2,3,. Format Laporan Eksekutif, Rekapitulasi Tindakan Yankes

LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : JANUARI

TAHUN : 2017
Dalam Gedung Luar

NO KEGIATAN Jumlah Keterangan
Pagi Sore Gedung
1. Jml. Kunjungan Bayar :
a. Puskesmas Induk 471 69 0 540
d. Puskesmas Keliling 0 0 0 0
e. Poskeskel 0 0 24 24
2. Jml. Kunjungan BPJS 1601 131 6 1738
3. Jml. Kunjungan Gratis :
a. Jamkesmas Non Kuota (SKM) 7 0 0 7
b. Jamkesda Maskin 1 0 0 1
c. Jamkesda Non Maskin 772 0 21 793
d. UKS 30 0 0 30
e. UKGS 4 0 0 4
f. Posyandu 0 0 493 493
g. Bakti Sosial 0 0 0 0
h. Kader 0 0 0 0
I. Safari KB 0 0 0 0
J. Lain-lain 103 1 0 104
TOTAL KUNJUNGAN 2989 201 544 3734
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
1 Jml. Kunjungan Baru 187 182
2 Jml. Kunjungan Lama 1147 1724
3 Jml. Kunjungan Kasus Baru 502 900
4 Jml. Kunjungan Kasus Lama 947 1349
5 Jml. Rujukan Pasien BPJS 230 336
6 Jml. Rujukan ke Rumah Sakit 236 342
7 Jml. Kunjungan Calon Jemaah Haji 0 0
8 Jml. Kunjungan Kasus Gawat Darurat 2 0
9 Jml. Rujukan Gawat Darurat ke RS 1 0
TOTAL 3252 4833
Surabaya, 02 Pebruari 2017

Kepala Puskesmas
dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

NIP. 19610125 198712 2 001
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS : JEMURSARI
BULAN / TAHUN : JANUARI / 2017
I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN Jamkesmas Jamkesda Gratis Non TOTAL
Bayar BPJS
Non Kuota Miskin Maskin
1 Pelayanan Pemeriksaan dan Obat Dasar 495 1607 7 1 793 2903

2 Pelayanan Pemeriksaan dan Pengobatan Kunjungan
69 131 0 0 0
Sore 200
3 Pelayanan Gawat Darurat di UGD 0
4 Perawatan Luka :
a. Rawat luka ringan 13 13
b. Rawat luka berat 0 0
c. Rawat luka Ganggren 0 0
5 Perawatan Luka Bakar :
a. Rawat luka bakar derajat I / regio ( kecil ) 0 0
b. Rawat luka bakar derajat II / regio ( sedang ) 0 0
6 Nebulizer 6 2 8
7 Circumsisi 0 0 0
8 Incisi Abses 1 1
9 Ekstraksi Kuku 3 3
10 Stump plasty 0 0
11 Ekstirpasi Mata Ikan ( Excisi clavus ) 2 2
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka 3 3
b. Lebih dari 4 per luka 1 1
c. Angkat / lepas jahitan 5 5
13 Ekstirpasi Lipoma 0 0
14 Bulektomi 0 1 1
15 Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 0 0
16 Jahit 1 Telinga dawir 0 0
17 Kateter :
a. Pasang kateter / Dower kateter 0 0
b. Lepas kateter 0 0
18 Pemasangan Infus 0 0
Ganti cairan infus 0 0
19 Injeksi Intra Vena 0 0
20 Injeksi Intra Muscular / Sub Cutan / Intra Cutan 4 4
21 Pemakaian Oksigen (per jam) dewasa / anak 0 0
22 Surat Keterangan :
a. Sehat 174 174
b. Kelahiran 0 0
c. Visum hidup 0 0
23 Observasi (per jam) 0 0
24 Pelayanan Kesehatan Mata
a. Pemeriksaan visus mata 0 0
b. Tindakan Irigasi mata ( Trauma Kimia ) 0 0
c. Pengambilan Corpus alienum (benda asing) 0 0
25 Pelayanan Kesehatan THT
a. Ekstraksi serumen 2 2 4
b. Ekstraksi benda asing THT 0 0
26 ECG 0 0
27 Home Care 0 0
TOTAL 778 1743 7 1 793 3322
II. PELAYANAN PENGOBATAN GIGI
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 15 8 23

29 Penanganan Dry Socket 0
30 Penanganan Trismus 0
31 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20 14 2 36
32 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Injeksi Lokal anestesi 0
33 Pencabutan Gigi Permanent 2 2
34 Pencabutan Gigi Permanent Akar 3 0
35 Pencabutan Gigi Permanent M3 0
36 Pencabutan Gigi Permanent M3 Miring 0
37 Tumpatan Sementara 0
38 Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (T.Sementara 1) 0
39 Insici Abses 0
40 Open Boor 0
41 Pulp Capping (T. Sementara 2) 0
42 Pulpotomi dengan Trimix (Tumpatan Sementara 3) 0
43 Sterilisasi Ruang Pulpa 1 (Tumpatan Sementara 4) 8 8 16
44 Sterilisasi Ruang Pulpa 2 (Tumpatan Sementara 5) 7 1 1 9
45 Pulpotomi (T. Sementara 6 ) 0
46 Tumpatan Basis (T. Sementara 7) 0
47 Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 18 20 38
48 Tumpatan Tetap Composit 0
49 Eugenol Cavit ( Tumpatan Sementara 8 ) 12 11 23
50 Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 9)
1 1 2
51 Tumpatan tetap amalgam 0
52 Tumpatan tetap Fissure sealent 0
53 Curettage PocketGingiva 0
54 Operculectomy / Gingivectomy / Frenulectomi (per regio)
0
55 Flap periodontal 0
56 Alveolectomy 0
57 Topical Aplikasi / per regio 0
TOTAL 83 63 0 0 3 149
III. PELAYANAN KIA DAN KB

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pelayanan Kesehatan Ibu :

a. Pap Smear 0 0 0 0 0 0
b. I V A :
- See (pemeriksaan) 2 1 0 0 0 3
- Treat Ringan 2 1 0 0 0 3
- Treat Cryo 0 0 0 0 0 0
c. Inspekulo / Pemeriksaan Dalam ( VT ) 1 0 0 0 1 2
2 Pelayanan Kesehatan Anak :
a. Tindik 2 0 0 0 0 2
b. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak 0 0 0 0 0 0
c. Fototerapi 0 0 0 0 0 0
3 Pelayanan KB
a. KB Suntik 3 bulan 5 4 0 0 0 9
b. KB Suntik 1 bulan 0 0 0 0 0 0
c. KB PIL 1 2 0 0 0 3
d. Implant : 0
- Pasang 0 0 0 0 0 0
- Cabut / Lepas 1 0 0 0 0 1
e. IUD : 0
- Pasang 1 1 0 0 0 2
- Cabut / Lepas 0 0 0 0 0 0
f. Steril : 0
- MOP 0 0 0 0 0 0
TOTAL 15 9 0 0 1 25
Kondom 2 5 0 0 1 8
IV. PELAYANAN SPESIALIS
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pelayanan Konsultasi Kesehatan Rawat Jalan
0 0 0 0 0
Spesialistik 0
2 Tindakan Spesialis Mata
a. Pemeriksaan penyakit degenaratif (katarak / glukoma) 0 0 0 0 0 0
b. Tindakan Operasi Kecil : 0 0 0 0 0 0
- Incisi Hordeolum / chalazion 0
- Eksisi Pterigium ( selaput tipis tumbuh di konjungtiva ) 0
- eksisi kista/lipoma/atheroma/nevus
konjunctiva/palpebra 0
3 Tindakan Spesialis Penyakit Dalam / Paru / Jantung
a. Injeksi intra artikuler 0 0 0 0 0 0
b. Puncti pleura effusion 0 0 0 0 0 0
c. Puncti Ascites 0 0 0 0 0 0
4 Tindakan Spesialis Obgyn
- MOW 0 0 0 0 0 0
5 Tindakan Spesialis THT
a. Parasintesis 0 0 0 0 0 0
b. Penghentian Epistaksis
- ringan 0 0 0 0 0 0
- berat (dengan tampon) 0
c. Irigasi Sinus Maksillaris 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
V. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan 0 0 0 0 0 0
b. USG Upper Abdomen 0 0 0 0 0 0
c. USG Lower Abdomen 0 0 0 0 0 0
2 Foto Rontgen
a. Rontgen Foto Kecil 0 0 0 0 0 0
b. Rontgen Foto Besar ( Thorax ) 0 0 0 0 0 0
c. Rontgen Foto Dental ( gigi ) 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
VI. PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS DAN/ATAU KONSULTASI KHUSUS

