A.

PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 75 TAHUN DENGAN

HEMIPHARESE DEXTRA, DISATRIA, GANGGUAN
MEMORI DAN ATENSI DAN STROKE INFARK
TROMBOTIK.

DISUSUN OLEH:
Anggita Triadiana G99172040
Wildan Satrio Wemindra G99181065
Wahyu Tri Kawuri G991903057
Yufida Rachma Safira G991905057

PEMBIMBING :
dr. Ninik Dwi Astuti, Sp, KFR.

KEPANITERAAN KLINIK/PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
2019
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 75 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Gedong Bakalan, Banjarsari, Surakarta
Tanggal Masuk : 18 November 2019
Tanggal Periksa : 18 November 2019
No RM : 0148****
B. Keluhan Utama
Bicara Pelo
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Keluhan dirasakan terus menerus,
dan tidak membaik dengan istirahat, Keluhan dirasakan mendadak saat
pasien beristirahat setelah beraktifitas. keluhan disertai muntah sebanyak 1
kali, nyeri kepala tidak didapatkan, kejang, penurunan kesadaran tidak
didapatkan.
Pasien juga mengeluhkan kelemahan anggota gerak bawah, keluhan
ini dirasakan setelah keluhan bicara pelo, keluhan dirasakan terus menerus
hingga harus dibantu/dipapah saat berjalan, memberat saat dicoba dipakai
berjalan dan tidak membaik dengan istirahat, keluhan dirasakan sejak
setelah keluhan bicara pelo.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan Serupa : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sudah tidak bekerja dan hanya melakukan aktifitas fisik
membantu anaknya dirumah, pasien tinggal dirumah beserta anak dan
menantu dan cucunya. Pasien berobat menggunakan layanan BPJS
Kesehatan dengan kelas III,

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

a. Keadaan umum : sakit sedang, composmentis, E4V5M6

b. Vital Sign

1) Tekanan darah : 129/61 mmHg

2) Nadi : 91 x/menit, isi cukup,irama teratur,

simetris

3) Respiration rate : 20 x/menit, irama teratur

 4) Suhu : 36,5oC

c. Status gizi

1) Berat badan : 48 kg

2) Tinggi badan : 152 cm

3) IMT : 20,78 kg/m2 (normoweight)

2. General Survey

a. Kulit : Pucat (+), ikterik(-), petechie(-), hiperpigmentasi (-

), hipopigmentasi (-), sikatrik (-), warna sawo matang
b. Kepala : Mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambut mudah
dicabut (-), jejas (-)
c. Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm, edem
palpebra (-/-)
d. Hidung : Nafas cuping hidung (-), deviasi septum nasi (-),
darah (-/-), sekret (-/-)
e. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
f. Mulut : Bibir kering (+), sianosis (-), mukosa basah (+), oral
thrush (-), gigi tanggal (+), gusi bengkak (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi (-)
g. Leher : Simetris, trakea di tengah, JVP R+2 cm H2O,
pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
h. Thorax : Bentuk normochest, retraksi (-), massa (-), gerakan
dinding dada kanan = kiri
i. COR
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, reguler, bising (-)
j. Pulmo
Inspeksi :
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dinding dada kanan = kiri, retraksi
intercostal (-)
Palpasi :
- Statis : Teraba massa (-), nyeri tekan (-), SIC melebar (-)
- Dinamis : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (-/-),
suara tambahan (-/-)
k. Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, bulging (-),
venetaksi(-), sikatrik(-), massa(-), striae abdomen(-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-)
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
l. Ekstremitas :
Oedem Akral Dingin
- - - -
- - - -

3. Status Psikiatri

Deskripsi Umum
a. Penampilan : Seorang wanita tampak sesuai usia, berpakaian rapi,
perawatan diri cukup

b. Kesadaran : Kuantitatif composmentis, kualitatif tidak berubah

 c. Perilaku : Pasien kooperatif dan mampu melakukan kontak mata
dengan pemeriksa

d. Pembicaraan : Spontan, volume cukup, artikulasi tidak

jelas

Afek dan Mood

a. Afek : Menyempit

b. Mood : Sedih

c. Keserasian : Serasi

Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Tidak ada

b. Ilusi : Tidak ada

Proses Pikir
a. Bentuk : Realistis

b. Isi : Waham (-)

c. Arus : Koheren

Sensorium, kognitif
a. Daya konsentrasi : Dalam batas normal

b. Orientasi : Orang, waktu, tempat baik

c. Daya ingat : Jangka pendek dalam batas normal

Jangka panjang mengalami penurunan

Daya nilai : Daya nilai realitas dan sosial dalam batas normal
Insight : Sulit dievaluasi
4. Status Neurologis

a. Kesadaran dan Fungsi Luhur

Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi Luhur : Disatria
Gangguan atensi
Gangguan memori
b. Pemeriksaan Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Brudzinski III : (-)
Brudzinski IV : (-)
Kernig : (-)
c. Pemeriksaan Nervi Craniales
1) N. I : dalam batas normal
2) N. II : lapang pandang normal, pandangan ganda
(-),
3) N. III, IV, VI :
Kanan Kiri
Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Ukuran pupil : 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung : (+) (+)
Refleks cahaya tidak: (+) (+)
langsung
Gerakan bola mata : Dalam batas normal
Deviasi konjugat : -
4) N. V
Kanan Kiri
Sensorik V1 – V3 : Dalam batas normal
 M. masseter dan m. temporalis : Dalam batas normal
Refleks kornea : (+) (+)
5) N. VI
Kanan Kiri
Kerutan dahi : Ada Ada
Tinggi alis : Lebih rendah lebih tinggi
Memejamkan mata : Lebih lemah Lebih kuat
Lipatan nasolabial : Normal Menghilang
Meringis : Deviasi ke kiri
Simpulan : Parese N. VII dekstra tipe UMN
6) N. VIII
Fungsi pendengaran baik
7) N. IX dan N. X
Refleks muntah (+)
8) N. XI
Dalam batas normal
9) N. XII
Kanan Kiri
Atrofi lidah : Tidak ada Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada Tidak ada
Posisi lidah saat diam : Deviasi ke kiri
Posisi lidah saat dijulurkan : Deviasi ke kanan
Simpulan : Parese N. XII dekstra tipe UMN
d. Pemeriksaan Fungsi Motorik
Kekuatan Tonus
4/4/4 5/5/5 Normal Normal
4/4/4 5/5/5 Normal Normal
e. Pemeriksaan Fungsi Sensorik
Dalam batas normal
f. Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
 Refleks biceps : +2 +2
Refleks triceps : +2 +2
Refleks patella : +2 +2
Refleks achilles : +2 +2
g. Pemeriksaan Refleks Patologis
Kanan Kiri
Hoffman : + -
Trommer : + -
Babinski : + -
Chaddock : - -
Oppenheim : - -
Schaeffer : - -
Rossolimo : - -
Mendel B : - -
h. Pemeriksaan Fungsi Otonom
Miksi dan defekasi dalam batas normal
i. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi
Dalam batas normal
j. Pemeriksaan Fungsi Columna Vertebralis
Laseque : (-)
Kontra Laseque : (-)
Patrick : (-)
Kontra Patrick : (-)
k. SkorSiriraj
= (2,5  Kesadaran) + (2  Muntah) + (2  Nyeri kepala) + (0,1 
Diastole) – (3  Atheroma) – 12
= (2,50) + (20) + (20) + (0,161) – (30) – 12
= 0+ 0 + 0 + 6,1 – 0 – 12
= - 5,9 (Stroke Non Hemorrhagic)
l. NIHSS = 8
5. Range of Motion (ROM)

NECK
ROM Pasif ROM Aktif
Fleksi 0-700 0-700
Ekstensi 0-400 0-400
Lateral bending kanan 0-600 0-600
Lateral bending kiri 0-600 0-600
Rotasi kanan 0-900 0-900
Rotasi kiri 0-900 0-900

EKSTREMITAS SUPERIOR ROM pasif ROM aktif

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Shoulder Fleksi 0-1800 0-1800 0-1800 0-1800
Ekstensi sde sde sde sde
Abduksi 0-1800 0-1800 0-1800 0-1800
Adduksi 0-450 0-450 0-450 0-450
External Rotasi 0-450 0-450 0-450 0-450
Internal Rotasi 0-550 0-550 0-550 0-550
Elbow Fleksi 0-1500 0-1500 0-1500 0-1500
Ekstensi 0-1800 0-1800 0-1800 0-1800
Pronasi 0-900 0-900 0-900 0-900
Supinasi 0-900 0-900 0-900 0-900
Wrist Fleksi 0-900 0-900 0-900 0-900
Ekstensi 0-700 0-700 0-700 0-700
Ulnar deviasi 0-300 0-300 0-300 0-300
Radius deviasi 0-200 0-200 0-200 0-200

Finger MCP I fleksi 0-500 0-500 0-500 0-500

MCP II-IV fleksi 0-900 0-500 0-900 0-900
DIP II-V fleksi 0-900 0-900 0-900 0-900
 PIP II-V fleksi 0-1000 0-1000 0-1000 0-1000
MCP I ekstensi 0-00 0-00 0-00 0-00

TRUNK ROM aktif ROM pasif

Fleksi sde sde
Ekstensi sde sde
Rotasi sde sde

EKSTREMITAS ROM Pasif ROM Aktif

INFERIOR Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Hip Fleksi 0-1200 0-900 0-1200 0-900
Ekstensi sde sde sde sde
Abduksi 0-450 0-450 0-300 0-450
Adduksi 0-300 0-450 0-150 0-450
Eksorotasi 0-450 0-450 0-450 0-450
Endorotasi 0-350 0-350 0-350 0-350
Knee Fleksi 0-1200 0-900 0-900 0-900
Ekstensi 0-00 00 0-00 00
Ankle Dorsofleksi 0-300 0-300 0-300 0-300
Plantarfleks 0-300 0-300 0-300 0-300
i
Eversi 0-200 0-200 0-200 0-200
Inversi 0-300 0-300 0-300 0-300

6. Manual Muscle Testing (MMT)

NECK
Fleksor M. Sternocleidomastoideus 5
Ekstensor 5

TRUNK
Fleksor M. Rectus Abdominis Sde
Ekstensor Thoracic group Sde
Lumbal group Sde
Rotator M. Obliquus Externus Abdominis Sde
Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris Sde

EKSTREMITAS SUPERIOR Dextra Sinistra

Shoulder Fleksor M Deltoideus anterior 4 5
M Biseps 4 5
Ekstensor M Deltoideus anterior 4 5
M Teres mayor 4 5
Abduktor M Deltoideus 4 5
M Biceps 4 5
Adduktor M Lattissimus dorsi 4 5
M Pectoralis mayor 4 5
Internal M Lattissimus dorsi 4 5
Rotasi M Pectoralis mayor 4 5
Eksternal M Teres mayor 4 5
Rotasi M Infra supinatus 4 5
Elbow Fleksor M Biceps 4 5
M Brachialis 4 5
Ekstensor M Triceps 4 5
Supinator M Supinator 4 5
Pronator M Pronator teres 4 5
Wrist Fleksor M Fleksor carpi radialis 4 5
Ekstensor M Ekstensor digitorum 4 5
Abduktor M Ekstensor carpi radialis 4 5
Adduktor M ekstensor carpi ulnaris 4 5
Finger Fleksor M Fleksor digitorum 4 5
Ekstensor M Ekstensor digitorum 4 5
 EKSTREMITAS INFERIOR Dextra Sinistra
Hip Fleksor M Psoas mayor 4 5
Ekstensor M Gluteus maksimus 4 5
Abduktor M Gluteus medius 4 5
Adduktor M Adduktor longus 4 5
Knee Fleksor Harmstring muscle 4 5
Ekstensor Quadriceps femoris 4 5
Ankle Fleksor M Tibialis 4 5
Ekstensor M Soleus 4 5

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah (Tanggal 18 November 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi rutin
Hemoglobin 3.1 g/dl 11.6 – 16.1
Hematokrit 12  33 – 45
Leukosit 3.1 ribu/l 4.5 – 11.0
Trombosit 110 ribu/l 150 – 450
Eritrosit 1.49 juta/l 4.10 – 5.10
Index Eritrosit
MCV 78.2 /um 80.0 – 96.0
MCH 20.8 pg 28.0 – 33.0
MCHC 26.6 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 18.9 % 11.6 – 14.6
HDW 3.5 g/dl 2.2 – 3.2
MPV 7.8 fl 7.2 – 11.1
PDW 60 % 25 - 65
Hitung Jenis
Eosinofil 7.10 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.20 % 0.00 – 2.00
Netrofil 59.90 % 55.00 – 80.00
 Limfosit 19.90 % 22.00 – 44.00
Monosit 9.90 % 0.00 – 7.00
LUC/MAC 3.00 % -
Hemostasis
PT 13.8 detik 10.0 – 15.0
APTT 30.3 Detik 20.0 – 40.0
INR 1.080
Kimia Klinik
GDS 97 mg/dl 60 – 140
SGOT 25 u/l <31
SGPT 11 u/l <34
Albumin 3.1 g/dl 3.2 – 4.6
Creatinine 1.9 mg/dl 0.6 – 1.2
Ureum 42 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium darah 1.29 mmol/L 132 – 146
Kalsium darah 3.8 mmol/L 3.3 – 5.1
Kalsium ion 1.07 mmol/L 1.1 – 1.29

B. CT Scan (Tanggal 27 Agustus 2013)

 Tampak multiple lesi hipodens bentuk membulat ukuran <1.5 cm di
scapula interna sinistra, corona radiata sinistra dan thalamus sinistra
Tak tampak midline shifting
Sulci dalam dan gyri prominent
Sistem ventrikel dan sisterna normal
Pons, cerebellum dan cerebellopontin angle normal
Tak tampak kalsifikasi abnormal
Tampak hipertrofi concha nasalis media et inferir bilateral
Tampak deviasi septum nasi ke kiri sejauh 14.2˚
Orbita, mastoid dan sinus paranasales kanan kiri normal
Craniocerebral space tak tampak melebar
Calvaria intak

Kesimpulan :
1. Multiple infark lakunar di capsula interna sinistra, corona radiata
sinistra dan thalamus sinistra
2. Brain atrophy
3. Deviasi septum nasi ke kiri grade 2
4. Hipertrofi concha nasalis media et inferior bilateral

C. Foto Thorax (Tanggal 27 Agustus 2013)

 Cor : ukuran dan bentuk membesar dengan ukuran CTR 65%, batas kanan
jantg lebih dari 1/3 hemitoraks kanan. Apeks grounded
Pulmo : tampak cephalisasi di kedua lapang paru
Hemidiaprhagma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan :
Cardiomegaly dengan konfigurasi RAH dan LVH disertai awal edema
paru
D. Pemeriksaan Index Barthel (RSUD Dr. Moewardi tanggal 19
November 2019)
Kriteria E. N Hasil Keterangan
 o
.
1. Makan 5 Mandiri : 10
Bantuan : 5
Tidak bisa : 0
2. Mandi 0 Mandiri : 5
Tidak bisa : 0
3. Perawatan Diri 0 Mandiri : 5
Tidak bisa : 0
4. Berpakaian 5 Mandiri : 10
Bantuan : 5
Tidak bisa : 0
5. Mengontrol BAB 10 Kontinensia : 10
Kadang : 5
inkontinensia
Inkontinensia : 0
6. Mengontrol BAK 10 Kontinensia : 10
Kadang : 5
inkontinensia
Inkontinensia : 0
7. Aktivitas toilet 5 Mandiri : 10
Bantuan : 5
Tidak bisa : 0
8. Berpindah dari tempat 10 Mandiri : 15
tidur ke kursi roda dan Bantuan minor : 10
sebaliknya Banjuan major : 5
Tidak bisa : 0
9. Berjalan di permukaan 10 Mandiri : 15
datar (jika tidak mampu Bantuan : 10
jalan dapat Independen kursi : 5
 melakukannya dengan roda
kursi roda) Tidak bisa : 0
10. Naik turun tangga 5 Mandiri : 10
Bantuan : 5
Tidak bisa : 0
Total 60 Ketergantungan Berat

Interpretasi:
0-20 ; Ketergantungan penuh
21-61 : Ketergantungan berat/sangat ketergantungan
62-90 : Ketergantungan moderate
91-99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

IV. ASSESSMENT
Klinis : Diastria, slight hemiparese dextra, gangguan memori, refleks
patologis (+)
Topis : subcortex sinistra
Etiologis : Stroke infark trombotik

V. PENATALAKSANAAN
 Terapi Medikamentosa :
1.O2 2 lpm NC
2.Head up 30˚
3.Infus NaCl 0.9% 20 tpm
4.Injeksi Omeprazole 40 mg/12 jam
5.Injeksi citicolin 250 mg/12 jam
6.Infus PCT 1 gr/12 jam
7.VIP albumin 3x1
8.CaCO3 3x1
9.Capsul garam 3x1
 10. Mecobalamin 2x1
11. CPG 1x75 mg

 Problem Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi :
 Penderita tidak jelas artikulasi dalam berbicara
 Penderita lemas menggerakkan lengan dan tungkai
kanannya.
2. Speech Terapi : Gangguan dalam modalitas bahasa
3. Ocupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik
4. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
5. Ortesa-protesa : Keterbatasan saat mobilitasi
6. Psikologi : Beban pikiran karena anggota gerak kanan
mengalami kelemahan

VI. PENATALAKSANAAN

 Rehabilitasi Medik:
- Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien
- Fisioterapi :
 Positioning dan turning setiap 2 jam
 Latihan ROM aktif sisi sehat
 Latihan ROM pasif sisi sakit
 Latihan mobilisasi bertahap
 Strengthening exercise otot yang lemah
 Stretching exercise sendi yang kaku
- Terapi okupasi :
latihan dalam melakukan kegiatan sehari-hari
- Terapi wicara :
 stimulasi dengan rangsang getar atau nyeri
- Sosiomedik :
motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha
menjalankan home program maupun program di RS.
- Orthesa protesa: diberikan alat bantu jalan (Wheel Chair)
- Psikologi : memberikan motivasi kepada keluarga pasien agar selalu
melaksanakan program rehabilitasi.
VII. IMPAIRMENT, DISSABILITY DAN HANDICAP
- Impairment : hemiparese dekstra, gangguan memori dan disatria.
- Disability : penurunan fungsi tungkai dan lengan kanan, tidak
jelas dalam berbicara.
- Handicap : keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari,
keterbatasan melakukan komunikasi dan sosialisasi.
VIII. PLANNING
Planning Diagnostik : -
Planning Terapi : Fisiterapi, terapi okupasi dan breathing therapy
Planning Edukasi : - Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa
terjadi
- Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan
yang dilakukan
- Edukasi untuk home exercise dan ketaatan
untuk melakukan terapi
Planning Monitoring : - Evaluasi hasil fisioterapi, terapi okupasi,
wicara dan ROM
- Monitoring tekanan darah dan jantung
IX. TUJUAN
1. Membantu mempertahankan fungsi sensorik yang ada untuk
mempertahankan kemampuan komunikasi dengan lingkungan.
2. Mengurangi atau menghilangkan rasa lemah pada separuh badan
sebelah kanan.
3. Mengembalikan penderita pada tingkat aktivitas normalnya.
 4. Membantu pemulihan penderita sehingga mampu mandiri dalam
menjalankan aktivitas kehidupan sehari-hari.
X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam