K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

KODE PUSKESMAS : 51
NAMA PUSKESMAS : JEMURSARI BULAN : APRIL
KOTA : SURABAYA TAHUN : 2017

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th > 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 1 1 2 0 1 1 0 0
2 Tuli Kongenital 0 0 0 0
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3 0 0 0 0
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut) 0 0 0 0
5 Serumen Prop 3 2 2 5 0 1 0 0 0 2 3 9 12 2 1 3 0 0
6 Lain-lain (Sebutkan) : 0 0 0 0
a. Abces of external ear 1 1 0 1 1 1 1
b. ….. 0 0 0 0
c. ….. 0 0
d. ….. 0 0
e. ….. 0 0
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita 0 0 0 0
b. Anak Sekolah dan Remaja 0 0 0 0
c. Dewasa 0 0 0 0
e. Lansia 0 0 0 0

Surabaya : 10 Mei 2017

Mengetahui Pengelola Program Indera
Kepala Puskesmas Jemursari

dr. Dwi Astuti SP., M.Kes. Diah Arie Wulandari, Amd.Kep.

Nip. 19610125 198712 2 001 NIP. 19820620 200501 2 008
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera
 K

KODE PUSKESMAS : …………………………..

NAMA PUSKESMAS : …………………………..
KOTA : SURABAYA

NO KEGIATAN 0 - 7 Hr 8 - 28 Hr
L P L
A Jenis Gangguan Pendengaran dan Ketulian (H60- H95)
1 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK)
2 Tuli Kongenital
Gangguan Pendengaran Akibat Bising (GPAB) /
3
Noice Induced Hearing Loss (NIHL)
4 Presbikusis (Gangguan Pendengaran Karena Usia Lanjut)
5 Serumen Prop
6 Lain-lain (Sebutkan) :
a. ……
b. …..
c. …..
d. …..
e. …..
JUMLAH TOTAL

B Skrining / Deteksi Dini Gangguan Pendengaran

a. Balita
b. Anak Sekolah dan Remaja
c. Dewasa
e. Lansia

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………………….
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

8 - 28 Hr 1 - 11 Bln 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th 45 - 55 Th 56 - 64 Th
P L P L P L P L P L P L P
 BULAN : …………..………………..
TAHUN : ……………………

TOTAL JUMLAH JUMLAH

DIRUJUK
> 65 Th KASUS BARU KASUS LAMA KET
L P L P Total L P Total L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Surabaya : …………………………………………………. 20…………

Pengelola Program Indera