LAMPIRAN DAFTAR FORMAT PENYUSUNAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN D

Pasal
No. Judul Formulir
terkait

I FORMULIR PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

A. FORMAT PENYUSUNAN RPJM DESA

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke
1 Pasal 12
Desa
2 Data Desa Pasal 14

2.1 Daftar sumber daya alam

2.2 Daftar sumber daya manusia

2.3 Daftar sumber daya pembangunan

2.4 Daftar sumber daya sosial budaya

Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau
3 Pasal 18
kelompok masyarakat
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

3.1.a Contoh Sketsa Desa

3.1.b Contoh Kalender Musim

3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan

4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 19

4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 20

5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 23

6 Rancangan RPJM Desa Pasal 24

7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 24

8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 27

B. FORMAT PENYUSUNAN RKP DESA

9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 33

10 Pagu indikatif Desa Pasal 36

11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36

12 Rancangan RKP Desa Pasal 42

Lampiran rancangan RKP Pasal 42

12.1 Proposal Teknis

12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1

12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42

12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42

13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 44

22
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 45

15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 49

II FORMULIR PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Pemantauan Perencanaan Pembangunan Pasal 55

Jumlah Formulir 29

22
USUNAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Nama
Halaman
Form

F.I.1 1

F.I.2.1 2

F.I.2.2 3

F.I.2.3 4

F.I.2.4 5

F.I.3 6

F.I.3.1 7

F.I.3.1.a 8

F.I.3.1.b 9

F.I.3.1.c 10

F.I.4 11
F.I.4.1 12

F.I.5 14

F.I.6 15

F.I.7 16

F.I.8 17

F.I.9 18

F.I.10 19

F.I.11 20

F.I.12 21

F.I.12.1 22

F.I.12.1.1 23

F.I.12.2 24

F.I.12.3 25

F.I.13 26

22
F.I.14 27

F.I.15 28

C1 29

22
LAMPIRAN III -1-
PERATURAN BUPATI SUKABUMI
NOMOR: 99 TAHUN 2016.
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DES

A. FORMAT PENYUSUNAN RPJM DESA

I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DAERAH YANG

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DAERAH YANG MA

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

SKPD Pengelola
Lokasi Kegiatan
No Program/ Kegiatan Program/
(Dusun/RT/RW)
Kegiatan
 -1-

Desa …………………, tangg

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun R
Kepala Desa

( …………………………………………………… )
 -1-

PEMBANGUNAN DESA

(F.I.1)
GUNAN DAERAH YANG MASUK KE DESA

NAN DAERAH YANG MASUK KE DESA

Pagu Dana
Volume Satuan
(Rp.)
 -1-

a …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( …………………………………………………… )
 -2-

II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

No Uraian Sumber Daya Alam

CONTOH
1 Material batu dan kerikil
2 Pasir urug
3 Sungai
4 Air terjun
5 Lahan Tegalan
6 Lahan Perkebunan
6.1. Kebun Rakyat
6.2. Tanah Negara
7 Tanaman Perkebunan
7.1. Kopi
7.2. Coklat
7.3. Karet
7.4. Pisang
7.5. Durian
7.6. Rambutan
7.7. Mangga
7.8. Manggis
7.9. Kelapa
dll
8 Lahan Persawahan
8.1. Sawah Irigasi Teknis
8.2. Sawah Irigasi Non Teknis
8.3. Sawah Tadah Hujan
9 Lahan Hutan
9.1. Hutan Lindung/Konservasi Alam
9.2. Hutan Produksi
10 Tanaman Hutan Rakyat
10.1. Albasia
10.2. Mahoni
10.3. Bambu
10.4. Aren
10.4. Lainnya
11 Hasil Tambang
11.1. Emas
11.2. Batu Mulia
11.3. Bijih Besi Dll

Mengetahui
Kepala Desa

( ……………………………………………… )

Keterangan:
 -2-
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data
kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -2-
F.I.2.1

