Surat Keterangan Pemeriksaan

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO

Jl. Ngagel Dadi III No. 17 SURABAYA 60245
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ 1294 / 436.6.3.47/2017
Pada tanggal 07 September 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

karyawan/karyawati Rumah Hiburan Umum ( karaoke / Spa-salon / Kafe / Panti Pijat / Klub
Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : NEW ANITA
Atas Nama :
1. Siti Nuryati Umur : 45 Th

2. Renny Sri Rahayu Umur : 34 Th
3. Choirun Nafiah Umur : 20 Th
4. Elis Kurniawati Umur : 35 Th
5. Eva Yunusia Umur : 42 Th
6. B. Median N P. Umur : 47 Th
7. Virginia Kristiani Umur : 21 Th
8. Prapti Sulaimanus S Umur : 27 Th
9. Selvi Susenowati Umur : 26 Th
10. Nur Fadila Umur : 30 Th
11. Minarni Umur : 37 Th
12. Atik Wahyuningsih Umur : 28 Th
Demikian Surat Keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan masa
berlaku 3 ( Tiga ) Bulan.
Kepala Puskesmas
Drg. Endang Susilowati

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ 1295 / 436.6.3.47/2017

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : GADIS
Atas Nama :
1. Maimunah Umur : 38 Th
2. Lailatull Mukaromah Umur : 22 Th
3. Ninik Ernawati Umur : 48 Th
4. Veronica Yolanda Umur : 40 Th
5. Rusiana Umur : 26 Th
6. Siti Atikah Umur : 34 Th
7. Desy Wahyuni Umur : 38 Th
8. Budi Setiyowati Umur : 42 Th
9. Novita Sari Umur : 25 Th
10. Wulan Purnama Umur : 30 Th
11. Melinda Uki Himawan Umur : 39 Th
12. Nurini Trisetyo P. Umur : 26 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/1330 / 436.6.3.47/2017

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : X1 Karaoke Ngagel
Atas Nama :
1. Rafika Kusumawati. P Umur : 23 Th 14. Cynthia Umur : 23 Th

2. Ari Nunaki Umur : 23 Th 15. Rahmi Umur : 21 Th
3. Hadiana Agustina Umur : 25 Th 16. Winarti Umur : 30 Th
4. Intan Pramita. S Umur : 31 Th 17. Cicih Nur. H Umur : 25 Th
5. Niken Umur : 33 Th 18. Pujiastutik Umur : 35 Th
6. Moddy Umur : 34 Th 19. Nurul. K Umur : 24 Th
7. Gina Safitri Umur : 23 Th 20. Anastasya Umur : 21 Th
8. Kirana Umur : 34 Th 21. Desty. S Umur : 23 Th
9. Salmaria Umur : 27 Th 22. Ise Sri. R Umur : 21 Th
10. Ayu Warisani. H Umur : 24 Th 23. Dewi Purbasari Umur : 29 Th
11. Nuryana Umur : 21 Th 24. Tri Indah Umur : 36 Th
12. Lita Citra Dewi Umur : 21 Th 25. Agustina. S Umur : 18 Th
13. Suyenti Umur : 22 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
PEMERINTAH K0.OTA SURABAYA
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/1398 / 436.6.3.47/2017

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : ABADI
Atas Nama :
1. Yatinah Umur : 41 Th
2. Endah Woro Hastuti Umur : 35 Th
3. Musrikah Umur : 38 Th
4. Valiana Dhea. T Umur : 22 Th
5. Susanti Umur : 33 Th
6. Sumayah Umur : 34 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/1469 / 436.6.3.47/2017
Pada tanggal 27 Juli 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : WIDYA
Atas Nama :
1. Anis Meyrita Umur : 25 Th 14. Fitri Yuliana Umur : 21 Th

2. Yuli Dyah Tyas Ningrum Umur : 22 Th 15. Vina Budi. A Umur : 32 Th
3. Nurul Fatimah Umur : 23 Th 16. Maria Erikma. W Umur : 31 Th
4. Hanik farida Dillah Umur : 39 Th 17. Kris Winanti Umur : 31 Th
5. Yayuk Mulyati Umur : 44 Th 18. Suprihatin Umur : 30 Th
6. Puji Astutik Umur : 51 Th 19. Rini Susianti Umur : 40 Th
7. Tri Erfin Yustini Umur : 34 Th 20. Sumiati Umur : 48 Th
8. Soenarti Umur : 44 Th 21. Natalia Juwita Umur : 27 Th
9. Suniti Umur : 36 Th 22. Ika Ratnasari Umur : 21 Th
10. Siti Farida Umur : 22 Th
11. Asmiyati Umur : 41 Th
12. Endang Hastuti Umur : 45 Th
13. Indrawati Umur : 34 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ 1552 / 436.6.3.47/2017
Pada tanggal 10 Oktober 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : CC CANTIK
Atas Nama :
1. Erlin Erawati Umur : 51 Th 14. Yuli Tri Susanti Umur : 29 Th

2. Rini Umur : 32 Th 15. Eko Setijowanto Umur : 42 Th
3. Siti Maya Mariati Umur : 34 Th 16. Anita. P Umur : 33 Th
4. Ganis Aprilianti. A Umur : 21 Th 17. Ranoe Wiharsono Umur : 37 Th
5. Maya Juwitasari Umur : 33 Th 18. Mariyana Sri. H Umur : 42 Th
6. Atik Nur Kumala Umur : 39 Th
7. Tutut Dwi. W Umur : 27 Th
8. Camelia Ivanka. S Umur : 21 Th
9. Pujiati Umur : 33 Th
10. Lani Hermono Umur : 35 Th
11. Dwi Mayana Umur : 23 Th
12. Sunarmi Umur : 35 Th
13. May Kurniarni Umur : 32 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/1885/ 436.6.3.47/2017
Pada tanggal 10 Nopember 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Atas Nama :
1. Suharmi Umur : 46 Th 16. Putri Herdikawati Umur : 29 Th

2. Nurul Fatimah Umur : 27 Th 17. Jeni Asmarini. D Umur : 34 Th
3. Soenarti Umur : 45 Th 18. Ana Tardiana Umur : 27 Th
4. Asmiyati Umur : 42 Th 19. Kriswinanti Umur : 32 Th
5. Siti Maryam Umur : 50 Th 20. Juwariyah Umur : 31 Th
6. Suniti Umur : 37 Th 21. Sumiati Umur : 50 Th
7. Yayuk Mulyati Umur : 47 Th 22. Yuli Dyah Tyas. N Umur : 23 Th
8. Ayu Kencana. S Umur : 24 Th 23. Desi Natalia Umur : 25 Th
9. Novia Susanti Umur : 28 Th 24. Puji Astutik Umur : 52 Th
10. Kustini Umur : 34 Th 25. Dian Rubita Umur : 52 Th
11. Winarsih Umur : 39 Th 26. Tri Wulantika Umur : 19 Th
12. Siti Farida. P Umur : 23 Th 27. Sri Utami Umur : 33 Th
13. Gadis Maria. M Umur : 23 Th 28. Endang Hastuti Umur : 46 Th
14. Rini Susianti Umur : 41 Th 29. Lusi Mei Lestari Umur : 27 Th
15. Suprihatin Umur : 31 Th 30. Anisah Umur : 25 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/264/ 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 25 Januari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : ABADI
Atas Nama :
1. Musrikah Umur : 39 Th
2. Susanti Umur : 34 Th
3. Yatinah Umur : 42 Th
4. Valiana Dhea. T Umur : 33 Th
5. Sumayah Umur : 36 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/265/ 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 25 Januari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : WULANDARI
Atas Nama :
1. Santi Agustina Umur : 38 Th

2. Nungki Maria. A Umur : 42 Th
3. Sumartin Umur : 49 Th
4. Yasmi Umur : 41 Th
5. Sumiati Umur : 38 Th
6. Nur Kayah Umur : 40 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ / 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 22 Februari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Atas Nama :
1. Virginia Kristiani Umur : 22 Th

2. Lilik Sulastri Umur : 37 Th
3. Titi Suswanti Umur : 30 Th
4. Tonifah Umur : 34 Th
5. Warsi’ah Umur : 38 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ / 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 23 Februari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : GADIS
Atas Nama :
1. Novita Sari Umur : 26 Th

2. Wulan Purnama Umur : 30 Th
3. Natalia Juwita Umur : 30 Th
4. Dini Lestari Umur : 35 Th
5. Maimunah Umur : 39 Th
6. Rohimatul Jazimah Umur : 25 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ / 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 03 Maret 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : ANTICA
Atas Nama :
1. Widyawati Arjuna. P Umur : 46 Th

2. Karti Umur : 47 Th
3. Fitri Yuliati Umur : 36 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ / 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 29 Maret 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : C’Zar
Atas Nama :
1. Sri Wahyuni Umur : 34 Th 16. Nida Fitri. F Umur : 32 Th

2. Rini Intan. P Umur : 28 Th 17. Chelsea Nicol. N Umur : 25 Th
3. Kamsriatun Umur : 31 Th 18. Fitriah Rani Umur : 37 Th
4. Dewi Murtika. S Umur : 24 Th 19. Riska Harvika. D Umur : 31 Th
5. Winda Julia. A Umur : 26 Th 20. Endah Nurjanah Umur : 33 Th
6. Lutvia Michellin. W Umur : 26 Th 21. Iis Agustin Umur : 36 Th
7. Rika Kurniawati Umur : 24 Th 22. Christina Novian Umur : 25 Th
8. Rini Septianti Umur : 30 Th 23. Rena Ernawati Umur : 26 Th
9. Nanda Artika. A Umur : 31 Th 24. Heni Rohaeni Umur : 27 Th
10. Linda. W Umur : 34 Th 25. Teky Lestari. H Umur : 39 Th
11. Desi Kurniati Umur : 26 Th 26. Silvia Fitri Umur : 30 Th
12. Ika Winarti Umur : 33 Th 27. Mila Dwi. P Umur : 28 Th
13. Ely Ermawati Umur : 28 Th 28. Sonia. P Umur : 37 Th
14. Heni Liawati Umur : 28Th 29. Iasa Alfiya Umur : 21 Th
15. Saeiti Umur : 28 Th 30. Megawati Nurul Umur : 28 Th
31. Anik Umur : 31 Th
32. Sri Nafiah Umur : 30 Th
33. Ika Puspita Sari Umur : 33 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ 898 / 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 20 April 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Atas Nama :
1. Suharmi Umur : 46 Th 16. Yayuk Mulyati Umur : 48 Th

2. Suprihatin Umur : 32 Th 17. Soenarti Umur : 46 Th
3. Anis Mey Rita Umur : 27 Th 18. Siti Farida. P Umur : 25 Th
4. Yuli Dyah. T Umur : 24 Th 19. Sri Utami Umur : 34 Th
5. Nurul Fatimah Umur : 25 Th 20. Asmiyati Umur : 43 Th
6. Ayu Kencana. S Umur : 35 Th 21. Rini Susianti Umur : 42 Th
7. Kustini Umur : 35 Th 22. Suniti Umur : 38Th
8. Puji Astutik Umur : 53 Th 23. Endang Hastuti Umur : 47 Th
9. Septiyani . C Umur : 26 Th 24. Winarsih Umur : 40 Th
10. Ulfa ‘Azzar. R Umur : 23 Th 25. Jeni Asmarini.D Umur : 35 Th
11. Sumiati Umur : 51 Th 26. Putri Hardikawati Umur : 30 Th
12. Siti Mariyam Umur : 51 Th 27. Desi Natalia Umur : 26 Th
13. Agustin Pristiwanti Umur : 26 Th 28. Kris Winanti Umur : 33 Th
14. Mey Dhita Estu. P Umur : 31 Th 29. Vina Budi. A Umur : 34 Th
15. Dian Rubita Umur : 33 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ 965 / 436.6.3.47/2018
Pada tanggal 26 April 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : CC CANTIK
Atas Nama :
1. Sunarmi Umur : 36 Th 16. Lanny. K Umur : 37 Th