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pemeriksaan Jenazah 2 0 0 0 0 2
2 Pemeriksaan Jenazah di Luar Jam Kerja 0 0 0 0 0 0
3 Konsultasi 0 0 0 0 0 0
a. Psikologi
b. Gizi ( Pojok Gizi ) 9 25 0 0 40 74
4 Pelayanan Pengobatan Tradisional (Battra)
a. Akupuntur 22 0 0 0 0 22
b. Akupresur 0 0 0 0 0 0
c. Aromatherapi 0 0 0 0 0 0
d. Medik Herbal 0 0 0 0 0 0
e. Pijat Bayi :
- Umur 0 – 1 tahun 1 0 0 0 0 1
- Umur > 1 tahun 0 0 0 0 0 0
5 Konseling VCT 0 0 0 0 0 0
6 Pelayanan Program Terapi Rumatan Metadon 0 0 0 0 0 0
7 Terapi Infra Merah 0 0 0 0 0 0
TOTAL 34 25 0 0 40 99
VII. PELAYANAN RAWAT INAP
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Biaya Rawat Inap termasuk makan
a. Bayi 0 0 0 0 0 0
b. Anak / Dewasa 0 0 0 0 0 0
c. Bayi dengan inkubator 0 0 0 0 0 0
2 Visite :
a. Dokter Umum 0 0 0 0 0 0
b. Dokter Spesialis : 0 0 0 0 0 0
3 Konsultasi On Call :
a. Dokter Umum 0 0 0 0 0 0
b. Dokter Spesialis 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
VIII. PELAYANAN PERSALINAN

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pertolongan Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0
2 Pertolongan Persalinan Patologis 0 0 0 0 0 0
3 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Obgyn 0 0 0 0 0 0
4 Pertolongan Persalinan Patologis Oleh Obgyn 0 0 0 0 0 0
5 Manual Placenta 0 0 0 0 0 0
6 HPP dgn Kompresi Bimanual Interna 0 0 0 0 0 0
7 HPP dgn Kondom Katheter 0 0 0 0 0 0
8 Vacum Ekstraksi 0 0 0 0 0 0
9 Forcep Ekstraksi 0 0 0 0 0 0
10 Curretage 0 0 0 0 0 0
11 Induksi Persalinan dengan OD 0 0 0 0 0 0
12 Hecting Portio 0 0 0 0 0 0
13 Hecting Ruptur Perineum Totalis 0 0 0 0 0 0
14 Resusitasi Asphyxia 0 0 0 0 0 0
15 Resusitasi BBL 0 0 0 0 0 0
16 Sectio Caesaria 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
IX. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Hematologi
a. Darah Rutin (Analizer) 52 48 0 0 6 106
b. Darah Rutin (manual)
- Hemoglobin 0 0 0 0 0 0
- Lekosit 0 0 0 0 0 0
- Trombosit 0 0 0 0 0 0
c. Laju Endap Darah (LED ) 0 0 0 0 0 0
d. Pemeriksaan Hematokrit / PCV (Mikro ) 0 0 0 0 0 0
e. Pemeriksaan Hitung Eritrosit (Manual) 0 0 0 0 0 0
f. Pemeriksaan Hitung Jenis Lekosit ( Manual ) 0 0 0 0 0 0
g. Pemeriksaan Golongan Darah 21 3 0 0 3 27
2 Pemeriksaan Urine :
a. Urine Lengkap 24 16 0 0 0 40
b. Albumin 13 4 0 0 0 17
c. pH 0 0 0 0 0 0
d. Pemeriksaan Reduksi Urine
- Reduksi Urine (Strips ) 13 4 0 0 0 17
- Reduksi Urine (Benedict) 0 0 0 0 0 0
e. Pemeriksaan Bilirubin Urine (Foucet ) 0 0 0 0 0 0
f. Pemeriksaan Urobilin Urine (Schlessinger ) 0 0 0 0 0 0
g. Pemeriksaan Sedimen Urine 0 0 0 0 0 0
h. Trichomonas 0 0 0 0 0 0
3 Pemeriksaan Glukosa Darah :
a. Pemeriksaan gula darah stick 6 13 0 0 0 19
b. Pemeriksaan gula darah fotometer 22 83 0 0 0 105
4 Pemeriksaan Faal Hati :
a. Bilirubin Direct 0 0 0 0 0 0
b. Blirubin Total 0 0 0 0 0 0
c. SGOT / ASAT 1 1 0 0 0 2
d. SGPT / ALAT 1 1 0 0 0 2
e. Total Protein 0 0 0 0 0 0
f. Albumin 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria 13 13
b. BTA / TBC 0
c. BTA / Kusta 0
d. GO 0
e. VDRL 0
f. TPHA 22 22
g. Rectal Swab 0
h. Widal 22 8 30
i. Pemeriksaan Jamur 0
6 Plano Test ( Tes Kehamilan Urine ) 2 2 4
7 Pemeriksan Faal Ginjal :
a. Creatinin 0
b. Ureum (BUN) 0
c. Pemeriksaan Asam Urat :
- Asam Urat Stick 0
- Asam Urat Fotometer 35 80 115
8 Pemeriksaan Lemak :
a. Cholesterol Total 39 95 134
b. Trigliserida 11 28 39
c. HDL-Cholesterol 0
d. LDL-Cholesterol 0
9 Pemeriksaan Feaces :
a. Faeces Rutin 0
b. Pemeriksaan Faeces (Makroskopis ) 0
c. Pemeriksaan Faeces (Mikroskopis ) 0
d. Telur Cacing 0
e. Amoeba 0
10 Pemeriksaan Lain-Lain
a. H I V 22 22
b. H I V konfirmasi 0
c. HBs Ab 0
d. HBs Ag 22 22
e. Narkoba 0
f. Cholinesterase 0
TOTAL 262 386 0 0 88 736
X. PELAYANAN KESEHATAN MATRA (KESEHATAN HAJI)

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pemeriksaaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap I 0 0 0 0 0 0
2 Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap II 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
XI. JASA PEMAKAIAN FASILITAS KESEHATAN

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pemakaian Mobil Ambulance/Jenazah
a. Dalam Kota Surabaya 0 0 0 0 0 0
b. Keluar Kota Surabaya 0 0 0 0 0 0
Jika lebih dari 20 Km 0 0 0 0 0 0
2 Pemakaian Incenerator 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Surabaya, 14 Pebruari 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19610125 198712 2 001
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : PEBRUARI
TAHUN : 2017
Dalam Gedung Luar

