PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JELI
Jl. Raya Jeli Kec. Karangrejo Telp. (0355) 7621669
Email : puskesmasjeli@gmail.com Kode Pos 66253
TULUNGAGUNG

KERANGKA ACUAN PROGRAM

(JUDUL KAP)

A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data ,visi,misi,dan tata nilai puskesmas sehingga
alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN

KEGIATAN
No . Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. -
-
dst -
-
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai
dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable, Result
oriented, Time Bond)
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

BULAN
NO KEGIATAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.

KAP ( Judul KAP ) UPTD Puskesmas Jeli 1

 dst

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap Jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN

J. PERAN PIHAK TERKAIT

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jeli Koordinator Program

DESI LUSIANA WARDHANI.,SKM.,M.Kes . -------------------------------

Penata
NIP. 19771206 200312 2 005

KAP ( Judul KAP ) UPTD Puskesmas Jeli 2

KAP ( Judul KAP ) UPTD Puskesmas Jeli 3