Kesiapan BPJS Kesehatan

Menghadapi UHC Tahun 2019

Prof. Dr. dr. Fachmi Idris, M.Kes

Direktur Utama BPJS Kesehatan

Disampaikan pada Seminar Nasional XV dan Hospital Expo XXX

Jakarta, 18 Oktober 2017
1
 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2017
UHC

Hampir 70%
dari penduduk
Indonesia

*) Per 13 Oktober 2017 jumlah peserta JKN : 183.470.139 jiwa.

2
UHC 2019: PERSIAPAN/KESIAPAN
1. Kesinambungan Operasional
2. Cakupan Kepesertaan
3. Paket Manfaat Medis dan Non Medis
4. Kecukupan Jumlah Faskes
5. Updating Regulasi
6. Indikator Kepuasan Peserta
7. Indeks Kepuasan Faskes
8. Akuntabilitas Pengelolaan

3
Sasaran 1
Kesinambungan Operasional
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KESINAMBUNGAN FINANSIAL PROGRAM JKN

SPENDING ISSUES
 Tahun Tahun Tahun Tahun PEMANFAATAN PELKES
2014 2015 2016 2017
(Laporan (Laporan (Laporan (Semester KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:
Membantu pemulihan kesehatan dan pencegahan
Audited) Audited) Audited) I) kecacatan (+ upaya promotif dan preventif):

Kunjungan di FKTP
(Puskesmas/Dokter Menjaga masyarakat agar
tetap produktif secara sosial
Praktik 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 72,8 Juta dan ekonomis
Perorangan/ Klinik
Pratama)
Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang
Kunjungan di Ditanggung Program JKN-KIS sebanyak
Poliklinik Rawat 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta 9.861.378 Kasus
Jalan Rumah Sakit
Mencegah
Kasus Rawat Inap Terjadinya
Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta Kemiskinan
51%
Baru
18%
TOTAL 146,7 177,8 106,1
92,3 JUTA
PEMANFAATAN JUTA JUTA* JUTA
2% 15%
Sumber data : LPP Jamsoskes Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn 2% 9%
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta 3%

. Jantung Gagal Ginjal

Kanker Stroke
Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia
Leukaemia Haemophilia

Rp Rp Rp
37,32 32,41 24,81
% % %

Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017 SPENDING ISSUES
6
 Biaya Pelkes Kebidanan
Tahun 2014 – 2016

FKTP
BIAYA PELKES KEBIDANAN NON KAPITASI TAHUN 2014-2016 Biaya pelkes
Tindakan Kasus Biaya (Rp)
persalinan di
Paket persalinan per vaginam normal 1.693.506 1.016.012.865.500
Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan emergensi dasar 45.661 34.215.745.000 FKRTL mencapai
Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 156.714 19.534.469.500 8% dari total
Pelayanan tindakan pasca persalinan 15.316 2.674.025.000
biaya pelkes
Penanganan pendarahan pasca keguguran 1.382 1.032.840.000
TOTAL 1.912.579 1.073.469.945.000 FKRTL.
FKRTL Perlu dilakukan
BIAYA INA-CBG PERSALINAN DI FKRTL TAHUN 2014-2016 upaya strategis di
KELOMPOK CBG KASUS BIAYA (Rp) tingkat regulasi
SEKSIO CAESARIA 1.463.940 6.750.163.423.818 untuk mendorong
PERSALINAN NORMAL 3.064.399 3.849.711.133.226 pelayanan
PERSALINAN NORMAL DENGAN TINDAKAN 54.870 38.462.517.537 persalinan di FKTP
PERSALINAN FALSE LABOUR (RINGAN) 20.471 15.371.637.358
dan memastikan
PERSALINAN FALSE LABOUR (SEDANG) 2.292 2.157.581.508
Sectio dilakukan
PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOUR) RJTL 8.662 539.260.011
atas indikasi
PERSALINAN FALSE LABOUR (BERAT) 108 141.958.452
medis.
TOTAL 4.614.742 10.656.547.511.910
Sumber: aplikasi BI BPJS Kesehatan tanggal 15 September 2017 SPENDING ISSUES
1.Adverse Selection
Perilaku sebagian
masyarakat yang hanya
mendaftar dan
membayar iuran JKN-
KIS
ketika sakit adalah
contoh adverse
selection
2. Iuran Belum Sesuai
Hitungan Actuaria
3. Rasionalisasi Manfaat
(Health Technology
Assessment)
3. APBN dan Sumber
Lain
REVENUE ISSUES
Dampak Non Kesehatan:

9
Dampak Non Kesehatan:

*) Data masih diproses lebih lanjut; tidak untuk di”quote”

10
Sasaran 2
Cakupan Kepesertaan
Pertumbuhan Peserta

Cakupan peserta sd
13 Oktober 2017:
71% dari target
peserta tahun 2019

Keterangan:
§ 2017 sd 2018 adalah
proyeksi
§ Data sd 13 Oktober 2017:
183,47 juta jiwa
 Aging Population

Peserta JKN-KIS umur 60 Membutuhkan skema

tahun ke atas berjumlah pendanaan lain untuk
kebutuhan perawatan
21,4 juta jiwa atau 12% jangka panjang (long term
dari total peserta care)

§ Sumber: aplikasi BI tanggal 16 Oktober 2017

 Aging population berdampak pada
peningkatan biaya pelkes

Kunjungan penyakit katastrofik per kelompok umur

Tahun layanan 2016
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

43% kasus katastrofik terjadi pada

kelompok umur 60 tahun ke atas
 Sasaran 3
Manfaat Medis dan Non Medis Standar
Sesuai Kelas Rawat
 ???

Pekerjaan Rumah Bersama

 Gambaran Pemetaan Tempat Tidur RS
PROPORSI TT
No PROPINSI VIP Kelas I Kelas II Kelas III JUMLAH
VIP
a b c d e f g=c+d+e+f h=c/g
1 Sumatera Utara 1.503 2.824 3.614 7.215 15.156 10%
2 NAD 455 949 1.155 4.301 6.860 7%
3 Riau 740 787 1.043 2.181 4.751 16%
4 Kepulauan Riau 153 305 618 923 1.999 8%
5 Sumatera Barat 386 896 1.346 3.252 5.880 7%
6 Jambi 292 376 487 1.148 2.303 13%
7 Sumatera Selatan 1.697 1.254 1.652 3.415 8.018 21%
Perlu 8 Kepulauan Bangka Belitung 79 200 321 662 1.262 6%

diatur 9
10
Bengkulu
DKI Jakarta
244
1.134
325
2.442
446
3.582
958
7.847
1.973
15.005
12%
8%

Proporsi 11
12
Banten
Jawa Barat
991
3.331
1.153
4.968
2.081
7.693
3.135
13.091
7.360
29.083
13%
11%
dan 13
14
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
4.627
804
5.203
764
6.295
1.439
14.575
2.969
30.700
5.976
15%
13%
Kriteria 15 Jawa Timur 4.584 4.833 7.398 13.056 29.871 15%
16 Kalimantan Timur 617 818 1.045 2.254 4.734 13%
17 Kalimantan Utara 54 82 137 320 593 9%
18 Kalimantan Selatan 420 579 593 2.122 3.714 11%
19 Kalimantan Tengah 239 211 329 830 1.609 15%
20 Sulawesi Selatan 1.500 1.854 1.862 4.991 10.207 15%
21 Sulawesi Barat 52 112 112 398 674 8%
22 Sulawesi Tenggara 214 305 331 1.079 1.929 11%
23 Maluku 137 236 289 1.121 1.783 8%
24 Sulawesi Utara 297 612 1.210 2.448 4.567 7%
25 Gorontalo 163 112 241 744 1.260 13%
26 Sulawesi Tengah 260 629 734 2.046 3.669 7%
27 Maluku Utara 149 190 238 517 1.094 14%
28 Bali 1.107 588 812 1.971 4.478 25%
29 NTB 182 271 354 1.298 2.105 9%
30 NTT 333 436 686 2.137 3.592 9%
31 Papua 175 348 597 2.134 3.254 5%
32 Papua Barat 95 95 237 710 1.137 8%
33 Kalimantan Barat 204 437 839 2.443 3.923 5%
34 Lampung 740 737 1.107 2.582 5.166 14%
NASIONAL 27.958 35.931 50.923 110.873 225.685 12%