Pagi Sore Gedung
b. Puskesmas Pembantu ……….. 0 sesuai kunjungan tiap pustu
c. Puskesmas Pembantu ……….. 0 sesuai kunjungan tiap pustu
d. UKS 47 0 0 47
e. UKGS 9 0 0 9
f. Posyandu 0 0 1158 1158
h. Kader 0 0 0 0
J. Lain-lain 107 0 0 107
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 3007 4357
Surabaya, 07 Maret 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19610125 198712 2 001
BULAN / TAHUN : PEBRUARI / 2017
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN Jamkes Gratis TOTAL
Jamkesda
Bayar BPJS mas Non Non
Miskin
Kuota Maskin
Sore
113 163 0 0 0 276
4 Perawatan Luka :
a. Rawat luka ringan 12 3 15
b. Rawat luka berat 0
c. Rawat luka Ganggren 0
a. Rawat luka bakar derajat I / regio ( kecil ) 0
b. Rawat luka bakar derajat II / regio ( sedang ) 0
6 Nebulizer 8 7 15
7 Circumsisi 0
8 Incisi Abses 1 1
10 Stump plasty 0
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka 1 1
13 Ekstirpasi Lipoma 0
14 Bulektomi 0
15 Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 0
16 Jahit 1 Telinga dawir 0
17 Kateter :
a. Pasang kateter / Dower kateter 0
b. Lepas kateter 0
18 Pemasangan Infus 0
Ganti cairan infus 0
19 Injeksi Intra Vena 0
20 Injeksi Intra Muscular / Sub Cutan / Intra Cutan 1 62 63
21 Pemakaian Oksigen (per jam) dewasa / anak 0
a. Sehat 138 138
b. Kelahiran 0
c. Visum hidup 0
23 Observasi (per jam) 0
a. Pemeriksaan visus mata 0
b. Tindakan Irigasi mata ( Trauma Kimia ) 0
c. Pengambilan Corpus alienum (benda asing) 0
b. Ekstraksi benda asing THT 0
26 ECG 0
27 Home Care 0
TOTAL 760 1685 8 0 718 3171

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 12 2 14
33 Pencabutan Gigi Permanent 2 2
37 Tumpatan Sementara 8 10 18
38 Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (T.Sementara 1) 3 3 1 7
39 Insici Abses 0
40 Open Boor 0
44 Sterilisasi Ruang Pulpa 2 (Tumpatan Sementara 5) 4 14 1 19
47 Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 17 15 3 35
0
0
56 Alveolectomy 0
TOTAL 80 70 0 0 13 163

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
a. Pap Smear 0 0 0 0 0 0
b. I V A :
- See (pemeriksaan) 0 5 0 0 0 5
- Treat Ringan 0 5 0 0 0 5
- Treat Cryo 0 0 0 0 0 0
c. Inspekulo / Pemeriksaan Dalam ( VT ) 1 2 0 0 0 3
a. Tindik 2 0 0 0 0 2
b. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak 0 0 0 0 0 0
c. Fototerapi 0 0 0 0 0 0
3 Pelayanan KB
a. KB Suntik 3 bulan 10 5 0 0 0 15
b. KB Suntik 1 bulan 0 0 0 0 0 0
c. KB PIL 2 1 0 0 0 3
d. Implant : 0 0 0 0 0 0
- Pasang 0 0 0 0 0 0
- Cabut / Lepas 1 0 0 0 0 1
e. IUD : 0
- Pasang 0 1 0 0 0 1
- Cabut / Lepas 0 1 0 0 0 1
f. Steril : 0
- MOP 0 0 0 0 0 0
TOTAL 16 20 0 0 0 36

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
0 0 0 0 0
Spesialistik 0
a. Pemeriksaan penyakit degenaratif (katarak / glukoma) 0
b. Tindakan Operasi Kecil : 0
a. Injeksi intra artikuler 0
b. Puncti pleura effusion 0
c. Puncti Ascites 0
- MOW 0
a. Parasintesis 0
- ringan 0
c. Irigasi Sinus Maksillaris 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
1 USG
a. USG Kandungan 0
b. USG Upper Abdomen 0
c. USG Lower Abdomen 0
2 Foto Rontgen
a. Rontgen Foto Kecil 0
b. Rontgen Foto Besar ( Thorax ) 0
c. Rontgen Foto Dental ( gigi ) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
1 Pemeriksaan Jenazah 1 0 0 0 0 1
2 Pemeriksaan Jenazah di Luar Jam Kerja 0
3 Konsultasi 0
a. Psikologi
b. Gizi ( Pojok Gizi ) 6 18 0 0 44 68
a. Akupuntur 8 8 7 23
b. Akupresur 0
c. Aromatherapi 0
d. Medik Herbal 0
e. Pijat Bayi :
- Umur 0 – 1 tahun 2 2
- Umur > 1 tahun 1 1
5 Konseling VCT 0
6 Pelayanan Program Terapi Rumatan Metadon 0
7 Terapi Infra Merah 0
TOTAL 17 27 0 0 51 95

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
a. Bayi 0
b. Anak / Dewasa 0
c. Bayi dengan inkubator 0
2 Visite :
a. Dokter Umum 0
b. Dokter Spesialis : 0
a. Dokter Umum 0
b. Dokter Spesialis 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
1 Pertolongan Persalinan Normal 0
2 Pertolongan Persalinan Patologis 0
3 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Obgyn 0
4 Pertolongan Persalinan Patologis Oleh Obgyn 0
5 Manual Placenta 0
6 HPP dgn Kompresi Bimanual Interna 0
7 HPP dgn Kondom Katheter 0
8 Vacum Ekstraksi 0
9 Forcep Ekstraksi 0
10 Curretage 0
11 Induksi Persalinan dengan OD 0
12 Hecting Portio 0
13 Hecting Ruptur Perineum Totalis 0
14 Resusitasi Asphyxia 0
15 Resusitasi BBL 0
16 Sectio Caesaria 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
1 Hematologi
a. Darah Rutin (Analizer) 52 49 101
- Hemoglobin 0
- Lekosit 0
- Trombosit 0
c. Laju Endap Darah (LED ) 0
d. Pemeriksaan Hematokrit / PCV (Mikro ) 0
e. Pemeriksaan Hitung Eritrosit (Manual) 0
f. Pemeriksaan Hitung Jenis Lekosit ( Manual ) 0
g. Pemeriksaan Golongan Darah 10 6 16
a. Urine Lengkap 17 16 33
b. Albumin 13 6 19
c. pH 0
- Reduksi Urine (Strips ) 13 6 19
- Reduksi Urine (Benedict) 0
e. Pemeriksaan Bilirubin Urine (Foucet ) 0
f. Pemeriksaan Urobilin Urine (Schlessinger ) 0
g. Pemeriksaan Sedimen Urine 0
h. Trichomonas 0
a. Pemeriksaan gula darah stick 6 28 34
b. Pemeriksaan gula darah fotometer 24 70 94
a. Bilirubin Direct 0
b. Blirubin Total 0
c. SGOT / ASAT 2 3 5
d. SGPT / ALAT 2 3 5
e. Total Protein 0
f. Albumin 0
JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
5 Mikrobiologi :
a. Malaria 0
b. BTA / TBC 18 18
c. BTA / Kusta 0
d. GO 0
e. VDRL 0
f. TPHA 23 23
g. Rectal Swab 0
h. Widal 5 16 21
a. Creatinin 0
b. Ureum (BUN) 0
- Asam Urat Stick 0
a. Faeces Rutin 0
d. Telur Cacing 0
e. Amoeba 0
a. H I V 25 25
c. HBs Ab 0
d. HBs Ag 23 23
e. Narkoba 0
f. Cholinesterase 0
TOTAL 214 387 0 0 89 690

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
1 Pemeriksaaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap I 0
2 Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap II 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Jamkesda
Miskin
Kuota Maskin
a. Dalam Kota Surabaya 0
b. Keluar Kota Surabaya 0
Jika lebih dari 20 Km 0
2 Pemakaian Incenerator 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Surabaya, 7 Maret 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19610125 198712 2 001
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : MARET
TAHUN : 2017
Dalam Gedung Luar

Pagi Sore Gedung
b. Puskesmas Pembantu ……….. 0 0 0 0 sesuai kunjungan tiap pustu
c. Puskesmas Pembantu ……….. 0 0 0 0 sesuai kunjungan tiap pustu
d. UKS 35 0 0 35
e. UKGS 17 0 0 17
f. Posyandu 0 0 1393 1393
h. Kader 0 0 0 0
J. Lain-lain 74 2 0 76
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 2979 4388
Surabaya, 04 April 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19610125 198712 2 001
BULAN / TAHUN : MARET / 2017
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

Sore 77 134 0 0 0 211
4 Perawatan Luka :
6 Nebulizer 6 2 8
7 Circumsisi 0
8 Incisi Abses 1 1
10 Stump plasty 0
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka 1 1
14 Bulektomi 1 1
17 Kateter :
b. Lepas kateter 0
20 Injeksi Intra Muscular / Sub Cutan / Intra Cutan 1 30 31
a. Sehat 162 162
b. Kelahiran 0
c. Visum hidup 0
26 ECG 0
27 Home Care 0
TOTAL 764 1488 2 0 696 2950
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 10 3 0 0 0 13

