STANDAR EP REGULASI ADA DOKUMEN ADA

PPI 1 1 sk ttg uraian tugas PPI dan tim PPI Program Kerja PPI
Kepemimpinan Pedoman Kerja
dan tata kelola
2 bukti rapat (undangan, absen, notulen)
# Angka infeksi yg diukur
# Laporan IPCN --> ketua
# bukti supervisi IPCN--> IPCLN
3 Laporan PPI --> Ka. RS

PPI 2 1 SK IPCN
Kepemimpinan PP ttg kualifikasi dan jumlah IPCN
dan tata kelola
2 Bukti audit IPCN

3 Bukti Laporan hasil audit --> ketua tim

PPI 3 1 SK IPCLN
Sumberdaya PP ttg kualifikasi dan jumlah IPCLN
2 Bukti pelaksanaan IPCLN

PPI 4 1 TKRS 1.1 &1.2--> anggaran pelaksanaan program PPI

Sumber daya 2
3 Data dan analisis angka infeksi --> SISMADAK
4 softcopy referensi Referensi terkini ttg :
Kebersihan tangan
Kebersihan Lingkungan Hidup
website yang diikuti RS Surveilans resiko infeksi
investigasi outbreak
pengawasan penggunaan antimikroba
risk register (asesmen berkala&analisis tdp resiko)
sasaran penurunan resiko
Mengukur tingkat infeksi&mereview resiko infeksi
Monitoring dan evaluasi PPI
PPI 5 1 Program PPI
Tujuan Progja PPI Program KKS (KKS 8.2)

sesuai dg ilmu terkini (PPI 4.4)& ada target penurunan infeksi

2 # laporan audit hand higiene
# Laporan audit Kebersihan lingkungan RS
# surveilans &analisa data
# investigasi outbreak
# Pengawasan Penggunaan antimikroba (PPRA 4.4)
# ICRA & Risk register
3 Pemeriksaan berkala pagawai
Tertusuk jarum & pajanan
Bukti imunisasi
Bukti pengobatan dan konseling pegawai

PPI 6 1 Pelaksanaan surveilans berdasarkan resiko infeksi yg

relevan akibat tindakan
Pelaksanaan surveilans berdasarkan infeksi yg penting
scr epidemiologi
2 data surveilans
analisa&intepretasi data
penerapan prioritas unk menurunkan angka infeksi
3 Bukti pelaksanaan strategi PPI -->prioritas,

4 Perbandingan dg RS lain dg data melll sismadak

PPI 6.1 1 Bukti hasil analisis data kejadian infeksi

#kecenderungan infeksi di RS
# tk.infeksi banding dg standar/praktik terbaik
# kejadian infeksi sbg KTD RS

2 Bukti RS menyusun RTL menurunkan angka infeksi

Bukti RS melaksanakan RTL

PPI 6.2 1 Dokumen risk register

 2 Bukti pelaksanaan pengelolaan resiko

PPI 7 1
2 bukti risk register
Peralatan medis
dan Alkes Habis Bukti strategi menurunkan resiko infeksi prosedur dan proses
Pakai asuhan invasif

* asesmen resiko infeksi pd prosedur &proses asuhan invasif

* strategi unk penurunan infeksi (tata kelola resiko infeksi

3 Bukti pelaksanaan strategi penurunan risiko infeksi
Pelatihan ttg kegiatan menurunkan resiko infeksi

4 Pelatihan ttg kegiatan menurunkan resiko infeksi

PPI 7.1 1 Manajemen resiko infeksi pada proses kegiatan

penunjang&strategi pencegahan
* CSSD
* Pengelolaan linen
* Pengelolaan sampah
* Penyediaan makanan
* kamar jenazah
2 risk register infeksi CSSD
bukti strategi unk penurunan infeksi

