56

Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas : JEMURSARI
Bulan : JANUARI 2017

Umur Penyebab * Tempat

Tanggal
NO NAMA Alamat Diagnosa
L P Meninggal Meninggal
Kematian
1 Nur Affandi 57 thn Jemurwonosari gg Sekolahan 10 17 Desember 2016 Sakit Surabaya
2 Sumari 87 thn Wonocolo Benteng 3/24A 01 Januari 2013 Sakit Surabaya
3 Ngadiyem 87 thn Wonocolo Benteng 3/24A 10 Agustus 2009 Sakit Surabaya
4 Syaksin 84 thn Wonocolo PK 76 31 Mei 2009 Sakit Surabaya
5 Markuat 54 thn Wonocolo PK 76 22 Januari 1972 Sakit Surabaya
6 Lisa Puspitasari 39 thn Aspol JWS III/4A 16 April 2013 Sakit Surabaya
7 M. Iksan 74 thn Wonocolo PK 112 11 Januari 1974 Sakit Surabaya
8 Bambang Sutedjo 66 thn Wonocolo Benteng I/31 13 Desember 2016 Sakit Surabaya
9 Soeharto 84 thn Jemur Ngawinan I/53 03 Juni 1984 Sakit Surabaya
10 M. Arif 69 thn Wonocolo Benteng 30 26 Desember 2016 Sakit Surabaya
11 Suyono 61 thn Wonocolo Gg I/8D 10 Oktober 2014 Sakit Surabaya
12 Sumardi 48 thn Jemur Ngawinan I/10D 23 November 2016 Sakit Surabaya
13 Djulaikah 61 thn Wonocolo Utara V/16 14 Desember 2016 Sakit Surabaya
14 M. Khusairi 47 thn Jemurwonosari Lebar 50 20 Desember 2016 Sakit Surabaya
15 Sudarsono √ Jemurwonosari III/1 13 Oktober 2016 Sakit Surabaya
16 Edi Gunawan √ Jemur Andayani 9/8 14 November 2016 Sakit Surabaya
17 Ponisah √ Jemurwonosari Lebar 163 05 November 1973 Sakit Surabaya
18 Untung √ Jemurwonosari Lebar 163 03 Desember 2005 Sakit Surabaya
19

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Keterangan : √ tidak ada data pendukung umur di pencatatan kematian kelurahan Jemurwonosari

Surabaya, 04 Pebruari 2017

Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas Jemursari

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes. Rina Budi Astutik, SKM.

NIP. 19610125 198712 2 001 NIP. -
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas : JEMURSARI
Bulan : PEBRUARI 2017

Umur Penyebab * Tempat

Tanggal
NO NAMA Alamat Diagnosa
L P Meninggal Meninggal
Kematian
1 Haji Samad √ Jemurwonosari Sakit Surabaya
2 Maidah 44 thn Jemurwonosari masjid 34 31 Maret 2011 Sakit Surabaya
3 Ida Yuniati 28 thn Wonocolo Gg Buntu 6A 04 November 2016 Sakit Surabaya
4 Lusia Hariani N 75 thn Jemurwonosari Selatan I/1 21 November 2016 Sakit Surabaya
5 Mudji Pangestuti 68 thn Jemurwonosari Selatan 8 No. 7 28 Desember 2016 Sakit Surabaya
6 Wachid Hasyim 59 thn Jemurwonosari Lebar 105 30 Desember 2016 Sakit Surabaya
7 Naomi 51 thn Wonocolo Gg Pertolongan 5 20 November 2016 Sakit Surabaya
8 Siti Aisah 56 thn Jemursari gg Sekolahan 9 27 Maret 2014 Sakit Surabaya
9 Yunita Suparlim 39 thn Wonocolo II/28 21 Maret 2016 Sakit Surabaya
10 Muchamad Djais √ Wonocolo III/8 17 November 2016 Sakit Surabaya
11 Soetarjati 100 thn Jemurwonoasri JS-6 24 Desember 2016 Sakit Surabaya
12 Eri Husniyah 34 thn Wonocolo Pabrik Kulit 03 16 Februari 2017 Sakit Surabaya
13 Zaenati Khotimatun 76 thn A. Yani 117 17 Januari 2017 Sakit Surabaya
14 M. Haikal Fatih A. 2 thn Jemurwonosari Lebar 57 18 Oktober 2012 Sakit Surabaya
15 Musikah 87 thn Wonocolo Gg Zubair 25B 25 November 2016 Sakit Surabaya
16 Markuat 63 thn Wonocolo Gg Buntu 23 20 Januari 2017 Sakit Surabaya

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Keterangan : √ tidak ada data pendukung umur di pencatatan kematian kelurahan Jemurwonosari

Surabaya, 10 Maret 2017

Mengetahui Petugas
Kepala Puskesmas Jemursari

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes. Rina Budi Astutik, SKM.

NIP. 19610125 198712 2 001 NIP. -
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas : JEMURSARI
Bulan : 2017

Umur Tanggal Penyebab * Diagnosa Tempat

NO NAMA Alamat
L P Meninggal Kematian Meninggal
1 Suwarno 49 thn Wonocolo Gg II/1 7/7/2016 Sakit Surabaya
2 Suriyah 88 thn Jemurwonosari gg Mualim 29 1/14/2017 Sakit Surabaya
3 Ruminah 88 thn Jemurwonosari gg Buntu 3 2/10/2017 Sakit Surabaya
4 Suwati 73 thn Wonocolo Pabrik Kulit 52 1/28/2017 Sakit Surabaya
5 Nyoman Sayangsih 78 thn Jemurwonosari Utara 2/19 6/13/2015 Sakit Surabaya
6 Kaunifah √ Jemurwonosari Lebar 80A 8/12/2016 Sakit Surabaya
7 Koentjoro √ Jemurwonosari Lebar 49 Sakit Surabaya
8 Soemarno √ Jemurwonosari Lebar 49 3/1/1997 Sakit Surabaya
9 Sundari √ Wonocolo PK II/4 4/16/2016 Sakit Surabaya

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Keterangan : √ tidak ada data pendukung umur di pencatatan kematian kelurahan Jemurwonosari

Surabaya, 04 April 2017

Mengetahui Petugas

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes. Rina Budi Astutik, SKM

NIP. 19610125 198712 2 001 NIP. -
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas : JEMURSARI
Bulan : APRIL 2017

Umur Tanggal Penyebab * Diagnosa Tempat

NO NAMA Alamat
L P Meninggal Kematian Meninggal
1 Buang Kasiyatun 85 thn Jemur Ngawinan I/46A 9/2/2016 Sakit Surabaya
2 H. Muhamad Thohir √ Wonocolo PK III 4/21/2005 Sakit Surabaya
3 Surjono √ Jemurwonosari Lebar 51 4/14/2017 Sakit Surabaya
4
5
6
7
8
9

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Keterangan : √ tidak ada data pendukung umur di pencatatan kematian kelurahan Jemurwonosari

Surabaya, 05 Mei 2017

Mengetahui Petugas

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes. Rina Budi Astutik, SKM

NIP. 19610125 198712 2 001 NIP. -
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas
 Laporan Kematian Puskesmas

Puskesmas :
Bulan :

Umur Tanggal
NO NAMA Alamat
L P Meninggal

*) Penyebab Kematian adalah Diagnosa penyakit penyebab Kematian

Mengetahui
skesmas

Penyebab * Diagnosa Tempat

Kematian Meninggal

Surabaya,
Petugas