31 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 13 11 0 0 8 32
33 Pencabutan Gigi Permanent 0
38 Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (T.Sementara 1) 3 1 4
39 Insici Abses 0
40 Open Boor 0
43 Sterilisasi Ruang Pulpa 1 (Tumpatan Sementara 4) 8 6 0 0 2 16
47 Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 13 13 26
0
0
56 Alveolectomy 0
TOTAL 64 48 0 0 10 122

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

a. Pap Smear 0
b. I V A :
- See (pemeriksaan) 2 2 1 5
- Treat Ringan 0
- Treat Cryo 0
c. Inspekulo / Pemeriksaan Dalam ( VT ) 0
a. Tindik 0
b. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak 0
c. Fototerapi 0
3 Pelayanan KB
a. KB Suntik 3 bulan 4 2 6
b. KB Suntik 1 bulan 0
c. KB PIL 1 1 1 3
d. Implant : 0
- Pasang 0
- Cabut / Lepas 1 1
e. IUD : 0
- Pasang 1 2 3
- Cabut / Lepas 1 1 1 3
f. Steril : 0
- MOP 0
TOTAL 10 8 0 0 3 21

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
Spesialistik 0
c. Puncti Ascites 0
- MOW 0
a. Parasintesis 0
- ringan 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan 0
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pemeriksaan Jenazah 2 2
3 Konsultasi 0
a. Psikologi
b. Gizi ( Pojok Gizi ) 10 6 0 0 18 34
a. Akupuntur 19 19
b. Akupresur 0 0
c. Aromatherapi 0 0
d. Medik Herbal 0 0
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun 0
5 Konseling VCT 0
TOTAL 34 6 0 0 18 58

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
a. Bayi 0
b. Anak / Dewasa 0
2 Visite :
a. Dokter Umum 0
a. Dokter Umum 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
5 Manual Placenta 0
8 Vacum Ekstraksi 0
10 Curretage 0
12 Hecting Portio 0
15 Resusitasi BBL 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin 0
- Lekosit 0
- Trombosit 0
b. Albumin 6 6 12
c. pH 0
h. Trichomonas 0
b. Blirubin Total 0
c. SGOT / ASAT 2 2
d. SGPT / ALAT 2 2
e. Total Protein 0
f. Albumin 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria 0
b. BTA / TBC 11 11
c. BTA / Kusta 0
d. GO 0
e. VDRL 0
f. TPHA 43 43
g. Rectal Swab 0
h. Widal 10 2 12
a. Creatinin 0
b. Ureum (BUN) 0
- Asam Urat Stick 0
a. Faeces Rutin 0
d. Telur Cacing 0
e. Amoeba 0
a. H I V 46 46
c. HBs Ab 0
d. HBs Ag 16 16
e. Narkoba 0
f. Cholinesterase 0
TOTAL 147 383 0 0 122 652

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pemeriksaaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap I 18 18

2 Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap II 0
TOTAL 18 0 0 0 0 18

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Surabaya, 04 April 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19610125 198712 2 001
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : APRIL
TAHUN : 2017
Dalam Gedung Luar

Pagi Sore Gedung
b. Puskesmas Pembantu ……….. 0 0 0 0 sesuai kunjungan tiap pustu
d. UKS 22 0 0 22
e. UKGS 66 0 0 66
f. Posyandu 0 0 1405 1405
h. Kader 0 0 0
J. Lain-lain 72 1 0 73
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 2936 4489
Surabaya, 08 Mei 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19610125 198712 2 001
BULAN / TAHUN : APRIL / 2017
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

Pelayanan Pemeriksaan dan Pengobatan Kunjungan
2 115 154 1 0 0 270
Sore
4 Perawatan Luka :
6 Nebulizer 10 4 14
7 Circumsisi 0
8 Incisi Abses 0
10 Stump plasty 0
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka 1 1 2
b. Lebih dari 4 per luka 0
c. Angkat / lepas jahitan 4 1 5
14 Bulektomi 0
17 Kateter :
b. Lepas kateter 0
20 Injeksi Intra Muscular / Sub Cutan / Intra Cutan 0
a. Sehat 209 209
b. Kelahiran 0
c. Visum hidup 0
26 ECG 0
27 Home Care 0
TOTAL 787 1540 7 0 665 2999

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 4 7 0 0 2 13

38 Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (T.Sementara 1) 3 2 0 0 0 5
39 Insici Abses 0
40 Open Boor 0
47 Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 16 16 0 0 9 41
49 Eugenol Cavit ( Tumpatan Sementara 8 ) 10 3 6 19
50 Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara
9) 0
54 Operculectomy / Gingivectomy / Frenulectomi (per
regio) 0
56 Alveolectomy 0
TOTAL 50 54 0 0 41 145

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

a. Pap Smear 0
b. I V A :
- See (pemeriksaan) 0
- Treat Ringan 1 1 2
- Treat Cryo 0
a. Tindik 1 1
c. Fototerapi 0
3 Pelayanan KB
a. KB Suntik 3 bulan 1 2 3
c. KB PIL 1 1 2
d. Implant : 0
- Pasang 0
- Cabut / Lepas 0
e. IUD : 0
- Pasang 1 4 1 6
- Cabut / Lepas 0
f. Steril : 0
- MOP 0
TOTAL 4 8 0 0 2 14

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
Spesialistik 0
a. Pemeriksaan penyakit degenaratif (katarak / 0
glukoma)
- Eksisi Pterigium ( selaput tipis tumbuh di 0
konjungtiva )
c. Puncti Ascites 0
- MOW 0
a. Parasintesis 0
- ringan 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan 0
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pemeriksaan Jenazah 1 1
3 Konsultasi 0
a. Psikologi
b. Gizi ( Pojok Gizi ) 3 18 11 32
a. Akupuntur 16 16
b. Akupresur 1 1
c. Aromatherapi 0
d. Medik Herbal 0
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun 1 1
5 Konseling VCT 0
TOTAL 23 18 0 0 11 52

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
a. Bayi 0
b. Anak / Dewasa 0
2 Visite :
a. Dokter Umum 0
a. Dokter Umum 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
5 Manual Placenta 0
8 Vacum Ekstraksi 0
10 Curretage 0
12 Hecting Portio 0
15 Resusitasi BBL 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin 0
- Lekosit 0
- Trombosit 0
b. Albumin 13 10 23
c. pH 0
h. Trichomonas 0
b. Blirubin Total 0
c. SGOT / ASAT 4 4 8
d. SGPT / ALAT 4 4 8
e. Total Protein 0
f. Albumin 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria 0
b. BTA / TBC 23 23
c. BTA / Kusta 0
d. GO 0
e. VDRL 0
f. TPHA 26 26
g. Rectal Swab 0
h. Widal 8 9 17
6 Plano Test ( Tes Kehamilan Urine ) 0
a. Creatinin 0
b. Ureum (BUN) 0
- Asam Urat Stick 0
a. Faeces Rutin 0
d. Telur Cacing 0
e. Amoeba 0
a. H I V 0
c. HBs Ab 0
d. HBs Ag 0
e. Narkoba 0
f. Cholinesterase 0
TOTAL 171 385 0 0 49 605
X. PELAYANAN KESEHATAN MATRA (KESEHATAN

HAJI) JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

2 Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap II
0
TOTAL 6 0 0 0 0 6

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Surabaya, 08 Mei 2017

Kepala Puskesmas

NIP. 19610125 198712 2 001
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : MEI
TAHUN : 2017
Dalam Gedung Luar

Pagi Sore Gedung
a. Puskesmas Induk 265 116 381
d. Puskesmas Keliling 0
e. Poskeskel 0
2. Jml. Kunjungan BPJS 1142 148 1290
a. Jamkesmas Non Kuota (SKM) 6 1 7
b. Jamkesda Maskin 0
c. Jamkesda Non Maskin 449 449
d. UKS 19 1 20
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 0
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 64 64
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 2438 3397
Surabaya, 12 Juni 2017

Kepala Puskesmas
dr. DWI ASTUTI SP., M.Kes.

