RSUP SANGLAH DENPASAR RM.6.

1/DISC/2014
Nama :

RINGKASAN KELUAR Tgl.Lahir : L/ P

DISCHARGE SUMMARY M/F
No RM :

Tanggal MRS/Admission date: ……/……../……….Tanggal keluar/Discharged date: ……/………/………Ruangan/Ward:

………………………
Keluhan Utama saat masuk
Chief Complaint
Indikasi Dirawat
Indication for admission
Riwayat Alergi
Allergic History
Pemeriksaan Fisik Kesan Umum :
Physical Examination General appearance :
TandaVital : TD……mmHg,Nadi :……x/menit, RR :…x/menit, Suhu…0C,GCS :E….V…..M….
Vital Sign BP Pulse Temp
Pemeriksaan Fisik lainnya yang ditemukan:
Significant examination finding :

Investigasi / Investigations
( Lab, X Ray,USG ,dll )

Diagnosis ICD X
Diagnoses
Diagnosa Utama
Main Diagnose

Diagnosa Sekunder
Secundary Diagnoses
(termasuk komplikasi dan pre
existing condition)

Sebab Kekerasan/Kecelakaan/
Keracunan
The cause of Violence/Accident/
Poison

Diagnosa Pathologi Anatomi

Pathology Anatomy Diagnose
Operasi/Tindakan/Anesthesi Tanggal ICD-IX-CM
Surgery/Medical Procedure/Anesthetic

Konsultasi
Consultation
Terapy Saat MRS/In Patient treatment
Treatment

Perkembangan Penyakit Membaik Stabil Memburuk Komplikasi

Development in hospital course Improved Stable Deteriorate Complicaton
Kondisi saat keluar Sembuh Membaik Tidak sembuh
Discharged Condition Recovered Improved Not Improved
Meninggal ≤ 48 jam Meninggal ≥ 48 jam
Die in ≤ 48 hrs Die in ≥ 48 hrs
Cara Keluar Diijinkan pulang Pulang atas kehendak sendiri Lari
Mode of Dischaged Allowed Discharged Discharged by own will Run away
Pindah RS lain Dirujuk ke........
Moved to other hospital........... Refferred to...........................
Transfusi Darah  Tidak Ya bila ya, Reaksi Transfusi: Tidak Ya
Blood Transfusion No Yes if yes, Tranfusion Reactions No Yes

Transfusi Albumin  Tidak Ya

Albumin Transfusion No Yes

Infeksi Nosokomial  Tidak Ya Penyebab Infeksi:

Nosokomial Infection No Yes Cause of infection

Prognosis 1. Vitality : Baik/Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )

Prognosis 2. Functionally : Baik / Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )
3. Recoverably : Baik / Buruk ( Dubius ad malam / ad bonam )
Penyebab Dasar Kematian ICD X
Underlying Cause of death

Masalah yang Masih Ada Fisik: Mental :

Problem Remain Active Physically Mentally
Rekomendasi Edukasi/saran untuk di rumah Obat saat pulang dan dirumah
Recommendation Education/recommendation at Medicines while discharge and at home
home

Diperbolehkan pulang Perawatan luka:..............................

Dischared Woud care

Dirujuk kepada : RS / Klinik:

Reffered to Hospital/Clinic Aktifitas & Istirahat:.........................
Activities & Rest
.............................................................

Kontrol kembali :……../………./………

Diit :…………………........................
Klinik: .................................................... Diet
Clinic

Pada saat emergensi hubungi: Lain lain:.........................................

contact when the condition is emergy others

0361 226363

Denpasar,………………………………..
Doctor.

RS/Hospital: RSUP Sanglah Denpasar Stempel RS Tandatangan /Signature

Alamat/Address: Jl. Diponegoro, Denpasar RS Stamp Nama/Name:
No.Telp/Phone number:
NB : mohon diisi dengan lengkap/please fill in completely