12,39 % 15,92 % 22,56 % 49,13 %

 Manfaat Medis
§ Standardisasi pelayanan
berdasarkan panduan praktik
klinis
§ Pelayanan efektif dan efisien
yang dibuktikan dengan HTA
dan bukti ilmiah.
§ Penetapan paket manfaat
berdasarkan kebutuhan medis
dan analisis efektivitas
Harus ditegaskan dalam regulasi
Manfaat Non Medis
§ Standardisasi fasilitas kelas
rawat I, II dan III
§ Kecukupan dan ketersediaan
tempat tidur
§ Tempat tidur non kelas rawat
(semua peserta mendapatkan
hak rawat di kelas standar)
Sasaran 4
Kecukupan Jumlah Faskes
 BPJS Kesehatan dan Kecukupan
Pelayanan Kesehatan di FASKES
Terdokumentasinya informasi klinis dengan baik di TERSELEKSI
rekam medis adalah hal yang krusial untuk patient
safety documentation dan pelayanan kesehatan yang
bermutu. Hal ini juga penting untuk akurasi koding KUALITAS
DRG (CBG) yang berdampak pada pembiayaan
kesehatan tepat.
Mutu
(The Clinical Casemix Handbook of Australia vers 2.0, 2111-2012)
Mutu
1. Catatan Pelayanan Dokumen Medik 1. Indikator Kinerja Faskes
MUTU 2. Pelaksanaan Standar
layanan
KUANTITAS
Mutu Layanan
Non Medik

1. Jumlah Faskes cukup (sarana memadai: jejaring

pelayanan lengkap, ruang tunggu, tempat parkir,
sistem antrian)
FASKES
UNGGUL
2. Optimalkan aspek askesibilitas peserta

20
 Perkembangan Fasilitas Kesehatan Bekerjasama

21.196*

2.225*

2016

Sumber data : LPP Jamsoskes *Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia
*posisi 31 September 2017
 FKRTL KERJASAMA
sd Bulan September 2017
JENIS
NO KEPEMILIKAN RS UMUM RS KHUSUS KLINIK TOTAL APOTEK OPTIK
A B C D A B C D UTAMA
1 Pemerintah Pusat
a. Kementerian 2.225 FKRTL
a.1 Kementerian Kesehatan 12 1 5 16 3 1 38 13
a.2 Kementerian Pendidikan 3 1 1 5 1.291 Milik Swasta
a.3 Kementerian Pertahanan 1 1
b. TNI
b.1 AL 1 3 5 10 1 1 21 16
b.2 AD 1 10 27 30 68 51
b.3 AU 3 5 9 1 18 10
c. Polri 1 4 25 10 40 25
2 Pemerintah Daerah
a. Pemerintah Provinsi 6 32 12 23 16 20 7 - 15 131 83 2
b. Pemerintah Kab/Kota 1 121 292 128 1 4 2 2 17 568 419 1
3 Swasta
a. Laba dan nirlaba 1 114 422 422 1 8 152 13 158 1.291 1.514 1.004
b. BUMN/BUMD* 4 27 11 2 44 215
TOTAL 23 295 822 643 35 37 161 15 194 2.225 2.346 1.007

Kementerian TNI
BUMN/BUMD 2% 5% Polri
2%
Belum Kerja 2%
Sama
19% Sudah Kerja Pemerintah
Sama Daerah
81% 31%