NIP. 19610125 198712 2 001
BULAN / TAHUN : MEI / 2017
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Pelayanan Pemeriksaan dan Obat Dasar 265 1142

116 148
Sore
3 Pelayanan Gawat Darurat di UGD
4 Perawatan Luka :
a. Rawat luka ringan 17 5
b. Rawat luka berat
c. Rawat luka Ganggren
a. Rawat luka bakar derajat I / regio ( kecil )
b. Rawat luka bakar derajat II / regio ( sedang )
6 Nebulizer 8 3
7 Circumsisi 0
8 Incisi Abses 1
9 Ekstraksi Kuku 2
10 Stump plasty 0
11 Ekstirpasi Mata Ikan ( Excisi clavus ) 1
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka 1 2
c. Angkat / lepas jahitan 3
14 Bulektomi
15 Pasang Naso Gastric Tube (NGT)
16 Jahit 1 Telinga dawir
17 Kateter :
a. Pasang kateter / Dower kateter
b. Lepas kateter
18 Pemasangan Infus
Ganti cairan infus
19 Injeksi Intra Vena
20 Injeksi Intra Muscular / Sub Cutan / Intra Cutan
21 Pemakaian Oksigen (per jam) dewasa / anak
a. Sehat 198
b. Kelahiran
c. Visum hidup
23 Observasi (per jam)
a. Pemeriksaan visus mata
b. Tindakan Irigasi mata ( Trauma Kimia )
a. Ekstraksi serumen 3 4
b. Ekstraksi benda asing THT
26 ECG
27 Home Care
TOTAL 618 1306

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio

29 Penanganan Dry Socket
30 Penanganan Trismus
31 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl
32 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Injeksi Lokal anestesi
33 Pencabutan Gigi Permanent
34 Pencabutan Gigi Permanent Akar 3
35 Pencabutan Gigi Permanent M3
36 Pencabutan Gigi Permanent M3 Miring
37 Tumpatan Sementara
38 Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (T.Sementara 1)
39 Insici Abses
40 Open Boor
41 Pulp Capping (T. Sementara 2)
42 Pulpotomi dengan Trimix (Tumpatan Sementara 3)
43 Sterilisasi Ruang Pulpa 1 (Tumpatan Sementara 4)
45 Pulpotomi (T. Sementara 6 )
46 Tumpatan Basis (T. Sementara 7)
47 Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement
48 Tumpatan Tetap Composit
49 Eugenol Cavit ( Tumpatan Sementara 8 )
51 Tumpatan tetap amalgam

52 Tumpatan tetap Fissure sealent
53 Curettage PocketGingiva
55 Flap periodontal
56 Alveolectomy
57 Topical Aplikasi / per regio
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Pap Smear
b. I V A :
- See (pemeriksaan)
- Treat Ringan
- Treat Cryo
c. Inspekulo / Pemeriksaan Dalam ( VT )
a. Tindik
b. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
c. Fototerapi
3 Pelayanan KB
a. KB Suntik 3 bulan
b. KB Suntik 1 bulan
c. KB PIL
d. Implant :
- Pasang
- Cabut / Lepas
e. IUD :
- Pasang
- Cabut / Lepas
f. Steril :
- MOP
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
Spesialistik
a. Pemeriksaan penyakit degenaratif (katarak / glukoma)
b. Tindakan Operasi Kecil :
- Incisi Hordeolum / chalazion
- Eksisi Pterigium ( selaput tipis tumbuh di konjungtiva )
konjunctiva/palpebra
a. Injeksi intra artikuler
b. Puncti pleura effusion
c. Puncti Ascites
- MOW
a. Parasintesis
- ringan
- berat (dengan tampon)
c. Irigasi Sinus Maksillaris
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan
b. USG Upper Abdomen
c. USG Lower Abdomen
2 Foto Rontgen
a. Rontgen Foto Kecil
b. Rontgen Foto Besar ( Thorax )
c. Rontgen Foto Dental ( gigi )
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Pemeriksaan Jenazah
2 Pemeriksaan Jenazah di Luar Jam Kerja
3 Konsultasi
a. Psikologi
b. Gizi ( Pojok Gizi )
a. Akupuntur
b. Akupresur
c. Aromatherapi
d. Medik Herbal
e. Pijat Bayi :
- Umur 0 – 1 tahun
- Umur > 1 tahun
5 Konseling VCT
6 Pelayanan Program Terapi Rumatan Metadon
7 Terapi Infra Merah
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Bayi
b. Anak / Dewasa
c. Bayi dengan inkubator
2 Visite :
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis :
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Pertolongan Persalinan Normal

2 Pertolongan Persalinan Patologis
3 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Obgyn
4 Pertolongan Persalinan Patologis Oleh Obgyn
5 Manual Placenta
6 HPP dgn Kompresi Bimanual Interna
7 HPP dgn Kondom Katheter
8 Vacum Ekstraksi
9 Forcep Ekstraksi
10 Curretage
11 Induksi Persalinan dengan OD
12 Hecting Portio
13 Hecting Ruptur Perineum Totalis
14 Resusitasi Asphyxia
15 Resusitasi BBL
16 Sectio Caesaria
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Hematologi
a. Darah Rutin (Analizer)
- Hemoglobin
- Lekosit
- Trombosit
c. Laju Endap Darah (LED )
d. Pemeriksaan Hematokrit / PCV (Mikro )
e. Pemeriksaan Hitung Eritrosit (Manual)
f. Pemeriksaan Hitung Jenis Lekosit ( Manual )
g. Pemeriksaan Golongan Darah
a. Urine Lengkap
b. Albumin
c. pH
- Reduksi Urine (Strips )
- Reduksi Urine (Benedict)
e. Pemeriksaan Bilirubin Urine (Foucet )
f. Pemeriksaan Urobilin Urine (Schlessinger )
g. Pemeriksaan Sedimen Urine
h. Trichomonas
a. Pemeriksaan gula darah stick
b. Pemeriksaan gula darah fotometer
a. Bilirubin Direct
b. Blirubin Total
c. SGOT / ASAT
d. SGPT / ALAT
e. Total Protein
f. Albumin
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria
b. BTA / TBC
c. BTA / Kusta
d. GO
e. VDRL
f. TPHA
g. Rectal Swab
h. Widal
i. Pemeriksaan Jamur
6 Plano Test ( Tes Kehamilan Urine )
a. Creatinin
b. Ureum (BUN)
- Asam Urat Stick
- Asam Urat Fotometer
a. Cholesterol Total
b. Trigliserida
c. HDL-Cholesterol
d. LDL-Cholesterol
a. Faeces Rutin
b. Pemeriksaan Faeces (Makroskopis )
c. Pemeriksaan Faeces (Mikroskopis )
d. Telur Cacing
e. Amoeba
a. H I V
b. H I V konfirmasi
c. HBs Ab
d. HBs Ag
e. Narkoba
f. Cholinesterase
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Pemeriksaaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap I

TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Dalam Kota Surabaya
b. Keluar Kota Surabaya
Jika lebih dari 20 Km
2 Pemakaian Incenerator
TOTAL 0 0
ESEHATAN
JUMLAH KASUS
Jamkesmas Jamkesda Gratis Non TOTAL

6 0 449 1862
1 0 0 265
22
0
0
0
0
11
0
1
2
0
1
3
2
3
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
198
0
0
0
0
0
2
7
0
0
0
7 0 449 2380
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : JUNI
TAHUN : 2017
Dalam Gedung Luar

Pagi Sore Gedung
a. Puskesmas Induk 204 84 288
e. Poskeskel 0
2. Jml. Kunjungan BPJS 901 111 1012
a. Jamkesmas Non Kuota (SKM) 1 1
c. Jamkesda Non Maskin 361 361
d. UKS 6 6
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 1 1
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 33 33
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 1855 2533
Surabaya, 07 Juli 2017

Kepala Puskesmas
dr. DWI ASTUTI SP., M.Kes.

