KERANGKA ACUAN KEGIATAN

XXXXXXXJUDUL KEGIATANXXXXXXX
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KEPANJENKIDUL
TAHUN 2020

A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan.Pada pendahuluan ini juga harus berisi adanya visi, misi dan tata nilai
UPTD Puskesmas

B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data - data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum secara garis besar
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan

F. SASARAN
Target tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapay tujuan sesuai dengan
SMART (Specific, Measurable, Aggressive but attainable, Result Oriented, Time
Bond)

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Hari / tanggal :
Waktu :

No Rincian Bulan/ Bulan/ Bulan/ Bulan/ Bulan/ Bulan/

Pelaksanaan tgl … tgl … tgl … tgl … tgl … tgl …
 H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan,
tribulan maupun satu tahun

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

J. PEMBIYAAN
K. PENUTUP

Blitar, 00 bulan 2020

Kepala UPTD Puskesmas Pelaksana Program

Kec. Kepanjenkidul Xxxxx
Kota Blitar

dr. TRIANA SULISTYANINGSIH Xxxxxxxxxxx

Penata Tk. I Pangkat
NIP. 19810416 200903 2 008 NIP. 0000000000000