : Tidak Ada
10) Infeksi : Tidak Ada Infeksi
11) Kebiasaan ibu atau keluarga yang berpengaruh negative terahadap
kehamilannya ( Merokok, narkoba, alkohol, minum jamu, dll) : Tidak
Ada.
c. Riwayat Kesehatan Intranatal
1) Tanggal Lahir : 28 Februari 2019
2) Tempat : RS. Dr. Soeselo
3) Penolong : dr. SpOG
4) Jenis Persalinan : Sectio Caesarea
5) Lama Persalinan : 25 menit
6) Jumlah Air Ketuban : ± 500 cc
7) Warna Air Ketuban : Jernih
8) Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Riwayat Postnatal
1) Usaha nafas baik
2) APGAR SCORE
Kriteria 0-1 menit 1-5 menit 5-10 menit
Warna Kulit 1 2 2
Denyut Nadi 2 2 2
Refleks 2 2 2
Tonus Otot 2 2 2
Usaha Nafas 1 1 2
Jumlah 8 9 10
3) Trauma Lahir
Caput Succedenium : Tidak ada
Chepal Hematoma : Tidak ada
 113

Fraktur Clavicula : Tidak ada

5. Pola Kebutuhan
a. Nutrisi
Bayi belum diberi ASI
b. Eliminasi
BAK : Sudah buang air kecil 1 kali
Warna : Kuning jernih
Keluhan : Tidak ada keluhan
BAB : Sudah terdapat mekonium
c. Istirahat : Bayi belum istirahat / tidur
d. Aktivitas : Bayi menangis
e. Personal Hygiene
Mandi : Bayi belum dimandikan
Ganti baju : Bayi sudah ganti baju
Ganti popok : Bayi sudah ganti popok

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
TTV :N : 130 ×/m
P : 45 ×/m
S : 36,7ºC
2. Pemeriksaan Fisik / Status Present
a. Kepala : Mesocephal, tidak ada caput suksedenium
b. Muka : Kemerahan
c. Mata : Simetris, ada rangsang pada cahaya
d. Hidung : Lubang hidung simetris, bersih, tidak ada nafas cuping
hidung
e. Telinga : Simetris, tidak ada kelainan
 114

f. Mulut : Tidak ada labiokisis / labiopalatokisis

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, gerakan aktif,
tidak ada kaku kuduk
h. Dada : Simetris, tidak ada keluhan
i. Bahu dan lengan : Tidak ada kelainan, tidak ada fraktur clavikula
j. Abdomen : Tidak kembung, tidak ada perdarahan tali pusat, tidak
ada kelainan, tidak ada hernia umbilikalis
k. Genetalia : Normal, testis sudah turun
l. Tangan dan jari : Simetris, lengkap, tidak ada kelainan polidaktili /
sidaktili, kuku tidak pucat, gerakan aktif
m. Kaki dan jari : Simetris, lengkap, tidak ada kelainan, polidaktili /
sidaktili, kuku tidak pucat, gerakan aktif
n. Punggung : Tidak ada kelainan tulang punggung
o. Kulit : Kemerahan
p. Anus : Terdapat lubang anus.
q. Reflek Fisiologis
1) Refleks Moro : Dengan adanya reflek terkejut (Positif)
2) Refleks Rooting : Dengan adanya reflek mencari puting (Positif)
3) Refleks Grapping : Dengan adanya reflek menggenggam (Positif)
4) Reflek Sucking : Dengan adanya reflek menghisap (Positif)
5) Reflek Tonik Neck : Dengan adanya tonus leher (Positif)
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

II. INTERPRESTASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Bayi Ny. N jenis kelamin laki-laki umur segera setelah post SC dengan BBL
normal
 115

DS .
- Ibu mengatakan bernama Ny. N
- Ibu mengatakan baru saja melahirkan anaknya
- Ibu mengatakan bayinya berjenis kelamin laki-laki
- Ibu mengatakan bayinya lahir sesar.
DO .
- Jam / Tanggal Lahir : 13.15 WIB / 28 Februari 2019
- Keadaan Umum : Baik
- TTV :N : 130 ×/m S : 36,7ºC
P : 45 ×/m
- Antopometri
Berat badan : 3000 gram Lingkar Kepala : 35 CM
Panjang badan : 49 CM Lingkar Dada : 37 CM
- Refleks Fisiologis
1) Refleks Moro : Dengan adanya reflek terkejut (Positif)
2) Refleks Rooting : Dengan adanya reflek mencari puting (Positif)
3) Refleks Grapping : Dengan adanya reflek menggenggam (Positif)
4) Reflek Sucking : Dengan adanya reflek menghisap (Positif)
5) Reflek Tonik Neck : Dengan adanya tonus leher (Positif)
B. Masalah : Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak Ada