NIP. 19610125 198712 2 001
BULAN / TAHUN : JUNI / 2017
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

84 111 0 0 0 195
Sore
4 Perawatan Luka :
6 Nebulizer 5 2 7
7 Circumsisi 0
8 Incisi Abses 0
9 Ekstraksi Kuku 1 2 3
10 Stump plasty 0
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka 0
c. Angkat / lepas jahitan 5 1 6
14 Bulektomi 2 2
17 Kateter :
b. Lepas kateter 0
20 Injeksi Intra Muscular / Sub Cutan / Intra Cutan 0
a. Sehat 131 131
b. Kelahiran 0
c. Visum hidup 0
26 ECG 0
27 Home Care 0
TOTAL 447 1027 1 0 361 1836

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 0

31 Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 0
38 Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (T.Sementara 1) 0
39 Insici Abses 0
40 Open Boor 0
43 Sterilisasi Ruang Pulpa 1 (Tumpatan Sementara 4) 0
44 Sterilisasi Ruang Pulpa 2 (Tumpatan Sementara 5) 0
47 Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 0
49 Eugenol Cavit ( Tumpatan Sementara 8 ) 0
0
0
56 Alveolectomy 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

a. Pap Smear 0
b. I V A :
- See (pemeriksaan) 0
- Treat Ringan 0
- Treat Cryo 0
a. Tindik 0
c. Fototerapi 0
3 Pelayanan KB
a. KB Suntik 3 bulan 0
c. KB PIL 0
d. Implant : 0
- Pasang 0
- Cabut / Lepas 0
e. IUD : 0
- Pasang 0
- Cabut / Lepas 0
f. Steril : 0
- MOP 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
Spesialistik 0
c. Puncti Ascites 0
- MOW 0
a. Parasintesis 0
- ringan 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan 0
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Pemeriksaan Jenazah 0
3 Konsultasi 0
a. Psikologi
b. Gizi ( Pojok Gizi ) 0
a. Akupuntur 0
b. Akupresur 0
c. Aromatherapi 0
d. Medik Herbal 0
e. Pijat Bayi :
- Umur 0 – 1 tahun 0
- Umur > 1 tahun 0
5 Konseling VCT 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
a. Bayi 0
b. Anak / Dewasa 0
2 Visite :
a. Dokter Umum 0
a. Dokter Umum 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
5 Manual Placenta 0
8 Vacum Ekstraksi 0
10 Curretage 0
12 Hecting Portio 0
15 Resusitasi BBL 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
1 Hematologi
a. Darah Rutin (Analizer) 0
- Hemoglobin 0
- Lekosit 0
- Trombosit 0
g. Pemeriksaan Golongan Darah 0
a. Urine Lengkap 0
b. Albumin 0
c. pH 0
- Reduksi Urine (Strips ) 0
h. Trichomonas 0
a. Pemeriksaan gula darah stick 0
b. Pemeriksaan gula darah fotometer 0
b. Blirubin Total 0
c. SGOT / ASAT 0
d. SGPT / ALAT 0
e. Total Protein 0
f. Albumin 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria 0
b. BTA / TBC 0
c. BTA / Kusta 0
d. GO 0
e. VDRL 0
f. TPHA 0
g. Rectal Swab 0
h. Widal 0
6 Plano Test ( Tes Kehamilan Urine ) 0
a. Creatinin 0
b. Ureum (BUN) 0
- Asam Urat Stick 0
- Asam Urat Fotometer 0
a. Cholesterol Total 0
b. Trigliserida 0
a. Faeces Rutin 0
d. Telur Cacing 0
e. Amoeba 0
a. H I V 0
c. HBs Ab 0
d. HBs Ag 0
e. Narkoba 0
f. Cholinesterase 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KASUS
Bayar BPJS

7 7
TOTAL 8 0 0 0 0 8

JUMLAH KASUS
Bayar BPJS
TOTAL 0 0 0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : ……………………….. BULAN : ………………………..
TAHUN : 20…..
Dalam Gedung Luar

NO KEGIATAN Jumlah
Pagi Sore Gedung
a. Puskesmas Induk 0
b. Puskesmas Pembantu ……….. 0
c. Puskesmas Pembantu ……….. 0
e. Poskeskel 0
2. Jml. Kunjungan BPJS 0
a. Jamkesmas Non Kuota (SKM) 0
c. Jamkesda Non Maskin 0
d. UKS 0
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 0
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 0
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
1 Jml. Kunjungan Baru
2 Jml. Kunjungan Lama
3 Jml. Kunjungan Kasus Baru
4 Jml. Kunjungan Kasus Lama
5 Jml. Rujukan Pasien BPJS
6 Jml. Rujukan ke Rumah Sakit
7 Jml. Kunjungan Calon Jemaah Haji
8 Jml. Kunjungan Kasus Gawat Darurat
9 Jml. Rujukan Gawat Darurat ke RS
TOTAL 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
……………………..
Keterangan
sesuai kunjungan tiap pustu

Puskesmas
____________
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
2 Pelayanan Pemeriksaan dan Pengobatan Kunjungan 0

0
Sore
4 Perawatan Luka :
a. Rawat luka ringan
b. Rawat luka berat
6 Nebulizer
7 Circumsisi
8 Incisi Abses
9 Ekstraksi Kuku
10 Stump plasty
11 Ekstirpasi Mata Ikan ( Excisi clavus )
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka
b. Lebih dari 4 per luka
c. Angkat / lepas jahitan
13 Ekstirpasi Lipoma
14 Bulektomi
17 Kateter :
b. Lepas kateter
18 Pemasangan Infus
Ganti cairan infus
a. Sehat
b. Kelahiran
c. Visum hidup
c. Pengambilan Corpus alienum (benda asing)
a. Ekstraksi serumen
26 ECG
27 Home Care
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

39 Insici Abses
40 Open Boor

55 Flap periodontal
56 Alveolectomy
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Pap Smear
b. I V A :
- See (pemeriksaan)
- Treat Ringan
- Treat Cryo
a. Tindik
c. Fototerapi
3 Pelayanan KB
c. KB PIL
d. Implant :
- Pasang
- Cabut / Lepas
e. IUD :
- Pasang
- Cabut / Lepas
f. Steril :
- MOP
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
Spesialistik
c. Puncti Ascites
- MOW
a. Parasintesis
- ringan
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
3 Konsultasi
a. Psikologi
a. Akupuntur
b. Akupresur
c. Aromatherapi
d. Medik Herbal
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun
5 Konseling VCT
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Bayi
b. Anak / Dewasa
2 Visite :
a. Dokter Umum
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

5 Manual Placenta
8 Vacum Ekstraksi
9 Forcep Ekstraksi
10 Curretage
12 Hecting Portio
15 Resusitasi BBL
16 Sectio Caesaria
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin
- Lekosit
- Trombosit
a. Urine Lengkap
b. Albumin
c. pH
h. Trichomonas
a. Bilirubin Direct
b. Blirubin Total
c. SGOT / ASAT
d. SGPT / ALAT
e. Total Protein
f. Albumin
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria
b. BTA / TBC
c. BTA / Kusta
d. GO
e. VDRL
f. TPHA
g. Rectal Swab
h. Widal
a. Creatinin
b. Ureum (BUN)
- Asam Urat Stick
b. Trigliserida
c. HDL-Cholesterol
d. LDL-Cholesterol
a. Faeces Rutin
d. Telur Cacing
e. Amoeba
a. H I V
b. H I V konfirmasi
c. HBs Ab
d. HBs Ag
e. Narkoba
f. Cholinesterase
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0
ESEHATAN
JUMLAH KASUS

0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : ……………………….. BULAN : ………………………..
TAHUN : 20…..
Dalam Gedung Luar

NO KEGIATAN Jumlah
Pagi Sore Gedung
e. Poskeskel 0
d. UKS 0
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 0
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 0
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
……………………..
Keterangan

Puskesmas
____________
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

0
Sore
4 Perawatan Luka :
b. Rawat luka berat
6 Nebulizer
7 Circumsisi
8 Incisi Abses
9 Ekstraksi Kuku
10 Stump plasty
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka
14 Bulektomi
17 Kateter :
b. Lepas kateter
18 Pemasangan Infus
Ganti cairan infus
a. Sehat
b. Kelahiran
c. Visum hidup
26 ECG
27 Home Care
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

39 Insici Abses
40 Open Boor

55 Flap periodontal
56 Alveolectomy
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Pap Smear
b. I V A :
- See (pemeriksaan)
- Treat Ringan
- Treat Cryo
a. Tindik
c. Fototerapi
3 Pelayanan KB
c. KB PIL
d. Implant :
- Pasang
- Cabut / Lepas
e. IUD :
- Pasang
- Cabut / Lepas
f. Steril :
- MOP
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
Spesialistik
c. Puncti Ascites
- MOW
a. Parasintesis
- ringan
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
3 Konsultasi
a. Psikologi
a. Akupuntur
b. Akupresur
c. Aromatherapi
d. Medik Herbal
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun
5 Konseling VCT
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Bayi
b. Anak / Dewasa
2 Visite :
a. Dokter Umum
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

5 Manual Placenta
8 Vacum Ekstraksi
9 Forcep Ekstraksi
10 Curretage
12 Hecting Portio
15 Resusitasi BBL
16 Sectio Caesaria
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin
- Lekosit
- Trombosit
a. Urine Lengkap
b. Albumin
c. pH
h. Trichomonas
a. Bilirubin Direct
b. Blirubin Total
c. SGOT / ASAT
d. SGPT / ALAT
e. Total Protein
f. Albumin
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria
b. BTA / TBC
c. BTA / Kusta
d. GO
e. VDRL
f. TPHA
g. Rectal Swab
h. Widal
a. Creatinin
b. Ureum (BUN)
- Asam Urat Stick
b. Trigliserida
c. HDL-Cholesterol
d. LDL-Cholesterol
a. Faeces Rutin
d. Telur Cacing
e. Amoeba
a. H I V
b. H I V konfirmasi
c. HBs Ab
d. HBs Ag
e. Narkoba
f. Cholinesterase
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0
ESEHATAN
JUMLAH KASUS

0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : ……………………….. BULAN : ………………………..
TAHUN : 20…..
Dalam Gedung Luar

NO KEGIATAN Jumlah
Pagi Sore Gedung
e. Poskeskel 0
d. UKS 0
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 0
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 0
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
……………………..
Keterangan

Puskesmas
____________
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

0
Sore
4 Perawatan Luka :
b. Rawat luka berat
6 Nebulizer
7 Circumsisi
8 Incisi Abses
9 Ekstraksi Kuku
10 Stump plasty
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka
14 Bulektomi
17 Kateter :
b. Lepas kateter
18 Pemasangan Infus
Ganti cairan infus
a. Sehat
b. Kelahiran
c. Visum hidup
26 ECG
27 Home Care
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

39 Insici Abses
40 Open Boor

55 Flap periodontal
56 Alveolectomy
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Pap Smear
b. I V A :
- See (pemeriksaan)
- Treat Ringan
- Treat Cryo
a. Tindik
c. Fototerapi
3 Pelayanan KB
c. KB PIL
d. Implant :
- Pasang
- Cabut / Lepas
e. IUD :
- Pasang
- Cabut / Lepas
f. Steril :
- MOP
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
Spesialistik
c. Puncti Ascites
- MOW
a. Parasintesis
- ringan
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
3 Konsultasi
a. Psikologi
a. Akupuntur
b. Akupresur
c. Aromatherapi
d. Medik Herbal
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun
5 Konseling VCT
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Bayi
b. Anak / Dewasa
2 Visite :
a. Dokter Umum
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

5 Manual Placenta
8 Vacum Ekstraksi
9 Forcep Ekstraksi
10 Curretage
12 Hecting Portio
15 Resusitasi BBL
16 Sectio Caesaria
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin
- Lekosit
- Trombosit
a. Urine Lengkap
b. Albumin
c. pH
h. Trichomonas
a. Bilirubin Direct
b. Blirubin Total
c. SGOT / ASAT
d. SGPT / ALAT
e. Total Protein
f. Albumin
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria
b. BTA / TBC
c. BTA / Kusta
d. GO
e. VDRL
f. TPHA
g. Rectal Swab
h. Widal
a. Creatinin
b. Ureum (BUN)
- Asam Urat Stick
b. Trigliserida
c. HDL-Cholesterol
d. LDL-Cholesterol
a. Faeces Rutin
d. Telur Cacing
e. Amoeba
a. H I V
b. H I V konfirmasi
c. HBs Ab
d. HBs Ag
e. Narkoba
f. Cholinesterase
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0
ESEHATAN
JUMLAH KASUS

0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : ……………………….. BULAN : ………………………..
TAHUN : 20…..
Dalam Gedung Luar

NO KEGIATAN Jumlah
Pagi Sore Gedung
e. Poskeskel 0
d. UKS 0
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 0
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 0
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
……………………..
Keterangan

Puskesmas
____________
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

0
Sore
4 Perawatan Luka :
b. Rawat luka berat
6 Nebulizer
7 Circumsisi
8 Incisi Abses
9 Ekstraksi Kuku
10 Stump plasty
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka
14 Bulektomi
17 Kateter :
b. Lepas kateter
18 Pemasangan Infus
Ganti cairan infus
a. Sehat
b. Kelahiran
c. Visum hidup
26 ECG
27 Home Care
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

39 Insici Abses
40 Open Boor

55 Flap periodontal
56 Alveolectomy
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Pap Smear
b. I V A :
- See (pemeriksaan)
- Treat Ringan
- Treat Cryo
a. Tindik
c. Fototerapi
3 Pelayanan KB
c. KB PIL
d. Implant :
- Pasang
- Cabut / Lepas
e. IUD :
- Pasang
- Cabut / Lepas
f. Steril :
- MOP
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
Spesialistik
c. Puncti Ascites
- MOW
a. Parasintesis
- ringan
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
3 Konsultasi
a. Psikologi
a. Akupuntur
b. Akupresur
c. Aromatherapi
d. Medik Herbal
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun
5 Konseling VCT
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Bayi
b. Anak / Dewasa
2 Visite :
a. Dokter Umum
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

5 Manual Placenta
8 Vacum Ekstraksi
9 Forcep Ekstraksi
10 Curretage
12 Hecting Portio
15 Resusitasi BBL
16 Sectio Caesaria
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin
- Lekosit
- Trombosit
a. Urine Lengkap
b. Albumin
c. pH
h. Trichomonas
a. Bilirubin Direct
b. Blirubin Total
c. SGOT / ASAT
d. SGPT / ALAT
e. Total Protein
f. Albumin
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria
b. BTA / TBC
c. BTA / Kusta
d. GO
e. VDRL
f. TPHA
g. Rectal Swab
h. Widal
a. Creatinin
b. Ureum (BUN)
- Asam Urat Stick
b. Trigliserida
c. HDL-Cholesterol
d. LDL-Cholesterol
a. Faeces Rutin
d. Telur Cacing
e. Amoeba
a. H I V
b. H I V konfirmasi
c. HBs Ab
d. HBs Ag
e. Narkoba
f. Cholinesterase
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0
ESEHATAN
JUMLAH KASUS

0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : ……………………….. BULAN : ………………………..
TAHUN : 20…..
Dalam Gedung Luar

NO KEGIATAN Jumlah
Pagi Sore Gedung
e. Poskeskel 0
d. UKS 0
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 0
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 0
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
……………………..
Keterangan

Puskesmas
____________
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

0
Sore
4 Perawatan Luka :
b. Rawat luka berat
6 Nebulizer
7 Circumsisi
8 Incisi Abses
9 Ekstraksi Kuku
10 Stump plasty
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka
14 Bulektomi
17 Kateter :
b. Lepas kateter
18 Pemasangan Infus
Ganti cairan infus
a. Sehat
b. Kelahiran
c. Visum hidup
26 ECG
27 Home Care
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