Swasta
58%

PROPORSI
FKRTL KERJA SAMA VS RS ONLINE FKRTL KERJA SAMA
22
Sumber Data : Laporan Manajemen TW III Tahun 2017
 FKTP KERJASAMA
sd Bulan September 2017
TARGET FKTP
NO JENIS FKTP %
FKTP 2017 SEPTEMBER 2017
1 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN 5.619 4.616 82,1%
2 KLINIK POLRI 568 563 99,1%
3 KLINIK PRATAMA 4.605 4.310 93,6%
4 KLINIK TNI 704 690 98,0%
5 PUSKESMAS 9.813 9.840 100,3%
6 RS D PRATAMA 15 13 86,7%
TOTAL 21.324 20.032 93,9%
7 PRAKTIK GIGI PERORANGAN 1.190 1.164 97,8%
GRAND TOTAL 22.514 21.196 94,1%

Target 2017 :
65% dari FKTP tersedia

Masih terdapat Gap sebesar

1.292 FKTP sd Desember
2017

Sumber Data: FKTP dari Aplikasi Refsol Sept 2017, diolah

 SEBARAN FKTP
Per Provinsi
Jumlah FKTP terbanyak di
Provinsi Jawa Tengah, Jawa Barat
dan Jawa Timur

3000.0

2500.0

2000.0

1500.0
DPP K. POLRI K. PRATAMA K. TNI PKM RS D PRATAMA DRG

1000.0

500.0

-
 -
100
150
200
250
300

50

-
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
NAD
NAD
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Sumatera Barat
Riau
Riau
Kepulauan Riau
Kepulauan Riau
Jambi

3,500 PULAU JAWA

Jambi
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
Kepulauan Bangka …

NAKES TERPUSAT DI
Kepulauan Bangka …

SEBARAN FASKES DAN

Bengkulu
Bengkulu
Lampung
Lampung
DKI Jakarta
DKI Jakarta
Banten
Banten
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Tengah

Penyakit Dalam
DI Yogyakarta
KLINIK UTAMA

DI Yogyakarta
Jawa Timur Jawa Timur
RS D

Kalimantan Barat Kalimantan Barat

Kalimantan Tengah Kalimantan Tengah

Kesehatan Anak
RS C

Kalimantan Timur Kalimantan Timur

Kalimantan Utara
RS B

Kalimantan Utara

Bedah
Kalimantan Selatan Kalimantan Selatan
RS A

Sulawesi Selatan Sulawesi Selatan

Obgyn
Sulawesi Barat Sulawesi Barat
Sulawesi Tenggara Sulawesi Tenggara
Maluku Maluku
Sulawesi Tengah Sulawesi Tengah
Sulawesi Utara Sulawesi Utara
Gorontalo Gorontalo
Maluku Utara Maluku Utara
Bali Bali
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur Nusa Tenggara Timur
Papua Papua
Papua Barat Papua Barat
Distribusi FKRTL

Distribusi Dokter Spesialis Dasar

25
Perluasan distribusi faskes dan nakes di luar pulau Jawa
Sasaran 5
Updating Regulasi
 Updating Regulasi

Perbaikan
Regulasi Evaluasi
Penyempurnaan

ü Regulasi ini dibutuhkan untuk perbaikan dan

penyesuaian terhadap perubahan yang terjadi.
ü Perubahan dan perbaikan regulasi yang dinamis à Menjaga vitalitas
butuh respon dan adaptasi seluruh stakeholder dan kesinambungan
ü Dibutuhkan waktu sosialisasi yang cukup dan program JKN
memastikan regulasi dapat dipahami dengan baik
dan benar, sehingga tidak menimbulkan kegaduhan.
 Contoh Dinamika Regulasi

PMK 64/2016 tentang

Perubahan PMK 52/2016
tentang Standar Tarif

PMK 11/2016 tentang 19 Jan 2017

Pelayanan Kesehatan di 24 Nov 2016
Poli Eksekutif 26 Oktober
2016
PMK 04/2017 tentang
7 April 2016 Perubahan Kedua PMK
52/2016 à pasal urun
PMK 52/2016 tentang biaya
6 Jan 2016
Standar Tarif JKN