IV. ANTISIPASI MASALAH

Tidak Ada

V. PERENCANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.16 WIB
 116

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan

2. Keringkan bayi dengan handuk bersih dan kering
3. Cegah infeksi pada bayi
4. Cegah hipotermia pada bayi
5. Berikan salep mata Erlamycentri
6. Cegah perdarahan pada bayi
7. Cegah hipoglikemia pada bayi.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.17 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya
TTV : N : 130 ×/m S : 36,7ºC
P : 45 ×/m
Antopometri :
Berat badan : 3000 gram Lingkar Kepala : 35 CM
Panjang badan : 49 CM Lingkar Dada : 37 CM
2. Mengeringkan bayi dengan handuk bersih, dimulai dari kepala hingga badan bayi
kecuali tangan dan kaki bayi yang terdapat vernik caseosa.
3. Mencegah infeksi pada bayi dengan melakukan perawatan tali pusat, yaitu
dengan menyiapkan air hangat, kemudian mencuci tangan, buka kasa penutup
secara perlahan, bersihkan tali pusat, mandikan bayi, keringkan terlebih dahulu
area tali pusat, jangan membubuhkan apapun pada tali pusat, lindungi dengan
kasa kering, steril, dan tipis.
4. Mencegah hipotermia pada bayi dengan menjaga kehangatan bayi dengan
mengganti popok bayi saat popok dinilai basah, jaga suhu kamar agar selalu
hangat, gunakan pakaian sesuai dengan kondisi cuaca dan kegiatan yang akan
dilakukan, dan membedong bayi.
5. Memberikan salep mata Erlamycentri pada bayi.
 117

6. Mencegah perdarahan pada bayi dengan memberikan suntikan vit K dengan

dosis 1 mg di paha kiri bayi secara IM.
7. Mencegah hipoglikemia pada bayi dengan memberikan ASI Eksklusif selama 6
bulan penuh tanpa tambahan makanan apapun kecuali mineral dan vitamin.

VII. EVALUASI
Tanggal : 28 Februari 2018
Jam : 13.20 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya
2. Bayi sudah dikeringkan
3. Bayi sudah dilakukan pencegahan infeksi
4. Bayi sudah dilakukan pencegahan hipotermia
5. Salep mata Erlamycentri telah diberikan
6. Bayi sudah dilakukan pemberian vit K untuk mencegah perdarahan
7. Bayi sudah dilakukan pencegahan hipoglikemia.
 118

DATA PERKEMBANGAN BBL I (KN II)

Tanggal : 07 Maret 2019

Jam : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien
A. SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 28 Februari 2019 pukul 13.15 WIB
2. Ibu mengatakan bayinya aktif menyusu
3. Ibu mengatakan bayinya sehat.
B. OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik, bayi menangis kuat
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : N : 130 ×/m
P : 48 ×/m
S : 36,6ºC
4. Kepala : Tidak ada caput succedenium dan cephal
hematoma
5. Muka : Kemerahan dan tidak edema
6. Mata : Conjungtiva tidak pucat
7. Hidung : Tidak ada pernafasan cupping hidung
8. Telinga : Simetris, bersih
9. Mulut : Bersih
10. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dada
11. Bahu lengan dan tangan : Gerakan aktif, jari-jari lengkap, tidak ada cacat
fisik
12. Abdomen : Tidak ada perdarahan pada pusat
13. Genetalia : Normal, tidak ada kelainan
14. Anus : Terdapat lubang anus dan bayi sudah BAB
 119

C. ASSESMENT
Bayi Ny. N jenis kelamin laki-laki umur 8 hari dengan bayi baru lahir normal

D. PLANNING
Tanggal : 07 Maret 2019
Jam : 10.30 WIB
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan kondisi bayi dan
memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya, yaitu :
TTV : N : 130 ×/m P : 48 ×/m S : 36,6ºC
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaan bayinya sehat.
2. Mengajarkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya dengan cara
menyusui bayinya sesering mungkin tanpa jadwal dan tetap memberikan ASI
Eksklusif.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan menyusui bayinya sesering mungkin
3. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI secara Eksklusif atau selama
6 bulan tanpa tambahan makanan atau minuman apapun kecuali obat-obatan,
vitamin atau mineral.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI saja tanpa tambahan
makanan atau minuman apapun.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan cara
menyelimuti bayi dengan kain hangat dan bersih.
Evaluasi : Ibu mengatakan selalu menjaga kehangatan bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan bayinya, serta segera ganti
kain yang basah dengan kain yang bersih dan kering ketika bayi BAK atau
BAB dan sebelumnya alat kelamin dibersihkan dari air kencing atau kotoran
terlebih dahulu.
Evaluasi : Ibu mengatakan selalu menjaga kebersihan bayinya.
 120

DATA PERKEMBANGAN BBL II (KN III)

Tanggal : 06 April 2019

Jam : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien
A. SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya aktif menyusu
2. Ibu mengatakan bayinya sehat dan baik

B. OBYEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik, bayi menangis kuat
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : N : 120 ×/m
P : 44 ×/m
S : 36,2ºC
4. Kepala : Tidak ada caput succedenium dan cephal
hematoma
5. Muka : Kemerahan dan tidak edema
6. Mata : Conjungtiva tidak pucat
7. Hidung : Tidak ada pernafasan capping hidung
8. Telinga : Simetris, bersih
9. Mulut : Bersih
10. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dada
11. Bahu lengan dan tangan : Gerakan aktif, jari-jari lengkap, tidak ada cacat
fisik
12. Abdomen : Tidak ada perdarahan pada pusat
13. Genetalia : Normal, tidak ada kelainan
14. Anus : Terdapat lubang anus dan bayi sudah BAB.
 121

C. ASSESMENT
Bayi Ny. N jenis kelamin laki-laki umur 38 hari dengan bayi baru lahir normal.

D. PLANNING
Tanggal : 06 April 2019
Jam : 10.30 WIB
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan kondisi bayi dan
memberitahu ibu hasil pemeriksaan bayinya, yaitu :
TTV : N : 120 ×/m P : 44 ×/m S : 36,2ºC
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui keadaan bayinya sehat
2. Mengajarkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya dengan cara
menyusui bayinya sesering mungkin tanpa jadwal dan tetap memberikan ASI
Eksklusif.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan menyusui bayinya sesering mungkin.
3. Mengingatkan ibu untuk tetap memberikan ASI secara Eksklusif atau selama 6
bulan tanpa tambahan makanan atau minuman apapun kecuali obat-obatan,
vitamin atau mineral.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia memberikan ASI saja tanpa tambahan
makanan atau minuman apapun.
4. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan cara
menyelimuti bayi dengan kain hangat dan bersih.
Evaluasi : Ibu mengatakan selalu menjaga kehangatan bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk datang ke pelayanan kesehatan terdekat agar bayi
mendapatkan imunisasi BCG guna mencegah penyakit TBC pada bayi umur 1
bulan.
Evaluasi : Ibu mengatakan bersedia membawa bayinya ke pelayanan kesehatan
untuk mendapatkan imunisasi BCG bagi bayinya.
 122

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. N UMUR 25 TAHUN

P2 A0 DENGAN 7 JAM POST PARTUM
DI RSUD. Dr. SOESELO

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 20.00 WIB
Tempat : RSUD. Dr. Soeselo
A. Data Subyektif
1. Identitas
a. Identitas Pasien b. Identitas Penanggungjawab
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Harjawinangun 01/03
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan masih dalam perawatan
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti mulai
nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung), kesulitan bernafas, nyeri
dada, batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih dari 3 minggu,
penurunan berat badan, berkeringat di malam hari dan demam
(Tubercolusis), warna urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh bengkak
 123

dan sakit pinggang (Ginjal), haus atau kencing berlebihan, kelelahan,

penurunan berat badan atau pandangan kabur (Diabetes Militus),
menggigil, demam dan berkeringat dimalam hari (Malaria) dan penurunan
berat badan, demam atau berkeringat saat malam, kelelahan dan infeksi
berulang (HIV/AIDS).
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit seperti mulai
nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung), kesulitan bernafas, nyeri
dada, batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih dari 3 minggu,
penurunan berat badan, berkeringat di malam hari dan demam
(Tubercolusis), warna urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh bengkak
dan sakit pinggang (Ginjal), haus atau kencing berlebihan, kelelahan,
penurunan berat badan atau pandangan kabur (Diabetes Militus),
menggigil, demam dan berkeringat dimalam hari (Malaria) dan penurunan
berat badan, demam atau berkeringat saat malam, kelelahan dan infeksi
berulang (HIV/AIDS).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti mulai nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung),
kesulitan bernafas, nyeri dada, batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk
lebih dari 3 minggu, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari
dan demam (Tubercolusis), warna urine lebih keruh, beberapa bagian
tubuh bengkak dan sakit pinggang (Ginjal), haus atau kencing berlebihan,
kelelahan, penurunan berat badan atau pandangan kabur (Diabetes
Militus), menggigil, demam dan berkeringat dimalam hari (Malaria),
penurunan berat badan, demam atau berkeringat saat malam, kelelahan
dan infeksi berulang (HIV/AIDS) dan riwayat keturunan kembar
(Gemeli).
 124

5. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Umur : 19 tahun
Dengan Suami umur : 21 tahun
Lama Pernikahan : 7 tahun
Status Perkawinan : Sah
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Menarche : Usia 14 tahun
Siklus : 3 bulan sekali
Lama : 7 hari
Banyaknya Darah : Sehari ganti 3 kali pembalut
Bau : Khas
Warna : Merah
Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada keluhan
Flour Albus : Tidak ada
HPHT : 15 Juni 2018
HPL : 22 Maret 2019
7. Riwayat Persalinan dan Nifas
P2 A0 Ah2
Jenis BB
No Tahun Penolong Tempat H/M JK Komplikasi Ket.
Persalinan Lahir
2.700
1. 2014 Normal Dokter RSUD H P - -
gram
3.000
2. 2019 SC Dokter RSUD H L - -
gram

8. Riwayat Persalinan dan Nifas

a. Tanggal Persalinan : 28 Februari 2019 / Jam : 13.15 WIB
 125

b. Jenis Persalinan : Sectio Caesarea

c. Bayi Lahir : PB : 49 CM BB : 3.000 gram
LD : 37 CM LK : 32 CM
d. Apgar Score : 8 - 9 - 10
e. Lama Persalinan : 25 menit
f. Perdarahan : ± 150 cc
g. Keadaan Ketuban
Pecah Tanggal : 28 Februari 2019
Warna : Jernih
Bau : Khas
h. Keadaan Placenta
Lahir Tanggal : 28 Februari 2019 / Jam : 13.18 WIB
Berat : ± 500 gram
Diameter : ± 18 CM
Tebal : ± 2 CM
Jumlah Perdarahan : ± 150 cc
i. Keadaan Tali Pusat
Panjang : ± 45 CM
Insersi : Berada di bagian tengah plasenta
Kelainan : Tidak ada
j. Keadaan Perineum
Heacting : Tidak dilakukan karena persalinan dengan SC.
9. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan.
10. Pola Kebutuhan Sehari-hari.
Kebutuhan Saat Pengkajian
a. Nutrisi Makan Terakhir jam 17.00 WIB
Porsi : ½ Piring
Jenis : Nasi + Sayur (sop) + Lauk (tempe, telur)
Minum Terakhir Jam 18.30 WIB
 126

Jenis : Air putih 1 gelas

Keluhan Tidak ada
b. Eliminasi BAB Terakhir Jam : Belum BAB
Konsistensi : Lembek
BAK menggunakan urine bag 1.500 ml
Warna : Kuning jernih
Keluhan Tidak ada
c. Istirahat Tidur Siang : 2 jam
Tidur Malam : 2 jam
d. Aktivitas Ibu hanya menyusui bayinya
e. Personal Hygiene Wasen terakhir jam 16.00 WIB, ganti baju dan
celana dalam
f. Pola Seksual Belum Melakukan

11. Psikososial Spiritual

a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya : Mendukung
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
c. Ketaatan beribadah : Taat beribadah dengan sholat 5 waktu.
d. Lingkungan yang berpengaruh
1) Tinggal dengan : Suami
2) Hewan peliharaan : Tidak Ada
3) Cara masak ( Daging/Sayur ) : Sesuai selera.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TB : 152 CM
BB : Selama hamil : 84 Kg
Sekarang : - Kg
Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg P : 20 ×/m
N : 80 ×/m S : 36ºC
 127

2. Pemeriksaan Fisik / Status Present

a. Kepala : Mesochepal, bersih, dan tidak rontok
b. Muka : Bersih, tidak oedema
c. Hidung : Simetris, konjungtiva merah muda, tidak ikterik
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada polip dan sekret
e. Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis (Sariawan), tidak
ada carries dentist, dan tidak ada luka
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada : Simetris, tidak ada bekas operasi
h. Ketiak : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Abdomen : Ada bekas operasi
j. Genetalia : Bersih, tidak ada benjolan, tidak keputihan.
k. Ekstremitas Atas : Tidak ada oedema, jumlah jari lengkap, gerakan
aktif
l. Ekstremitas Bawah : Tidak ada oedema, jumlah jari lengkap, gerakan
aktif
m. Anus : Berlubang, tidak ada hemoroid.

3. Pemeriksaan Obstetri
a. Inspeksi
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
Payudara : Putting susu menghitam, aerola menghitam
Abdomen : Ada bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae
gravidarum
Genetalia : Lochea rubra, bau khas, warna merah.
b. Palpasi
Payudara : Tidak ada benjolan abnormal, colostrum sudah keluar
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat
 128

c. Auskultasi
Bising Usus : Ada
d. Perkusi
Reflek Patella :+/+

4. Pemeriksaan Penunjang
Tidak Dilakukan

II. INTERPRESTASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Seorang perempuan umur 25 tahun P2 A0 dengan 7 jam post partum normal
DS.
- Ibu mengatakan bernama Ny. N
- Ibu mengatakan berumur 25 tahun
- Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya jam 13.15 WIB
- Ibu mengatakan melahirkan secara SC.
DO.
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 110/70 mmHg P : 20 ×/m
N : 80 ×/m S : 36ºC
- TFU : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi Uterus : Keras
- Lochea : Rubra, warna merah, bau khas
B. Masalah
Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada luka bekas operasi sesar.
C. Kebutuhan
Mobilisasi dini secara perlahan, istirahat cukup dan pantang makan serta makan
makanan bergizi seperti telur dan ikan untuk mempercepat pengeringan luka.
 129

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Resiko terjadinya hipertensi dan infeksi masa nifas

IV. ANTISIPASI MASALAH

Lanjutkan therapy sesuai advice dari dokter.

V. PERENCANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 20.15 WIB
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Lakukan observasi tinggi fundus uteri
3. Lakukan observasi kontraksi uterus
4. Beritahu ibu rasa sakit bekas operasi normal
5. Berikan therapy sesuai advice dokter
6. Ajarkan ibu untuk mobilisasi dini
7. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 20.20 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaannya, yaitu :
TD : 110/70 mmHg P : 20 ×/m
N : 80 ×/m S : 36ºC
Lochea : Rubra, warna merah, bau khas.
2. Melakukan observasi tinggi fundus uteri, yaitu TFU 2 jari dibawah pusat normal
3. Melakukan observasi kontraksi uterus, yaitu uterus berkontraksi dengan baik
4. Memberitahu ibu rasa sakit yang dirasakan ibu normal dan pasti akan dialami
atau dirasakan ibu setelah operasi sesar
 130

5. Memberikan therapy sesuai advice dokter, yaitu :

a. Ceftriaxone 1 gr 2 x 1 per IV
b. Amoxciline 500 mg 3 x 1 per oral (antibiotik)
c. Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 per oral (pereda nyeri)
d. Metronidazol 500 mg 3 x 1 per oral
e. Lactamor 600 mg 2 x 1 per oral (pelancar ASI)
6. Mengajarkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan cara miring kanan dan kiri
perlahan secara bergantian, setelah tidak merasakan nyeri belajar untuk duduk
perlahan
7. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan tanpa
tambahan makanan apapun kecuali obat-obatan, vitamin, dan mineral.

VII. EVALUASI
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 20.30 WIB
1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya normal
2. Observasi tinggi fundus uteri sudah dilakukan dan hasilnya normal
3. Observasi kontraksi uterus sudah dilakukan dan hasilnya normal
4. Ibu sudah mengerti penyebab adanya rasa nyeri atau sakit
5. Advice dokter di berikan sesuai jadwal
6. Ibu sudah mulai bisa miring kanan dan miring kiri
7. Ibu bersedia memberikan bayinya ASI Eksklusif.
 131

DATA PERKEMBANGAN II (Nifas 14 hari)

Tanggal : 13 Maret 2019

Jam : 10.00 WIB
Tempat : Rumah Pasien
A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang dirasa

B. OBYEKTIF
1. KU : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV : TD : 130/90 mmHg P : 20 ×/m
N : 80 ×/m S : 36,2ºC
4. Abdomen : Terdapat luka bekas operasi SC, dan tidak ada infeksi
5. PPV : Lochea Alba
6. TFU : Sudah tidak teraba
7. Kontraksi : Keras

C. ASSESMENT
Seorang perempuan umur 25 tahun P2 A0 dengan 14 hari masa nifas normal

D. PLANNING
Tanggal : 13 Maret 2019
Jam : 10.30 WIB
1. Lakukan pemeriksaan ibu dan memberitahu ibu hasil pemeriksaan kondisinya,
yaitu :
TD : 130/90 mmHg P : 20 ×/m
N : 80 ×/m S : 36,2ºC
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaaan kondisinya
 132

2. Memeriksa penurunan uterus berjalan normal atau tidak.

Evaluasi : Penurunan uterus normal sesuai dengan teori masa nifas.
3. Memastikan ibu menyusui bayinya dengan baik dan tidak terdapat tanda-tanda
penyulit saat menyusui bayinya.
Evaluasi : Ibu dapat menyusui bayinya dengan baik dan tidak terdapat penyulit
4. Menilai adanya tanda bahaya masa nifas seperti demam >38ºC, sakit kepala
berlebihan, pandangan mata kabur, perdarahan pervaginam secara tidak normal,
lokhea berbau, dll.
Evaluasi : Tidak terdapat tanda bahaya pada ibu.
5. Memberitahu ibu untuk tetap menjaga pola makannya dan istirahat yang sudah
dilakukan oleh ibu dengan baik untuk menjaga kondisi ibu agar tetap stabil.
Evaluasi : Ibu bersedia menjaga pola makan dan istirahatnya.
6. Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan selanjutnya 2 minggu lagi atau jika
ada keluhan di fasilitas kesehatan terdekat.
Evaluasi : Ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi atau sewaktu-
waktu jika ada keluhan yang dirasa.
 133

DATA PERKEMBANGAN NIFAS III (Nifas 38 Hari)

Tanggal : 06 April 2019

Jam : 10.00 WIB
A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan tidak ada keluhan

B. OBYEKTIF
TTV : TD : 120/80 mmHg P : 22 ×/m
N : 80 ×/m S : 36,7ºC

C. ASSESMENT
Seorang perempuan umur 25 tahun P2 A0 post SC hari ke 38 dengan nifas normal

D. PLANNING
Tanggal : 06 April 2019
Jam : 10.30 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, yaitu :
TTV : TD : 120/80 mmHg P : 22 ×/m
N : 80 ×/m S : 36,7ºC
Lochea : Alba
Jahitan : Jahitan pada bekas operasi SC bagus dan tidak ada infeksi
Evaluasi : Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan dan semua hasilnya normal
2. Memberitahu ibu untuk selalu memantau perkembangan bayinya.
Evaluasi : Ibu bersedia melakukan sesuai anjuran.
3. Memberitahu ibu untuk pergi ke posyandu untuk melakukan imunisasi rutin
setiap bulan.
Evaluasi : Ibu bersedia membawa bayinya pergi ke posyandu setiap bulan
untuk imunisasi.
 134

ASUHAN KEBIDANAN KB PADA NY. N UMUR 25 TAHUN

AKSEPTOR BARU IUD DI RSUD. Dr. SOESELO

Tanggal Masuk : 28 Februari 2019

Jam : 12.50 WIB
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.20 WIB
Tempat : RSUD. Dr. SOESELO
A. Data Subyektif
1. Identitas
a. Identitas Pasien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. A
Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Harjawinangun 01/03
2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin KB IUD
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti mulai nyeri
dada hingga jantung berdebar (Jantung), kesulitan bernafas, nyeri dada,
batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih dari 3 minggu, penurunan
berat badan, berkeringat di malam hari dan demam (Tubercolusis), warna
 135

urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh bengkak dan sakit pinggang
(Ginjal), haus atau kencing berlebihan, kelelahan, penurunan berat badan
atau pandangan kabur (Diabetes Militus), menggigil, demam dan
berkeringat dimalam hari (Malaria) dan penurunan berat badan, demam
atau berkeringat saat malam, kelelahan dan infeksi berulang (HIV/AIDS).
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit seperti mulai
nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung), kesulitan bernafas, nyeri
dada, batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk lebih dari 3 minggu,
penurunan berat badan, berkeringat di malam hari dan demam
(Tubercolusis), warna urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh bengkak
dan sakit pinggang (Ginjal), haus atau kencing berlebihan, kelelahan,
penurunan berat badan atau pandangan kabur (Diabetes Militus),
menggigil, demam dan berkeringat dimalam hari (Malaria) dan penurunan
berat badan, demam atau berkeringat saat malam, kelelahan dan infeksi
berulang (HIV/AIDS).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti mulai nyeri dada hingga jantung berdebar (Jantung),
kesulitan bernafas, nyeri dada, batuk dan nafas berbunyi (Asma), batuk
lebih dari 3 minggu, penurunan berat badan, berkeringat di malam hari dan
demam (Tubercolusis), warna urine lebih keruh, beberapa bagian tubuh
bengkak dan sakit pinggang (Ginjal), haus atau kencing berlebihan,
kelelahan, penurunan berat badan atau pandangan kabur (Diabetes Militus),
menggigil, demam dan berkeringat dimalam hari (Malaria), penurunan
berat badan, demam atau berkeringat saat malam, kelelahan dan infeksi
berulang (HIV/AIDS) dan riwayat keturunan kembar (Gemeli).
 136

5. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Umur : 19 tahun
Dengan Suami umur : 21 tahun
Lama Pernikahan : 7 tahun
Status Perkawinan : Sah
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 14 tahun
Siklus : 3 bulan sekali
Lama : 7 hari
Banyaknya Darah : Sehari ganti 3 kali pembalut
Bau : Khas
Warna : Merah
Konsistensi : Cair
Keluhan : Tidak ada keluhan
Flour Albus : Tidak ada
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu.
Jenis BB
No Tahun Penolong Tempat H/M JK Komplikasi Ket.
Persalinan Lahir
2.700
1. 2014 Normal Dokter RSUD H P - -
gram
3.000
2. 2019 SC Dokter RSUD H L - -
gram

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi KB suntik 3 bulan.
8. Pola Kebutuhan Sehari-hari
Kebutuhan Saat Pengkajian
a. Nutrisi Makan Terakhir jam 17.00 WIB
Porsi : ½ Piring
 137

Jenis : Nasi + Sayur (sop) + Lauk (tempe, telur)

Minum Terakhir Jam 18.30 WIB
Jenis : Air putih 1 gelas
Keluhan Tidak ada
b. Eliminasi BAB Terakhir Jam : Belum BAB
Konsistensi : Lembek
BAK menggunakan urine bag 1.500 ml
Warna : Kuning jernih
Keluhan Tidak ada
c. Istirahat Tidur Siang : 2 jam
Tidur Malam : 2 jam
d. Aktivitas Ibu hanya menyusui bayinya
e. Personal Hygiene Wasen terakhir jam 16.00 WIB, ganti baju dan
celana dalam
f. Pola Seksual Belum Melakukan

9. Psikososial Spiritual
a. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya : Mendukung
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
c. Ketaatan beribadah : Taat beribadah dengan sholat 5 waktu.
d. Lingkungan yang berpengaruh
1) Tinggal dengan : Suami
2) Hewan peliharaan : Tidak Ada
3) Cara masak ( Daging/Sayur ) : Sesuai selera.

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Sakit Ringan
Kesadaran : Composmentis
TB : 152 CM
BB : 84 Kg
Lila : 28 CM
Tanda-tanda Vital : TD : 150/100 mmHg P : 20 ×/m
 138

N : 88 ×/m S : 36,5ºC
2. Pemeriksaan Fisik / Status Present
a. Kepala : Mesochepal, bersih, dan tidak rontok
b. Muka : Bersih, tidak oedema
c. Hidung : Simetris, konjungtiva merah muda, tidak ikterik.
d. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada polip dan sekret.
e. Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis (Sariawan), tidak
ada carries dentist, dan tidak ada luka
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada : Simetris, tidak ada bekas operasi
h. Ketiak : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Abdomen : Ada bekas operasi
j. Genetalia : Bersih, tidak ada benjolan, tidak keputihan
k. Ekstremitas Atas : Tidak ada oedema, jumlah jari lengkap, gerakan
aktif
l. Ekstremitas Bawah : Tidak ada oedema, jumlah jari lengkap, gerakan
aktif
m. Anus : Berlubang, tidak ada hemoroid.
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

II. INTERPRESTASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Seorang perempuan umur 25 tahun P2 A0 dengan akseptor baru KB IUD.
DS.
- Ibu mengatakan bernama Ny. N
- Ibu mengatakan berusia 25 tahun
- Ibu mengatakan baru saja melahirkan anak keduanya dengan operasi SC
 139

- Ibu mengatakan ingin menjadi akseptor KB IUD untuk menjarangkan

kehamilannya.
DO.
- KU : Sakit Ringan
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : TD : 150/100 mmHg P : 20 ×/m
N : 88 ×/m S : 36,5ºC
B. Masalah : Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak Ada

IV. ANTISIPASI
Tidak Ada

V. PERENCANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.20 WIB
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Jelaskan pada ibu tentang efek samping KB IUD
3. Lakukan informed consent pada ibu
4. Siapkan peralatan
5. Lakukan pemasangan IUD oleh dokter SpOG
6. Beritahu ibu efek samping setelah pemasangan IUD
7. Lakukan dokumentasi .
 140

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.25 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, yaitu :
TD : 150/100 mmHg P : 20 ×/m
N : 88 ×/m S : 36,5ºC
2. Menjelaskan pada ibu tentang efek samping pemasangan KB IUD seperti : rasa
sakit saat pemasangan IUD, siklus menstruasi tidak teratur, gejala PMS yang
lebih berat, penyakit radang panggul, kehamilan ektopik, dan kista ovarium.
3. Melakukan informed consent pada ibu untuk menggunakan KB IUD.
4. Menyiapkan peralatan, seperti : Bed, Bak instrumen besar steril (Sarung tangan
DTT 2 pasang, speculum 2 buah, tenakulum 1 buah, oval klem / klem lengkung
panjang 1 buah, sonde 1 buah, gunting IUD 1 buah, kasaa steril secukupnya),
IUD Copper T 380 A, kom isi betadin, neirbeken, sabun cuci tangan, APD
(Celemek, masker, dan sepatu boot), kain / handuk, selimut, kain alas bokong,
perlak, lampu sorot, waskom isi larutan klorin 0,5%, tempat sampah, dan alat
dokumentasi.
5. Lakukan pemasangan IUD oleh dokter SpOG, yaitu :
a. Setelah plasenta lahir, uterus dikeluarkan dari rongga abdomen, klem ovarium
dimasukkan ke dalam kavum uteri
b. Setelah ujung klem menekan dinding fundus dalam keadaan terbuka, tusukkan
jarum lurus pada cekungan dinding fundus
c. Setelah ujung klem menekan dinding fundus dalam keadaan terbuka, tusukkan
jarum lurus pada cekungan dinding fundus. Setelah jarum dijepit dengan
klem, tarik keluar klem dari kavum uteri
d. Membuat atau memasang simpul jangkar pada IUD CoT
e. IUD sudah diikat, siap ditarik masuk kedalam kavum uteri dan digantungkan
ke dinding fundus
f. Membuat simpul penahan pada luar dinding fundus uteri
 141

g. Pemasangan selesai.
6. Beritahu ibu efek samping segera setelah pemasangan yaitu rasa sakit dan nyeri
setelah pemasangan IUD
7. Melakukan dokumentasi pada buku kunjungan ibu dan buku kunjungan akseptor
KB.

VII. EVALUASI
Tanggal : 28 Februari 2019
Jam : 13.35 WIB
1. Ibu sudah mengerti hasil pemeriksaannya
2. Ibu mengerti tentang efek samping jangka panjang pemakaian KB IUD
3. Ibu sudah bersedia untuk menandatangani informed consent
4. Peralatan sudah disiapkan
5. Tindakan sudah dilakukan dan KB IUD sudah terpasang pada pasien.
6. Ibu sudah mengetahui tentang efek samping segera setelah pemasangan
7. Sudah dilakukan dokumentasi oleh bidan.