AYA ALAM

Volume Satuan Kode

400 m3 D
700 m3 D
8 bh K
4 lokasi K
2 Ha D

5 Ha D
30 Ha D

Phn D
Phn D
Phn D
Phn D
Phn D
Phn D
Phn D
Phn D
Phn D

2.100. Ha D
3.028. Ha D
6.000. Ha D

17.200. Ha D
5.300. Ha D

Phn D
Phn D
Phn D
Phn D
Phn D

Kg K
Ton K
Ton K

Desa ………….…, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( …………………………………………… )
 -2-
a, Profil Desa, Monografi Desa, Data
n dll yang relevan
 -3-

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUKABUMI

NOMOR
TANGGAL
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

CONTOH
1 Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
4 …..

Mengetahui
Kepala Desa
 -3-

( ……………………………………………… )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
 -3-

F.I.2.2

PEMBANGUNAN DESA

DAYA MANUSIA

Jumlah Satuan

orang
orang
keluarga

8 orang
252 orang
574 orang
2294 orang
29 orang

Desa ……………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
 -3-

( …………………………………………… )

BUPATI SUKABUMI,

MARWAN HAMAMI
 -4-

IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN: SAGARANTEN
KABUPATEN: SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

No Uraian Sumber Daya Pembangunan

CONTOH
1 Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
….
2 Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
…..
3 Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
….
4 Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
….
6 Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
…
7 …

Mengetahui
Kepala Desa
 -4-

( ……………………………………………… )
 -4-

F.I.2.3

PEMBANGUNAN

Jumlah Satuan

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
 -4-

( ……………………………………………… )
 -5-

V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

 -5-

Mengetahui
Kepala Desa

( ……………………………………………… )

Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berke
kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu
dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
 -5-

F.I.2.4

SOSIAL BUDAYA

Jumlah Satuan
 -5-

Desa ……………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( ……………………………………………… )

budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti

an-peringatan hari-hari tertentu yang masih
/ festifal seni-budaya lainya .
 -6-

VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN: SAGARANTEN
KABUPATEN: SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Usulan Rencana Kegiatan Rencana Lokasi Perkiraan

No Satuan
berdasarkan Bidang Kegiatan Volume

Contoh
Penyelenggaraan pemerintahan
I
desa

1. Penegasan batas Desa Dusun Karangrejo 1 paket

2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
….
II Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
….
III Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Penbinaan lembaga keagamaan
…
IV Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
….
 -6-

Desa ………………
Mengetahui Ketua Tim Penyu
Kepala Desa

( ………………………………… ) ( ……………………
Keterangan:
A-RTM :Anggota Rumah Tangga Miskin
 -6-

F.I.3

BANGUNAN DESA

Penerima Manfaat

Laki-laki Perempuan A-RTM

- - -
 -6-

Desa ………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( …………………………………… )
 -7-

VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : …………………………………………………

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Prakiraan
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan
Volume

Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15
…..

Desa ………………, tang

 -7-

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RP

Kepala Desa

( ……………………….…………… ) ( ……………………………
 -7-

F.I.3.1

…………………………………

Penerima Manfaat
Satuan
LK PR A-RTM

unit 35 40 27
meter 100 125 90
orang 5 10 9

esa ………………, tanggal …., …., ….

 -7-

etua Tim Penyusun RPJM Desa

……………………………………… )
 -8-

VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA F.I.3.1.a

CONTOH SKETSA DESA

-8-
-8-
-8-
 -9-

IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM F.I.3.1.b

CONTOH KALENDER MUSIM

 - 10 -

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN F.I.3.1.c

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

- 10 -
 - 11 -

F.I.4
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Gunungbentang Kecamatan

Sagaranten Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, maka pada :

Hari dan Tanggal : ………………………………………

Jam : ………………………………………
Tempat : ………………………………………

Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri

oleh wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :

1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa

2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Gunungbentang, Tanggal, …, Februari,2020

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( JAJAT SUDRAJAT ) ( JANA MARYO )

 - 12 -

F.I.5
XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT
I. Latar Belakang

Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah

ketersediaan RPJMDesa dan RKPDesa. Karena kedua dokumen tersebut
merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka
pendek desa. Maka kualitas RPJMdesa dan RKPDesa menjadi penting untuk
menjadi perhatian baik dari segi proses penyusunannya, kualitas dokumen
maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian Keadaaan Desa
(PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan
kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.