3 risk register infeksi pengelolaan linen

bukti strategi unk penurunan infeksi

4 risk register infeksi pengelolaan sampah

 bukti strategi unk penurunan infeksi

5 risk register infeksi pengelolaan penyediaan makanan

bukti strategi unk penurunan infeksi

6 risk register infeksi kamar jenazah

bukti strategi unk penurunan infeksi

Alur dekontanimasi, precleaning, cleaning, disinfeksi dan

PPI 7.2 1 Regulasi CSSD sesuai PP sterilisasi sdh sesuai prinsip PPI
2 Alur dekontanimasi, precleaning, cleaning, disinfeksi dan
sterilisasi sdh sesuai prinsip PPI
Denah CSSD
Bukti inventaris alat di CSSD
3
Rapat koordinasi pely.CSSD&dekontaminasi diluar CSSD

4 Bukti suvervisi sterilisasi

* form check list
* bukti pelaksanaan suvervisi
PPI 7.2.1 1 Penetapan batas kadarluarsa BMHP, penetapan farmasi
peralatan singe use yg direuse

2 bukti monitoring, evaluasi berdasarkan hasil kultur dan

tindaklanjut penggunaan reuse BMHP

PPI 7.3 1 Regulasi ttg laundry atau penanggungjwb bila dilakukan

dg konrtak
2 Denah bangunan
Alur pelayanan laundry
Daftar fasilitas laundry
laporan pelaksanaan laundry
 3 dokumen kontrak
sertifikasi mutu pihak ke3

PPI 7.3.1 1 Pengelolaan linen,bila pihk ke3 regulasi yg dimiliki pihak

ke3 mulai dari pengambilan linen dr RS, pencucian dan
pengiriman kembali ke rs

4 Bukti supervisi IPCN ke pihak ke 3

* bukti form checklist
* bukti pelaksanaan supervisi

PPI 7.4 1
Regulasi pengelolaan limbah infeksius dan limbah cair rs
2 Izin IPAL/IPCL
bukti monitoring dan evaluasi
* form checklist
* hasil monitoring
bukti telah dilakukan tindaklanjut
3 regulasi bukti supervisi penanganan limbah darah:
*form checklist
* hasil suvervisi
bukti tindaklanjut
4 regulasi bukti supervisi penanganan limbah cair:
*form checklist
* hasil suvervisi
bukti tindaklanjut
5 regulasi bukti laporan pajanan limbah infeksius
bukti supervisi pelaporan pajanan infeksius:
*form checklist
* hasil suvervisi
bukti tindaklanjut
 6
bukti penanganan pembuangan darah dan komponen sesuai PP
7 bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
(limbah cairan tubuh infeksius, darah, jenazah, limbah cair,
pajanan limbah infeksius )
* form checklist
*bukti pelaksanaan supervisi
8 pengelolaan limbah dilaksanakan diluar RS :
*bukti pelaksanaan kerjasama
*bukti izin transpoter
*bukti izin pengelolaan limbah B3
* bukti sertifikasi mutu

PPI 7.4.1 1 Laporan pemulasaran jenazah (TDD)

2 proses pemulasaran jenazah
bukti supervisi :
3 * form checklist
* pelaksanaan supervisi

PPI 7.5 1 Pengelolaan limbah tajam dan jarum

2

4 Bila diluar RS pengelolaan benda tajam :

* bukti kerjasama
*bukti izin transpoter
*bukti izin pengelolaan limbah B3
* bukti sertifikasi mutu
5 bukti data dokumen benda tajam &jarum yg dikelola

6 bukti supervisi dan monitoring pengelolaan benda tajam :

 * form checklist
* pelaksanaan supervisi

PPI 7.6 1 Pely makanan di RS

2
3 bukti supervisi dan monitoring pengelolaan benda tajam :
* form checklist
* pelaksanaan supervisi/monitoring

PPI 7.7 1 regulasi pengendalian mekanis dan teknis

* sist ventilasi bertekanan negatif
Resiko konstruksi * biological safety cabinet
* laminary airflow hood
* termostat dilemari pendingin
* pemanas air unk sterilisasi piring dan alat dapur
2 bukti pelaksanaan

PPI 7.7.1 1
regulasi penilaian ICRA bangunan,konstruksi,demolisi
2 bukti pelaksanaan

PPI 8 1 Regulasi penempatan pasien dg peny

menular&immunocompromised
Transmisi infeksi 2

3 bukti supervisi :
* form checklist
* pelaksanaan supervisi/monitoring

PPI 8.1 1

2 bukti supervisi monitoring IPCN thdp penempatan & proses

transfer pasien airbone:
 bukti supervisi monitoring IPCN thdp penempatan & proses
transfer pasien airbone:
* form checklist
* pelaksanaan supervisi/monitoring

3 bukti supervisi pelaksanaan ruang tek(-) mekanis atau alami

dan penempatan pasien scr rutin :
* form checklist
* pelaksanaan supervisi/monitoring

4 bukti RS pny kerjasama dg RS rujukan

PPI 8.2 1 Regulasi penempatan pasien airbone jk tdk ada kamar

bertekanan negatif (mekanik atau alamiah)
2

3 bukti supervisi :
* form checklist
* pelaksanaan supervisi/monitoring

4
bukti pelaksanaan edukasi staf ttg pengelolaan pasien infeksius
jk tjd lonjakan pasien masuk dg peny.menular (outbreak)

PPI 8.3 1 Regulasi ttg skenario outbreak dg airbone

2 bukti skenario penempatan pasien bila outbreak

3 bukti pelaksanaan edukasi staf ttg pengelolaan pasien infeksius

bila tjd outbreak

PPI 9 1 Regulasi Hand higiene

 2

4 bukti pelaksanaan pelatihan ttg HH

PPI 9.1 1 Regulasi ttg APD

2
3
4 bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan APD

PPI 10 1
Regulasi manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu (PMKP 2.1 ep 1, 7 &
MIRM 1.1
2 bukti hasil rapat ttg pembahasan hasil data surveilans dan
merancang ulang unk perbaikkan

3 bukti pengumpulan data, analisa, rencana perbaikkan

4 bukti penyampaian hasil analisa data dan rekomendasi kpd

komite PMKP 3bln sekali

PPI 11 1 regulasi program pelatihan dan edukasi ttg PPI

* orientasi pegawai baru
* staf klinis scr berkala
*staf nonklinis
* Pasien dan keluarga
* Pengunjung
2 bukti pelaksanaan pelatihan unk semua staf klinis dan non
klinis oleh narasumber yg kompeten
bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru
3 bukti pelaksanaan pelatihan scr berkala bila ada perubahan
regulasi/kecenderungan khusus

4
bukti pelaksanaan edukasi unk pasien dan pengunjung,keluarga
5 bukti penyampaian hasil pengukuran mutu ke seluruh unit di RS
scra berkala
 OBSERVASI ADA WAWANCARA Survei

Tim
IPCN

Tim&Ka RS

Tim
IPCN
IPCN
Kepala unit/ruangan

Ketua Tim
IPCN

Tim
IPCLN
Ketua Tim
IPCLN

Fasilitas penunjang PPI-->handrub, tissu,APD Tim, ka ruangan

SISMADAk, software, hardware Tim,IPCN,IPCLN, SIM RS
Tim, IPCN, Sim RS
hand higiene&fasilitas Tim Peragaan Hand higiene
Kebersihan RS IPCN
IPCLN
Kabid Keperawatan
Ka. pelayanan/ruangan

Kepatuhan penggunaan Apd&fasilitas Tim Peragaan hand higiene

safety box IPCN proses
penyuntikan&pembuangan
proses penyuntikan&pembuangan jarum IPCLN jarum
Kepala SDM

kasi pelayanan
Kepala unit pely
Tim
IPCN
IPCLN
Tim
IPCN

Tim PPI
IPCN
IPCLN
PKPM

sama dg 1

Tim PPI
 Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kabid, kanit

Manajemen resiko infeksi Tim PPI

Tim PMKP
IPCN
IPCLN
Kabid, kanit

Peragaan poin observasi

pelaksanaan pencampuran obat
suntik,pemberian obat suntik, terapi cairan,
punksi lumbal
ka. Diklat
Peserta

Tim PPI
Tim PMKP
Kepala Bidang
IPCN/IPCLN
Kepala unit CSSD
Tim PPI
Tim PMKP
Kepala Bidang
IPCN/IPCLN
Kepala unit laundry
Tim PPI
 Tim PMKP
Kepala Bidang
IPCN/IPCLN
IPSRS
Tim PPI
Tim PMKP
Kepala Bidang
IPCN/IPCLN
Kepala unit gizi
Tim PPI
Tim PMKP
Kepala Bidang
IPCN/IPCLN
Kepala kamar jenazah

Alur dekontanimasi, precleaning, cleaning, Ka CSSD

disinfeksi dan sterilisasi sdh sesuai prinsip PPI IPCN

Pelaksanaan seragam tidak IPCN

Ka CSSD
unit terkait
pelaksanaan diluar CSSD IPCN
Ka CSSD
unit terkait

penggunaan reuse IPCN

Ka poli

bangunan,alur,fasilitas IPCN
Ka.Laundry
proses pengiriman linen diluar RS
IPCN
Penanggunjwb laundry

Penerapan prinsip pengelolaan linen IPCN

hasil supervisi IPCN ke pengelola linen di luar Ka.Laundry
CSSD Petugas linen ruangan
pengelola pihak ke3
Penerapan pengunaan APD di laundry Ka laundry
IPCN
hasil supervisi IPCN ke pengelola linen di luar RS
hasil supervisi IPCN ke pengelola linen di luar RS IPCN
Ka.Linen

kesling
kepatuhan petugas mengelolah sampah infeksius housekeeping
TPS
incenerator

kesling
kepatuhan petugas penanganan limbah darah lab

kepatuhan petugas penanganan limbah cair kes;ing

IPAL
Lab

pengelolaan limbah infeksius mulai pembuangan

unit smpai TPS B3
 kamar operasi
ka lab
lihat lokasi penangan limbah IPCN
staf bedah
lab

lihat proses pengelolaan limbah kesling

petugas limbah

IPCN
kepatuhan petugas dlm pengelolaan benda tajam IPCLN
ka.Pely
CS
lihat incenerator IPCN
IPCLN
petugas incenerator
IPCN
IPSRS

IPCN
IPSRS
Kesling
CS
kepatuhan petugas pengelolaan benda tajam dan IPCN
jarum
kepatuhan petugas pengelolaan benda tajam dan
jarum
IPSRS
Kesling
CS
Karu

pengelolaaan makanan staf gizi

penyimpanan makanan staf gizi

IPSRS
unit terkait

lihat pelaksanaan renovasi Tim

laporan pelaksanaan IPCN
bag umum

lihat ruang isolasi IPCN

IPCLN
KANIT,KARU

lihat penempatan pasien airbone IGD, lainnya, IGD

transfer pasien ka Rajan
ka ranap
IPCN
IPCLN
lihat penempatan pasien airbone IGD, lainnya, IGD
transfer pasien
lihat penempatan pasien airbone IGD, lainnya,
transfer pasien ka Rajan
ka ranap
IPCN
IPCLN
IGD
ka Rajan
ka ranap
IPCN
IPCLN
IGD
Ranap

penempatan pasien dan monitoring IGD

Ranap
IPCN
IPCLN
lihat penempatan IGD
Ranap
IPCN
IPCLN
Ranap
IPCN
IPCLN

ketersediaan ruang isolasi Tim PPI

Ranap
IPCN
IPCLN
Tim PPI
Ranap
IPCN
IPCLN
kelengkapan fasilitas cuci tangan, sabun,
disinfektan, tissue
HH oleh staf
pelaksanaan scr konsisten
staf
tenaga kontrak

kepatuhan penggunaan APD staf

ketersediaan APD
staf
tenaga kontrak

PMKP
PPI
Kabid
PMKP
PPI
PMKP
PPI

diklat
Tim
Peserta
diklat
Tim
Peserta
Diklat
Tim
PKRS
Pasien
Pengunjung
Tim
PMKP
IPCN
Ka unit