Pasal 25 ayat (7)

PMK 85/2015 tentang Ketentuan mengenai selisih biaya dan tambahan biaya
Pola Tarif Nasional RS sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat (2), dan ayat
(3) akan dilakukan evaluasi paling lambat satu tahun dari
Peraturan Menteri ini diundangkan.
Sasaran 6
Indeks Kepuasan Peserta
 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2017
UHC

Hampir 70%
dari penduduk
Indonesia

*) Per 13 Oktober 2017 jumlah peserta JKN : 183.470.139 jiwa.

30
31
Sasaran 7
Indeks Kepuasan Peserta
 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2017
UHC

Hampir 70%
dari penduduk
Indonesia

*) Per 13 Oktober 2017 jumlah peserta JKN : 183.470.139 jiwa.

33
34
Sasaran 8
Akuntabilitas pengelolaan
3 Tahun
Masa Implementasi
1 Januari 2014 - 31 Desember 2016

3 Tahun berturut-turut
Berhasil Memperoleh Opini Wajar Tanpa Pengecualian (WTP)
dari Akuntan Publik
Dewas à Direksi

Kantor Akuntan
Publik
SPI à
Verifikator
 VERIFIKASI DIGITAL KLAIM (VEDIKA)

Rencana Strategis BPJS Kesehatan tentang Manajemen

Klaim
à tahun 2020 dilaksanakan elektronik klaim (Tidak Lagi
Menempatkan Verifikator di RS)

1. Antisipasi Peningkatan Jumlah Klaim

Yang akan menyebabkan peningkatan jumlah verifikator – potensi human
error >>>

2. Keluhan FKRTL:
ü Belum jelasnya waktu verifikasi
ü Banyaknya berkas klaim yang ditolak karena berkas tidak lengkap dan
koding tidak sesuai
ü Terjadinya proses bolak-balik berkas antara Rumah Sakit dan verifikator
ü Berkas klaim yang dikembalikan tidak terdokumentasi dengan baik
ü Terjadi benturan antara verifikator dengan petugas Rumah Sakit akibat
perbedaan pendapat.

38
 VEDIKA

Verifikasi Digital
Audit Klaim
Klaim

Dikerjakan di:
Kantor BPJS
Kesehatan Self Audit
BPJS
Fasilitas TKMKB
Kesehatan
Kesehatan

DILAKUKAN POST AUDIT KLAIM SETELAH PROSES VERIFIKASI SEBAGAI MEKANISME

AKUNTABILITAS, TEMUAN HASIL AUDIT AKAN DIKOMPENSASI PADA KLAIM BERIKUTNYA

39
Tantangan dan Harapan
 TANTANGAN

Sistem Rujukan
o Angka rujukan tinggi Berjenjang belum
o Rujukan Non optimal Program Promotif Preventif
Spesialistik masih di Belum Berjalan Optimal
atas standar
o PRB belum optimal

Sarana dan Prasarana Tantangan Sebaran Faskes belum

FKTP tidak lengkap,
merata
pasien dirujuk

Profiling Faskes belum

optimal sehingga Sistem IT untuk
Tidak meratanya
menyulitkan penentuan pencegahan kecurangan
distribusi tenaga
Faskes tujuan rujukan belum sempurna
kesehatan
berbasis kompetensi

41
 HARAPAN
Dukungan Asosiasi Faskes untuk :
1. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based
2. Menjaga ketersinambungan program JKN
3. Menetapkan standardisasi pelayanan medis berbasis mutu dan patient
safety
4. Melakukan monitor dan evaluasi pelayanan medis bagi peserta JKN
5. Memberikan rekomendasi perbaikan program JKN kepada Pemerintah,
BPJS Kesehatan dan FKRTL
6. Turut aktif dalam implementasi clinical governance untuk menerapkan
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien

42
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan