PELAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT

DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : JEMURSARI

KOTA : SURABAYA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : JANUARI TAHUN : 2017

TANGGAL NOMOR ALAMAT KORBAN TERLAPOR

NO NAMA LENGKAP KASUS UMUR
KUNJUNGAN REKAM MEDIK LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

NIHIL

SURABAYA, 04 PEBRUARI 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEMURSARI

dr. DWI ASTUTI SP., M.Kes

NIP. 19610125 198712 2 001
 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : JEMURSARI

KOTA : SURABAYA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2017

TANGGAL NOMOR ALAMAT KORBAN TERLAPOR

NO NAMA LENGKAP KASUS UMUR
KUNJUNGAN REKAM MEDIK LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

NIHIL

SURABAYA, 01 MARET 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEMURSARI

dr. DWI ASTUTI SP., M.Kes

NIP. 19610125 198712 2 001
 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : JEMURSARI

KOTA : SURABAYA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : MARET TAHUN : 2017

TANGGAL NOMOR ALAMAT KORBAN TERLAPOR

NO NAMA LENGKAP KASUS UMUR
KUNJUNGAN REKAM MEDIK LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

NIHIL

SURABAYA, 31 MARET 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEMURSARI

dr. DWI ASTUTI SP., M.Kes

NIP. 19610125 198712 2 001
 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : JEMURSARI

KOTA : SURABAYA PROVINSI : JAWA TIMUR

BULAN : APRIL TAHUN : 2017

TANGGAL NOMOR ALAMAT KORBAN TERLAPOR

NO NAMA LENGKAP KASUS UMUR
KUNJUNGAN REKAM MEDIK LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

NIHIL

SURABAYA, 05 Mei 2017

Mengetahui,
KEPALA PUSKESMAS JEMURSARI

dr. DWI ASTUTI SP., M.Kes

NIP. 19610125 198712 2 001
 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN

PUSKESMAS :

KOTA :

BULAN :

TANGGAL NOMOR ALAMAT

NO KUNJUNGAN REKAM MEDIK NAMA LENGKAP KASUS UMUR
LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN
AYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PROVINSI

TAHUN

KORBAN

PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............................
N KDRT

: JAWA TIMUR

TERLAPOR

UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN

PUSKESMAS :

KOTA :

BULAN :

TANGGAL NOMOR ALAMAT

NO KUNJUNGAN REKAM MEDIK NAMA LENGKAP KASUS UMUR
LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN
AYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PROVINSI

TAHUN

KORBAN

PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............................
N KDRT

: JAWA TIMUR

TERLAPOR

UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN

PUSKESMAS :

KOTA :

BULAN :

TANGGAL NOMOR ALAMAT

NO KUNJUNGAN REKAM MEDIK NAMA LENGKAP KASUS UMUR
LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN
AYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PROVINSI

TAHUN

KORBAN

PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............................
N KDRT

: JAWA TIMUR

TERLAPOR

UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN

PUSKESMAS :

KOTA :

BULAN :

TANGGAL NOMOR ALAMAT

NO KUNJUNGAN REKAM MEDIK NAMA LENGKAP KASUS UMUR
LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN
AYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PROVINSI

TAHUN

KORBAN

PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............................
N KDRT

: JAWA TIMUR

TERLAPOR

UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN

PUSKESMAS :

KOTA :

BULAN :

TANGGAL NOMOR ALAMAT

NO KUNJUNGAN REKAM MEDIK NAMA LENGKAP KASUS UMUR
LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN
AYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PROVINSI

TAHUN

KORBAN

PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............................
N KDRT

: JAWA TIMUR

TERLAPOR

UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN

PUSKESMAS :

KOTA :

BULAN :

TANGGAL NOMOR ALAMAT

NO KUNJUNGAN REKAM MEDIK NAMA LENGKAP KASUS UMUR
LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN
AYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PROVINSI

TAHUN

KORBAN

PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............................
N KDRT

: JAWA TIMUR

TERLAPOR

UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET

 PELAPORAN PELAYANAN KORBAN

PUSKESMAS :

KOTA :

BULAN :

TANGGAL NOMOR ALAMAT

NO KUNJUNGAN REKAM MEDIK NAMA LENGKAP KASUS UMUR
LENGKAP
JNS KLMN PENDIDIKAN
AYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN , ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PROVINSI

TAHUN

KORBAN

PEKERJAAN STTS PERKAWINAN TNDK KEKERASAN TKP WKT KJDN YAN DIBERIKAN DAMPAK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............................
N KDRT

: JAWA TIMUR

TERLAPOR

UMUR PENDDKN PEKERJAAN HUB DG KORBAN KEBANGSAAN KET