2. Ganis Aprilianti. A Umur : 22 Th 17. Eko Setijowanto Umur : 43 Th
3. Pujiati Umur : 34 Th 18. Anita Prestio. W Umur : 34 Th
4. Rini Umur : 33 Th
5. Yayuk Zuroida Umur : 32 Th
6. Anita. P Umur : 34 Th
7. Atik Nur Kumala Umur : 35 Th
8. Siti Maya Mariati Umur : 35 Th
9. Tutut Dwi Wulandari Umur : 28 Th
10. Mariyana Sri. H Umur : 43 Th
11. Yuli Tri Susanti Umur : 30 Th
12. Maya Juwitasari Umur : 34 Th
13. Susanto Umur : 37 Th
14. Devi Renvi Nur. E Umur : 38 Th
15. Erlin Erawati Umur : 52 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ / 436.6.3.47/2018

Atas Nama :
1. Naning Ariyanti Umur : 37 Th

2. Titi Suswanti Umur : 31 Th
3. Lilik Sulastri Umur : 37 Th
4. Elis Kurniawati Umur : 73 Th
5. Siti Nuryati Umur : 46 Th
6. Prapti Sulaiman Umur : 18 Th
7. Nur Fadila Umur : 31 Th
8. Atik Wahyuningsih Umur : 38 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ / 436.6.3.47/2018

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : WULANDARI
Atas Nama :
1. Sumartin Umur : 49 Th
2. Nur. K Umur : 39 Th
3. Santi Agustina Umur : 38 Th
4. Desy Wahyuni Umur : 39 Th
5. Eva. Y Umur : 43 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003
Telp. (031) 5047055
SURAT KETERANGAN
Nomor : 448/ / 436.6.3.47/2018

Malam / Pub / Rumah Musik / Hotel-hotel / Lain-lain : ANTICA
Atas Nama :
1. Fitri Yuliati Umur : 36 Th

2. Yayuk Inda Umur : 43 Th
3. Karti Umur : 47 Th
4. Silvia Ekawati Umur : 43 Th
5. Widyawati Umur : 46 Th
Kepala Puskesmas

Pembina / IV a
NIP. 196508231994032003

Surat Keterangan Pemeriksaan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Pemeriksaan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO

Pada tanggal 07 September 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Siti Nuryati Umur : 45 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 07 September 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 13 September 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Rafika Kusumawati. P Umur : 23 Th 14. Cynthia Umur : 23 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 23 September 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 27 Juli 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Anis Meyrita Umur : 25 Th 14. Fitri Yuliana Umur : 21 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 10 Oktober 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Erlin Erawati Umur : 51 Th 14. Yuli Tri Susanti Umur : 29 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 10 Nopember 2017 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Suharmi Umur : 46 Th 16. Putri Herdikawati Umur : 29 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 25 Januari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 25 Januari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Santi Agustina Umur : 38 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 22 Februari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Virginia Kristiani Umur : 22 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 23 Februari 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Novita Sari Umur : 26 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 03 Maret 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Widyawati Arjuna. P Umur : 46 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 29 Maret 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Sri Wahyuni Umur : 34 Th 16. Nida Fitri. F Umur : 32 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 20 April 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Suharmi Umur : 46 Th 16. Yayuk Mulyati Umur : 48 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 26 April 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Sunarmi Umur : 36 Th 16. Lanny. K Umur : 37 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 03 Juli 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Naning Ariyanti Umur : 37 Th

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 06 Juli 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

Drg. Endang Susilowati

Pada tanggal 02 Juli 2018 telah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap

1. Fitri Yuliati Umur : 36 Th

Drg. Endang Susilowati

Anda mungkin juga menyukai