II Tujuan :
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat

III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa

Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan

dipandu oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
IV. Pendekatan dan Metode

Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan

metode P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
……………………………………….
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN

Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan
Hubungan Antar Lembaga/Kelembagaan.
……………………………………….
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten/kota
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun
b untuk menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan
menggunakan alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun
untuk menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
 - 12 -

d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun

untuk merumuskan usulan rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
f ……………………………………….
 - 13 -

IX. HASIL

1 Data desa yang sudah diselaraskan

2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ……………………………..

X Rencana Kerja Tindak Lanjut

Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa

……………………, Tanggal, …, …., ….

Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa

( JAJAT SUDRAJAT ) ( JANA MARYO )

 - 14 -
F.I.6
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJMDESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah

diadakan musyawarah Desa di Desa…………………
Kecamatan……………………... Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat
dalam rangka penyusunan RPJMDesa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur
pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
……………………………………………………..…..…………………...……...…
……………………………………………………..…..…………………...……...…
……………………………………………………..…..…………………...……...…
……………………………………………………..…..…………………...……...…

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………….……
Notulen : ………………………….. dari ………………………….……
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………….……
2…..….………………dari ………………………….……
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan
menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka
penyusunan RPJM Desa yaitu :
…………….………………………………………...…………………………………………
…………….………………………………………...…………………………………………
…………….………………………………………...…………………………………………
…………….………………………………………...…………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., , …., ….....….
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 - 15 -

DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.

a.
b.
c.
d.
2 Pembangunan Desa e.
f.
g.
h.
i.

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.

a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
 - 15 -
DESA : GUNUNGBENTANG
KECAMATAN : SAGARANTEN
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e

Mengetahui :
Kepala Desa,

( JAJAT SUDRAJAT )
 - 15 -
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : 2020 - 2026

Waktu Pelaksanaan
Lokasi
Prakiraan Sasaran/
(RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Dusun)
1 2 3 4 5
f g h i j k l m

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3

 - 15 -

Waktu Pelaksanaan
Lokasi
Prakiraan Sasaran/
(RT/RW/
Volume Manfaat Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
Dusun)
1 2 3 4 5
f g h i j k l m
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

sanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan

Tahun Kerjasama Kerjasama Pihak

Jlh (Rp) Sumber Swakelola
6 Antar Desa Ketiga
n o p q r s

-
 - 15 -

Prakiraan Biaya dan Sumber

sanaan Prakiraan Pola Pelaksanaan
Pembiayaan

Tahun Kerjasama Kerjasama Pihak

Jlh (Rp) Sumber Swakelola
6 Antar Desa Ketiga
n o p q r s

-
Desa Gunungbentang, Tanggal, …, …, 2020
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

( JANA MARYO )
 - 16 -

B. Format Penyusunan RKPDesa

XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA F.I.7

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJMDesa di

Desa………………… kecamatan……………………... Kabupaten Sukabumi
provinsi Jawa Barat dalam rangka penyusunan rancangan RPJMDesa,
maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : ………………………………….

Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun
RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RPJM Desa adalah sebagai berikut:
1 ……………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)
 - 17 -
F.I.8
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa …………………

Kecamatan ……………..…………... Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil -
wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa
ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan
narasumber adalah :
A. Materi
..………………………………………………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh
peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati
beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan
rancangan RPJM Desa yaitu :
1..………………………………………………………………………………………………………
2..………………………………………………………………………………………………………
3..………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 - 17 -

AWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

 - 18 -
B. FORMAT PENYUSUNAN RKP DESA

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan ………………

Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….…………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan
akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Kelompok Masyarakat

(……………………………)
 - 18 -

F.I.9
ENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA

BERITA ACARA
ENYUSUNAN RKP DESA
ALUI MUSYAWARAH DESA

KP Desa di Desa ………………… Kecamatan ………………..

warah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur

masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

syawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur

sumber adalah :

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………
dari ………………………………………

san terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan
am rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

buat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab

gaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….