39 Insici Abses
40 Open Boor

55 Flap periodontal
56 Alveolectomy
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Pap Smear
b. I V A :
- See (pemeriksaan)
- Treat Ringan
- Treat Cryo
a. Tindik
c. Fototerapi
3 Pelayanan KB
c. KB PIL
d. Implant :
- Pasang
- Cabut / Lepas
e. IUD :
- Pasang
- Cabut / Lepas
f. Steril :
- MOP
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
Spesialistik
c. Puncti Ascites
- MOW
a. Parasintesis
- ringan
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
3 Konsultasi
a. Psikologi
a. Akupuntur
b. Akupresur
c. Aromatherapi
d. Medik Herbal
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun
5 Konseling VCT
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Bayi
b. Anak / Dewasa
2 Visite :
a. Dokter Umum
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

5 Manual Placenta
8 Vacum Ekstraksi
9 Forcep Ekstraksi
10 Curretage
12 Hecting Portio
15 Resusitasi BBL
16 Sectio Caesaria
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin
- Lekosit
- Trombosit
a. Urine Lengkap
b. Albumin
c. pH
h. Trichomonas
a. Bilirubin Direct
b. Blirubin Total
c. SGOT / ASAT
d. SGPT / ALAT
e. Total Protein
f. Albumin
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria
b. BTA / TBC
c. BTA / Kusta
d. GO
e. VDRL
f. TPHA
g. Rectal Swab
h. Widal
a. Creatinin
b. Ureum (BUN)
- Asam Urat Stick
b. Trigliserida
c. HDL-Cholesterol
d. LDL-Cholesterol
a. Faeces Rutin
d. Telur Cacing
e. Amoeba
a. H I V
b. H I V konfirmasi
c. HBs Ab
d. HBs Ag
e. Narkoba
f. Cholinesterase
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0
ESEHATAN
JUMLAH KASUS

0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
LAPORAN EKSEKUTIF
PUSKESMAS : ……………………….. BULAN : ………………………..
TAHUN : 20…..
Dalam Gedung Luar

NO KEGIATAN Jumlah
Pagi Sore Gedung
e. Poskeskel 0
d. UKS 0
e. UKGS 0
f. Posyandu 0
g. Bakti Sosial 0
h. Kader 0
I. Safari KB 0
J. Lain-lain 0
KETERANGAN
TOTAL
NO KEGIATAN
L P
TOTAL 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________
……………………..
Keterangan

Puskesmas
____________
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

0
Sore
4 Perawatan Luka :
b. Rawat luka berat
6 Nebulizer
7 Circumsisi
8 Incisi Abses
9 Ekstraksi Kuku
10 Stump plasty
12 Heacting :
a. 1 - 3 per luka
14 Bulektomi
17 Kateter :
b. Lepas kateter
18 Pemasangan Infus
Ganti cairan infus
a. Sehat
b. Kelahiran
c. Visum hidup
26 ECG
27 Home Care
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

39 Insici Abses
40 Open Boor

55 Flap periodontal
56 Alveolectomy
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Pap Smear
b. I V A :
- See (pemeriksaan)
- Treat Ringan
- Treat Cryo
a. Tindik
c. Fototerapi
3 Pelayanan KB
c. KB PIL
d. Implant :
- Pasang
- Cabut / Lepas
e. IUD :
- Pasang
- Cabut / Lepas
f. Steril :
- MOP
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
Spesialistik
c. Puncti Ascites
- MOW
a. Parasintesis
- ringan
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 USG
a. USG Kandungan
2 Foto Rontgen
TOTAL 0 0
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
3 Konsultasi
a. Psikologi
a. Akupuntur
b. Akupresur
c. Aromatherapi
d. Medik Herbal
e. Pijat Bayi :
- Umur > 1 tahun
5 Konseling VCT
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

a. Bayi
b. Anak / Dewasa
2 Visite :
a. Dokter Umum
a. Dokter Umum
b. Dokter Spesialis
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

5 Manual Placenta
8 Vacum Ekstraksi
9 Forcep Ekstraksi
10 Curretage
12 Hecting Portio
15 Resusitasi BBL
16 Sectio Caesaria
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
1 Hematologi
- Hemoglobin
- Lekosit
- Trombosit
a. Urine Lengkap
b. Albumin
c. pH
h. Trichomonas
a. Bilirubin Direct
b. Blirubin Total
c. SGOT / ASAT
d. SGPT / ALAT
e. Total Protein
f. Albumin
JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS
5 Mikrobiologi :
a. Malaria
b. BTA / TBC
c. BTA / Kusta
d. GO
e. VDRL
f. TPHA
g. Rectal Swab
h. Widal
a. Creatinin
b. Ureum (BUN)
- Asam Urat Stick
b. Trigliserida
c. HDL-Cholesterol
d. LDL-Cholesterol
a. Faeces Rutin
d. Telur Cacing
e. Amoeba
a. H I V
b. H I V konfirmasi
c. HBs Ab
d. HBs Ag
e. Narkoba
f. Cholinesterase
TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0

JUMLAH KASUS
NO JENIS PELAYANAN
Bayar BPJS

TOTAL 0 0
ESEHATAN
JUMLAH KASUS

0 0 0 0
0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
TOTAL
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0 0 0 0
JUMLAH KASUS
0
0
0
0
0 0 0 0
Surabaya,
Kepala Puskesmas
__________________

2,3,. Format Laporan Eksekutif, Rekapitulasi Tindakan Yankes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2,3,. Format Laporan Eksekutif, Rekapitulasi Tindakan Yankes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN EKSEKUTIF

PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : JANUARI

Dalam Gedung Luar

Surabaya, 02 Pebruari 2017

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM

1 Pelayanan Pemeriksaan dan Obat Dasar 495 1607 7 1 793 2903

28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 15 8 23

III. PELAYANAN KIA DAN KB

1 Pelayanan Kesehatan Ibu :

V. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

VI. PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS DAN/ATAU KONSULTASI KHUSUS

VIII. PELAYANAN PERSALINAN

IX. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

X. PELAYANAN KESEHATAN MATRA (KESEHATAN HAJI)

XI. JASA PEMAKAIAN FASILITAS KESEHATAN

Surabaya, 14 Pebruari 2017

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

Dalam Gedung Luar

Surabaya, 07 Maret 2017

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM

II. PELAYANAN PENGOBATAN GIGI

III. PELAYANAN KIA DAN KB

IV. PELAYANAN SPESIALIS

V. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

VI. PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS DAN/ATAU KONSULTASI KHUSUS

VII. PELAYANAN RAWAT INAP

VIII. PELAYANAN PERSALINAN

IX. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

X. PELAYANAN KESEHATAN MATRA (KESEHATAN HAJI)

XI. JASA PEMAKAIAN FASILITAS KESEHATAN

Surabaya, 7 Maret 2017

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

Dalam Gedung Luar

Surabaya, 04 April 2017

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM

1 Pelayanan Pemeriksaan dan Obat Dasar 488 1318 2 0 696 2504

28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 10 3 0 0 0 13

III. PELAYANAN KIA DAN KB

1 Pelayanan Kesehatan Ibu :

IV. PELAYANAN SPESIALIS

V. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

VI. PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS DAN/ATAU KONSULTASI KHUSUS

VII. PELAYANAN RAWAT INAP

VIII. PELAYANAN PERSALINAN

IX. PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN

X. PELAYANAN KESEHATAN MATRA (KESEHATAN HAJI)

1 Pemeriksaaan Kesehatan Calon Jemaah Haji Tahap I 18 18

XI. JASA PEMAKAIAN FASILITAS KESEHATAN

Surabaya, 04 April 2017

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

Dalam Gedung Luar

Surabaya, 08 Mei 2017

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes.

I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM

1 Pelayanan Pemeriksaan dan Obat Dasar 432 1376 6 0 665 2479

II. PELAYANAN PENGOBATAN GIGI

28 Pembersihan karang gigi /Scalling Per Regio 4 7 0 0 2 13

III. PELAYANAN KIA DAN KB

1 Pelayanan Kesehatan Ibu :

IV. PELAYANAN SPESIALIS

V. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK