PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. ( 0354 ) 326264 KP. 65393 Kasembon
M A LA N G
PERINCIAN BIAYA PERAWATAN VIP

Nama Pasien : Pria / Wanita

Umur : Th Bln Hr
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Tgl Masuk :
Lama Dirawat Hari
Tgl Keluar :

1 Sewa kamar Hari X Rp 150.000 Rp

2 Jasa pelayanan medis Hari X Rp 40.000 Rp
3 Biaya visite dokter Hari X Rp 30.000 Rp
Biaya alat dan bahan
a. Abocath/surilo Buah X Rp 30.000 Rp
b. Infus set Buah X Rp 30.000 Rp
4 c. Cairan Buah X Rp 25.000 Rp
d. Wing needle Buah X Rp 20.000 Rp
e. Oksigen 1 Tabung X Rp 180.000 Rp
½ Tabung X Rp 100.000 Rp
f. Spalek Rp 20000 Rp
5 Biaya Makan (… ) Kali Makan X Rp 15.000 Rp
1 X Rp 40.000 Rp
2 Rp
6 Obat tambahan
3 Rp
4 Rp
7 Laboratorium Rp
Jasa ambulance
a. Pare 30 Km X Rp6,000 Rp 190.000 Rp
b. Batu 50 Km X Rp6,000 Rp 400.000 Rp
c. Malang 75 Km X Rp6,000 Rp 450.000 Rp
d. Lawang 120 Km X Rp6,000 Rp 550.000 Rp
8
e. Kepanjen Km X Rp6,000 Rp 550.000 Rp
f. Jombang Km X Rp6,000 Rp 250.000 Rp
g. Kediri Km X Rp6,000 Rp 400.000 Rp
h. Surabaya Km X Rp6,000 Rp 700.000 Rp
i. Halimah Km X Rp6,000 Rp 100.000 Rp
j. Madinah Km X Rp6,000 Rp 50.000 Rp
k. Mojowarno Km X Rp6,000 Rp 225.000 Rp
9 Rehabilitasi Rp 30.000
Jasa mobil jenasah
10 Km X Rp 6000 Rp
……………..Rp
Tujuan

J U M L A H TOTAL Rp

Kasembon, ……….…………...2014
Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. ( 0354 ) 326264 KP. 65393 Kasembon
M A LA N G

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Ahmad Zidan Pria / Wanita

Umur : 7 Th Bln Hr
Nama Kepala Keluarga : Zainal Abidin
Alamat : Banturejo, Bayem Kec. Kasembon
Tgl Masuk : 27 Maret 2013
Lama Dirawat 2 Hari
Tgl Keluar : 28 Maret 2013

1 Sewa kamar 2 Hari X Rp 40.000 Rp 80.000

2 Jasa pelayanan medis 2 Hari X Rp 20.000 Rp 40.000
3 Biaya visite dokter 2 Hari X Rp 10.000 Rp 20.000
Biaya alat dan bahan
a. Abocath/surilo 1 Buah X Rp 20.000 Rp 20.000
4
b. Infus set 1 Buah X Rp 20.000 Rp 20.000
c. Cairan 2 Buah X Rp 15.000 Rp 30.000
5 Biaya Makan ( 3 ) Kali Makan X Rp 7.000 Rp 21.000
6 Obat tambahan 1 Resep X Rp 30.000 Rp 30.000
7 Laboratorium DL dan Widal Rp 50.000
Jasa ambulance
8
Pare 30 Km X Rp 6000 Rp 160.000 Rp 160.000
9 Rehabilitasi Rp 20.000

J U M L A H TOTAL Rp 491.000

Kasembon, 28 Maret 2013

Petugas

DEDIT KURNIANTA,Amd.Kep
NIP. 19770310 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. ( 0354 ) 326264 KP. 65393 Kasembon
M A LA N G

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Dava Pria / Wanita

Umur : 4 Th Bln Hr
Nama Kepala Keluarga : Wakhid
Alamat : Dusun Sanggrahan, Desa Kasembon Kec. Kasembon
Tgl Masuk : 26 Maret 2013
Lama Dirawat 3 Hari
Tgl Keluar : 28 Maret 2013

1 Sewa kamar 3 Hari X Rp 40.000 Rp 120.000

2 Jasa pelayanan medis 3 Hari X Rp 20.000 Rp 60.000

3 Biaya visite dokter 3 Hari X Rp 10.000 Rp 30.000

Biaya alat dan bahan

a. Abocath/surilo 1 Buah X Rp 20.000 Rp 20.000

4 b. Infus set 1 Buah X Rp 20.000 Rp 20.000

c. Cairan 1 Buah X Rp 15.000 Rp 15.000

d. Oksigen Rp 25.000

5 Biaya Makan (7 ) Kali Makan X Rp 7.000 Rp 49.000

1 X Rp 30.000 Rp 30.000
6 Obat tambahan
2 Stesolid Rp 50.000

7 Rehabilitasi Rp 20.000

J U M L A H TOTAL Rp 439.000

Kasembon, 28 Maret 2013

Petugas

ELIKAH
NIP. 19710722 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. ( 0354 ) 326264 KP. 65393 Kasembon
M A LA N G

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Keyrosh Ayu Alvaira Gabriel Pria / Wanita

Umur : 2 Th Bln Hr
Nama Kepala Keluarga : Wulan Ayu
Alamat : Desa Pondok Agung Kec. Kasembon
Tgl Masuk : 19 April 2013
Lama Dirawat 3 Hari
Tgl Keluar : 21 April 2013

1 Sewa kamar 3 Hari X Rp 40.000 Rp 120.000

2 Jasa pelayanan medis 3 Hari X Rp 20.000 Rp 60.000
3 Biaya visite dokter 3 Hari X Rp 10.000 Rp 30.000
Biaya alat dan bahan
a. Abocath/surilo 1 Buah X Rp 20.000 Rp 20.000
4 b. Infus set 1 Buah X Rp 20.000 Rp 20.000
c. Cairan 2 Buah X Rp 15.000 Rp 30.000
d. Oksigen Rp
5 Biaya Makan (8 ) Kali Makan X Rp 7.000 Rp 56.000
1. 1 X Rp 30.000 Rp 30.000
2. Ranitidin 7x Rp 140.000
6 Obat tambahan
3. Metoclor 2x Rp 30.000
4. Lacto B 1 Rp 10.000
7 Laboratorium Rp 35.000
8 Rehabilitasi Rp 20.000

J U M L A H TOTAL Rp 601.000

Kasembon, 21 April 2013

Petugas

Suharti
NIP. 19640912 198511 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. ( 0354 ) 326264 KP. 65393 Kasembon
M A LA N G

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Pria / Wanita

Umur : Th Bln Hr
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Tgl Masuk :
Lama Dirawat Hari
Tgl Keluar :

1 Sewa kamar Hari X Rp 40.000 Rp

2 Jasa pelayanan medis Hari X Rp 25.000 Rp
3 Biaya visite dokter Hari X Rp 20.000 Rp
Biaya alat dan bahan
a. Abocath/surilo Buah X Rp 30.000 Rp
b. Infus set Buah X Rp 30.000 Rp
4 c. Cairan Buah X Rp 25.000 Rp
d. Wing needle Buah X Rp 20.000 Rp
e. Oksigen 1 Tabung X Rp 150.000 Rp
½ Tabung X Rp 80.000 Rp
5 Biaya Makan (… ) Kali Makan X Rp 10.000 Rp
1 X Rp 30.000 Rp
2 Rp
6 Obat tambahan
3 Rp
4 Rp
7 Laboratorium Rp
Jasa ambulance
a. Pare 30 Km X Rp6,000 Rp 190.000 Rp
b. Batu 50 Km X Rp6,000 Rp 400.000 Rp
c. Malang 75 Km X Rp6,000 Rp 450.000 Rp
d. Lawang 120 Km X Rp6,000 Rp 550.000 Rp
8
e. Kepanjen Km X Rp6,000 Rp 550.000 Rp
f. Jombang Km X Rp6,000 Rp 250.000 Rp
g. Kediri Km X Rp6,000 Rp 400.000 Rp
h. Surabaya Km X Rp6,000 Rp 700.000 Rp
i. Halimah Km X Rp6,000 Rp 100.000 Rp
j. Madinah Km X Rp6,000 Rp 50.000 Rp
k. Mojowarno Km X Rp6,000 Rp 225.000 Rp
9 alat habis pakai Rp 30,000
10 Rehabilitasi Rp 30.000
Jasa mobil jenasah
11 Km X Rp 6000 Rp……………..Rp
Tujuan

J U M L A H TOTAL Rp

Kasembon, ……….…………...2014
Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. ( 0354 ) 326264 KP. 65393 Kasembon
M A LA N G

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Pria / Wanita

Umur : Th Bln Hr
Nama Kepala Keluarga :
Alamat :
Tgl Masuk :
Lama Dirawat Hari
Tgl Keluar :

1 Sewa kamar Hari X Rp 40.000 Rp

2 Tindakan Medis X Rp 25.000 Rp
Biaya alat dan bahan
a. Abocath/surilo Buah X Rp 30.000 Rp
b. Infus set Buah X Rp 30.000 Rp
3 c. Cairan Buah X Rp 25.000 Rp
d. Wing needle Buah X Rp 20.000 Rp
e. Oksigen 1 Tabung X Rp 150.000 Rp
½ Tabung X Rp 80.000 Rp
4 Biaya Makan (… ) Kali Makan X Rp 10.000 Rp
1 X Rp 30.000 Rp
2 Rp
5 Obat tambahan
3 Rp
4 Rp
6 Laboratorium Rp
7 Alat habis pakai Rp
8 Rehabilitasi Rp

J U M L A H TOTAL Rp

Kasembon, ……….…………...2014
Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp. ( 0354 ) 326264 KP. 65393 Kasembon
M A LA N G

PERINCIAN BIAYA PERAWATAN

Nama Pasien : Nur Khasanah Pria / Wanita

Umur : 32 Th Bln Hr
Nama Kepala Keluarga : Tn. Agus Faizol
Alamat : Dsn. Jabon Garut Ds. Wonoagung Kec Kasembon
Tgl Masuk : 30-Jun-14
Lama Dirawat 2 Hari
Tgl Keluar : 1-Jul-14

1 Pertongan persalinan Rp 400,000

2 Obat tambahan 1 X resep Rp 50,000
4 Alat habis pakai Rp 50,000

J U M L A H TOTAL Rp 500,000

Kasembon, ……….…………...2014
Petugas