(……………………………)
 - 19 -

XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

PAGU INDIKATIF DESA

DESA : …………………………...……………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...……………………………………………………
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Sumber Dana Indikatif

Alokasi Dana
Indikatif Program/
No Desa Dana bagian dari
Kegiatan Desa Dana Desa
(bagian dana hasil pajak dan
(APBN)
perimbangan retribusi
kab./ kota)

Contoh
Penyelenggaraan
I pemerintahan desa

Pelaksanaan
II Pembangunan Desa

Pembinaan
III Kemasyarakatan

Pemberdayaan
IV Masyarakat
- 19 -

Desa …………………, tanggal …

Ketua Tim Penyusun R

( ……………………………………
 - 19 -

F.I.10

……………………………………………………
……………………………………………………

a Indikatif

Bantuan keuangan

APBD
APBD
Kabupaten/
Provinsi
Kota
 - 19 -

…………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

……………………………………………… )
 - 20 -

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/K

YANG MASUK KE DESA

DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOT

YANG MASUK KE DESA

DESA : …………………………...…………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...…………………………………………………………………………
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan

Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih

2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota

19
- 20 -

Desa …………………, tanggal

19
 - 20 -

F.I.11
BANGUNAN KABUPATEN/KOTA

ANGUNAN KABUPATEN/KOTA

…………………………………………………………
…………………………………………………………

Prakiraan Pagu
Prakiraan
Dana
Pelaksana
(Rp.)

800,000,000 PU Pusat

19
 - 20 -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ……………………………… )

19
 - 21 -

XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

RANCANGAN RENCANA KERJA P

TAHUN : ………
DESA : ………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Sasaran/
No Lokasi Volume
Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f g
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
c.
Pembinaan
3 d.
Kemasyarakatan
e.
f.
g.
 - 21 -
DESA : ………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan

Sasaran/
No Lokasi Volume
Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d e f g
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)
 - 21 -

KP-DESA)

GAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : ……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Biaya dan Sumber

Pola Pelaksanaan
Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan Kerjasama
Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

 - 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Biaya dan Sumber

Pola Pelaksanaan
Waktu Pembiayaan
Pelaksanaan Kerjasama
Jlh (Rp) Sumber Swakelola
Antar Desa
h i j k l
Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)
 - 21 -

F.I.12

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

elaksanaan Rencana
Pelaksana
Kerjasama
Kegiatan
Pihak Ketiga
m n
 - 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………

elaksanaan Rencana
Pelaksana
Kerjasama
Kegiatan
Pihak Ketiga
m n

anggal, …, …, ….

un RPJM Desa

................)
 - 21 -

…………………
…………………
 - 22 -

F.I.12
XXI. FORMAT PROPOSAL TEKNIS KEGIATAN
PROPOSAL TEKNIS KEGIATAN

Dusun Desa Kecamatan Kabupaten

Usulan dari
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Pelaksana

Pemanfaat A-
Pemanfaat Langsung Pemanfaat Tidak
RTM (Rumah
Langsung
Tangga Miskin)
Jumlah Umum A-RTM
pemanfaat L org L org L org
…..%
P org P org P org

JML org JML org JML org A-RTM/Umum

1. Latar belakang:
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi
masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi)
2. Tujuan yang ingin dicapai

(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)

3. Kegiatan yang akan dilakukan :

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini
menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan
pendanaan APB Desa, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai
hubungan sebab akibat dengan tujuan)
4. Manfaat yang akan diperoleh

(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini
didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran,
meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas
pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan
merubahnya dalam pernyataan positif)

5. Potensi Sumber daya alam dan manusia

(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan)
6. Rencana pelaksanaan kegiatan
(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
7. Rencana Pelestarian kegiatan
(Jelaskan rencana pemeliharaan dan atau keberlanjutan kegiatan)
8. Lain-Lain
a)    Sebutkan potensi dampak negatif sosial dan lingkungan dari kegiatan yang
diusulkan?
b)   Apakah ada kebutuhan penambahan lahan dari kegiatan yang diusulkan ? Jelaskan.
Lampiran-
9.
lampiran:
a)    Berita Acara Musyawarah
b)   Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang
 - 22 -

………..,Tanggal…….,…….,…
Menyetujui Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa Ketua

(………………………………..) (………………………………..)
 - 23 -

F.I.12.1
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
SUKABUMI
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Pendamping Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
Catatan : Gambar dibuat secara manual
 - 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : …………………………………………...… No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : SUKABUMI Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : JAWA BARAT Kegiatan : ……...……..………………

Harga Satuan Jumlah Total

URAIAN Volume Satuan
Rp Rp
a b c d e=bxd
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp -
Total Biaya
Keterangan :

Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

………..,Tanggal…….,……
 - 24 -

mengetahui :
Kepala Desa Tim Penyusun RKP De

(………………………………..) (………………………………
 - 24 -

F.I.12.2

NA ANGGARAN BIAYA (RAB)

………………………..……………………...
: ……...……..………………
: ……...……..………………
: ……...……..………………

Jumlah

Rp -

Rp -

Rp -

………..,Tanggal…….,…….,…
 - 24 -

Tim Penyusun RKP Desa

(………………………………..)
 - 25 -

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : …...………………………………………… Lokasi : ……………………………

Kecamatan :………………………………………………. Bidang : ……………………………
Kabupaten : SUKABUMI Kegiatan : ……………………………
Provinsi :JAWA BARAT Volume : ……………………………

Ada & Tidak

Ada Memenuhi
Jenis Dokumen yang Diperiksa Memenuhi
Syarat
Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. …………………………………
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………
 - 25 -

F.I.12.4

KUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

Tidak Ada

2. ……………………………………..

4. …………………………………….
 - 26 -

XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN : …………………………
DESA : ………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

Bidang/ Jenis Kegiatan Sasaran/

No Lokasi Volume
Manfaat
Bidang Jenis Kegiatan

Penyelenggaraan
1 Pemerintahan
Desa

Jumlah Per Bidang 1

Pembangunan
2
Desa

Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan
3
Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

Pemberdayaan
4
Masyarakat

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa …………………, tanggal …

Mengetahui Ketua Tim Penyusun RKP Desa
Kepala Desa

( ………………………… ) ( ………………………… )
 - 26 -
F.I.13

Prakiraan
Prakiraan Biaya dan
Waktu Sumber
Pelaksanaan Pembiayaan
Jumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

………………, tanggal …., …., ….

m Penyusun RKP Desa

………………… )
 -27-
F.I.14
XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa…………………

Kecamatan……………….…………... Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun
RKP Desa sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1 …………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab

untuk dipergunakansebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa

(……………………………) (……………………………)
 - 28 -
F.I.15
XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa…………………………

Kabupaten Skabumi Provinsi Jawa Barat, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang
dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musya: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa

(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 -29-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :………………………..

Desa : …………………………………………………. Kabupaten : Sukabumi

Kecamatan : …………...……………………………………. Provinsi : Jawa Barat
:
Tidak dilaksanakan/tidak ada
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumen
dokumen
Data rencana program dan kegiatan
1
pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan
14
rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
15
Musrenbang Desa

Menyetujui Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..

Kepala Desa, Tim pemantau Masyarakat
 -29-

(………………………………….) (………………………………….)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
 -29-

C1

Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)

…….., Tanggal,…….,……..,……..
pemantau Masyarakat
 -29-

…………………………….)