SURVEY KELUARGA SEJAHTERA

Nama Surveyor :
Tanggal Pelaksanaan Survey :
Lokasi Survey :

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1 Setujukah anda bahwa dalam hidup ini semua orang rentan

sakit.

Setujukah anda bahwa ketika terkena sakit apalagi sakit

2 kritis, biaya yang dikeluarkan sangatlah besar dan bisa
mengakibatkan kebangkrutan.

Setujukah anda bahwa solusi terbaik untuk mencegah dan

3 menghindari kebangkrutan akibat sakit kritis itu adalah
dengan memiliki asuransi penyakit kritis.

4 Apakah anda punya ketakutan tentang penyakit kritis?

DATA INDIVIDU YANG TELAH DI SURVEY

Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Merokok/Tidak :
Alamat :
No HP/WA :