KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

Jakarta, 10 Febr uari 2021

Nomor Yth. 1. Gubernur

Sifat 443 /0 619/ G PD
Penting 2. Bupati/Wali Kota
Lampiran (yang memiliki
Hal 5 (lima) berkas
Pemberlakuan Pembatasan desa) di -
Kegiatan Masyarakat Berbasis Seluruh Indonesia
Mikro dan Pelaksanaan Posko
Penanganan Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di tingkat Desa.

Sebagai tindaklanjut ketentuan dalam lnstruksi Menteri Dalam

Negeri Nomor 3 Tahun 2021 tentan,9 Pemberlakuan Pembatasan
Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan Pembentukan Posko
Penanganan Corona Virus Disease 2019 di Tingkat Oesa dan Kelurahan
Untuk Pengendalian Penyebaran Corona Virus Disease 2019, serta
memperhatikan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Oesa, Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 222/PMK.07/2020 tentang Pengelolaan Dana Oesa , Peraturan
Menteri Desa Nomor 13 Tahun 2020 tentang Prioritas Penggunaan Dana
Desa Tahun 2021 dan lnstruksi Menteri Desa, Pembangunan Daerah
oertinggal, dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2021 tentang Penggunaan
Dana Desa Tahun 2021 Dalam Pelaksanaan Pemberlakuan Pembatasan
Kegiatan Masyarakat Skala Mikro di Desa, Surat Edaran Kemeterian
Keuangan Nomor S5:-2/PK/2021 Tentang Penyesuaian Pe5iggunaan
Anggaran Transfer ke Daerah dan Dana Desa Tahun Anggaran 2021
untuk Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019 maka
sehubungan dengan hal tersebut disampaikan sebagai beriku t:
1. Poska Desa merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelaksanaan
Saluan Tugas COVID-19 atau dengan sebutan lainnya di Desa.
2. Dalam rangka pelaksanaan Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
Masyarakat (PPKM) di Desa dan pelaksanaan Pasko Desa, maka
Pemerintah Desa melakukan langkah-langkah:
a. Refocusing kegiatan dan anggaran 'l.mtuk mendukung kegiatan
pelaksanaan PPKM di Desa dengan menetapkan Peraturan
Kepala Desa mengenai perubahan penjabaran APB Desa,
sebelum menetapkan Peraturan Desa mengenai Perubahan APB
Desa. Peraturan Kepala Desa dimaksud, selanjutnya disesuaikan
pada saat penyusunan Peraturan Oesa mengenai Perubahan
Al9B Desa yang bersifat reguler.Penggunaan kode rekening dan
kegiatan dalam APB Desa memperhatikan ketentuan pengelolaan
keuangan Desa, dan ketentuan terkait Dana Desa dengan
berdasarkan kewenangan Desa. Dalam hal langkah refocusing
tersebut menjadi lampiran dalam surat ini;
b. Dalam rangka percepatan penyelenggaraan Poska Desa maka
Kepala Desa segera menetapkan melalui Peraturan Kepala Desa;
c. Membentuk dan menetapkan Tim Poska Desa dengan Keputusan
Kepala Desa;
 d. Untuk keberlanjutan penyelenggaraan Posko Desa sebagaimana
huruf b, selanjutnya ditetapkan dalam Peraturan Desa sebagai
dasar dalam pembinaan sosial dan bersifat edukatif sesuai dengan
kewenangan Desa dan kearifan lokal, dalam rangka penegakan
disiplin protokol kesehatan masyarakat, serta didukung oleh
Bhabinkamtibmas, Babinsa, tenaga kesehatan, tenaga pendamping,
penyuluh dan mitra Desa lainnya (contoh Peraturan Desa
terlampir):
e. Segera mengoptimalkan pelaksanaan dan pelaporan Posko Desa
sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam pelaporan
Saluan Tugas COVID-19 atau dengan sebutan lainnya di Desa.
3. Dalam pelaksanaan fungsi Posko Desa, dibentuk tim yang di Ketuai
oleh Kepala Desa dan Ketua BPD sebagai Wakil dengan susunan
terdiri:
a. Tim Pencegahan dari unsur pelaksana kewilayahan, Rukun Warga
(RW). Rukun Tetangga (RT), Saluan Pelindungan Masyarakat
(Satlinmas). Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga (PKK).
Karang Taruna, tokoh agama, tokoh adat;
b. Tim Penanganan dari Rukun Warga (RW), Rukun Tetangga (RT).
Dokter. Bidan Desa, Perawat, Kader Kesehatan, Kader Posyandu,
tenaga kesehatan lainnya;
c. Tim Pembi-naan dari unsur Rukun Warga (RW), Rukun Tetangga
(RT), Satlinmas, Karang Taruna, tokoh masyarakat, tokoh agama
dan tokoh adat;
d. Tim Pendukung dari unsur perangkat Desa dengan koordmator
Sekretaris Desa:
Keterlibatan dalam Tim disesuaikan dengan kondisi ketersediaan
sumber daya yang ada.
4. Pembagian tugas dalam tim dijabarkan sebagai berikut:
a. Tim Pencegahan mempunyai tugas:
1) Melakukan pendataan terhadap warga yang menjadi suspek,
terkonfirmasi Covid-19 , orang lanjut usia dan masyarakat yang
keluar masuk Desa (format pendataan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku);
2) Melakukan sosialisasi penerapan protokol kesehatan yakni
mencuci tangan, memakai masker, menjaga jarak dalam wilayah
Desa;
3) Melakukan sterilisasi fasilitas umum dan fasilitas sosial di
wilayah Desa secara berkala;
4) Menyediakan fasilitas cuci tangan, hand sanitizer, disinfektan
serta tempat sampah medis dan non medis disetiap tempat
fasilitas umum dan Posko Desa.
b. Tim Penanganan mempunyai tugas:
1) Berkoordinasi dengan Puskesmas terkait dengan kondisi warga
yang dipantau;
2) Menyiapkan lokasi isolasi bagi warga Desa yang terkonfirmasi
COVID-19 ;
3) Melakukan penelusuran dan pengobatan sederhana bagi warga
yang terkonfirmasi COVID-19 Test Corona Viruses Disease
(COVID-19);
4} Mendistribusikan kebutuhan logistik dalam masa isolasi mandiri;
5) Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang terkonfirmasi
COVID-19;
c. Tim Pembinaan mempunyai tugas:
: ._.-·. :· _,,
1) Memberikan pembinaan sosiaQ yang bersifat edukatif sesuai
dengan kewenangan Desa dan kearofan lokal yang ditetapkan
, · .: ..· :: , ··, melalui Peraturan Desa;
..,.• · ....·. :-· '.··• ·.?_ · ·.,,_ .· .:. ;_ 2} bPemkbinad n edbagaim!hna di maksud pada
.angka
, . :.. , 1 (satu),- er oar ma, s engan o abinkamtibmas dan Babinsa serta mitra

- , ,' :L, :· -- : ::_- :,-:; r,

r.::··_;-.:_
JaOmya sesuai bidang Jugas;
Desa
 3) Melakukan pembinaan bagi pelanggar protokol kesehatan
melalui penegurnn da n pembatasan kegiatan di Desa;
4) Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang melakukan
pelanggaran protokol kesehatan ;
d. Tim Pendukung mempunyai tugas:
1) Memfasilitasi operasional dan administrasi pelaksanaan Pasko
Desa COVID-19;
2) Membuat sistem informasi kesehatan warga Desa;
3) Bersama tim sesuai bidang tugasnya menyediakan dan
mendistribusikan logistik sesuai kebutuhan ;
4) Melakukan sosia lisasi protokol kesehatan dan penanganan
Covid-19 serta pencegahanya kepada masyarakat;
5) Melaporkan pe aksanaan tim secara berkala kepada Kepala
Desa.
5. Dalam pelaksanaan Poska Desa, sesuai fungsinya tim berkoordinasi
dengan Bhabinkamtibmas, Babinsa , Satpol PP, Satgas COVID-19
Kecamatan, Puskesmas, pendamping, penyuluh dan mitra Desa
lainnya.
G. Zonanisasi COVID-19 Desa berdasarkan ketentuan yang berlaku.
7. Pelaporan dilaksanakan secara berjenjang mulai dari Poska Desa
sampai Satuan Tugas Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Nasional
(format pelaporan sesuai dengan ketentuan yang berlaku).
8. Keberlakuan Poska Desa melekat dalam pelaksanaan Tugas Satgas
COVID-19 atau sebutan laininya.
9. KhusL?s untuk Gubemur Jawa Baral , Gubernur Banten, Guberur Jawa
Tengah, Gubernur Daerah lstimewa Yogyakarta, Gubernur Jawa Timur
dan Gubernur Bali serta Bupati/Wali kota yang disebulkan dalam
lnstruksi Menteri Dalam Negeri No.mar 3 Tahun 2021, untuk melakukan
percepatan dalam penyusunan Surat Keputusan Kepala Desa tentang
pembentukan Tim Pasko Desa dan penetapan Peraturan Desa tentang
Pelaksanaan Pasko Desa.

Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya .

alam Negeri deral

intahan Desa,

Tembusan:
- enter! Koordinator Bidang Polilik .Hukum dan Keamanan·
3· k'.0rdtin to rN Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan ·
· M: ::
:
. · re ams egara; '
4. Menten D,1l am Negeri (sebagai lapor an ) ·
5. Menteri Keuangan; '
6. Menteri Kesehatan eb · .
7. Menteri D E·s angunan Oaerah 'ferti nggal dan To-ansmigrasi·
aP . ,
.
8• Sekretans l<abmet· ' ,
9. Kepala Staf Kepre;idenan;

:\ : · ." :, - < : 1.,

10. Satu
- •_..'·:1-'. ,. S:- tuaq
..· - .i .<:-:.. n coy,G?-19
Tuuas Tu!fas COVhD-19 Nasional ;
... _,·"._. : •....:.1)_., Ket a _DF>f:D Provms1/Kabupaten/Kota seluruh Indonesia.
Lamp Tanggal Hal
iran
Nomor
 I Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro
443/0583/BPD dan Pelaksanaan Posko
B Februa-ri 2021 Penanganan Corona Virus Disease
Pemberlakuan 2019 (COVID-19) di tingkat Desa
Pembatasan

LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
REFOCUSING KEGIATAN DAN ANGGARAN UNTUK DUKUNGAN
PELAKSANAAN PPKM BERSKALA MIKRO
1. Sekretaris Oesa mengkoordinasikan dalam mereview RKP Oesa dan APB esa
20 2 1 mengenai respon Desa unruk dukungan pelaksanaan PPKM berskalam 1kro.
2. Kepala Desa melakukan refocusing kegiatan dan anggaran untuk mendukung
kegiatan pencegahan dan penanganan COVI0-19 dengan menetapkan
Peraturan Kepala Desa mengenai Perubahan Penjabaran APB Desa , sebelum
menetapkan Peraturan Desa mengenai Perubahan APB Desa. Peraturan
Kepala Desa dimaksud, selanjutnya disesuaikan pada saat perubahan
Peraturan Desa mengenai APB Desa yang bersifat regular.
3. Melaksanakan kegiatan sesuai penjabaran APB Desa yang telah diubah.
4. Kepala Desa menugaskan Sekretaris Oesa untuk mengkoordinir penyusunan
Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA} dan Rencana Anggaran Kas (RAK)
bersama Kaur/Kasi pelaksana kegiatan anggaran sesuai tugasnya dan Kaur
Keuangan .
Dalam hal DPA dan RAK telah disusun, Kepala Desa wajib memastikan bahwa
pelaksanaan kegiatan untuk dukungan PPKM Berskala Mikro dilaksanakan
mulai Bulan Februari 2021.

5. Rancangan DPA dan RAK diserahkan oleh Sekretaris Desa kepada Kepala
Desa untuk disetujui setelah penugasan.
a. DPA terdiri atas:
(1) Rencana Kegiatan dan Anggaran Desa
Dokumen yang merinci kegiatan untuk dukungan PPKM Berskala Mikro,
Anggaran yang disediakan dan telah teranggarkan dalam APB Oesa, dan
rencana penarikan dana untuk kegiatan yang telah dianggarkan.
(2) Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen yang merinci lokasi, volume, biaya, sasaran, waktu pelaksanaan
kegiatan, pelaksana kegiatan anggaran, dan tim yang melaksanakan
kegiatan ntuk dukungan PPKM Berskala Mikro.
(3) Rencana Anggaran Biaya
Adalah salah satu dokumen yang disusun dalam proses penyusunan
Rencana Kerja Pemerintah Desa (RK Desa} yang merinci satuan harga
untuk setiap kegia an dukungan PPK.M berskala Mikro.
b. R_AK adalah dokumen yang memuat arus kas masuk dan arus kas keluar
yang d1gunakan mengatur penarikan dana da i rekening kas untuk mendanai
pengeluaran kegiatano untuk dukungan PPKM berdasarkan DPA yang telah
disahkanoleh kepala Desa.

6. Kepala Desa m meri,ntah kan Kaur/Kasi Pelaksana Kegiatan Anggaran

melaksanakan keg1atari untuk dukunga PPKM berskala MM<ro berdasarkan DPA
yang telah disetujui.·
a. Pelaksa aan kegiata dilakukan melalui pengadaan swakelola, dengan
memaks1m_alkan pooggunaan materiial/bahan dari wi ayah setempat
. ·..- . dan
• . - ot n. r y g: untuk memperluas kesempatan kerja dan pemberdayaan
' ·-<··.. .. . · ·_· n:,asy_arakat setempat.
_..·.- .,: . · ·.. ... ·. · !,):'. Pengcidaari sebagaimana dimaksud pada hu.ruf a berpedoman pada PERKA
- . .· .· ., _.,: ... · .,,- Nomor 11 Tal¼.ln 20 9 tentang pengadaan barang/jasa di Desa.
··:-_
. ;· . . .
\ :··.: ·- ..
·.: .. . ,

. ·-
. :.;:·:·!·_.: .. .··_. ::-: :· ; '_. . : ' · .-.._ . . ·.- -·:·.··•. .
7. Kaur/Kasi pelaksana kegiatan anggaran mengajukan SPP dalam setiap
pelaksanaan kegiatan anggaran untuk dukungan PPKM berskala Mikro sesuai
dengan periode yang tercantum dalam DPA dengan ketentuan sebagai berikut:
a. J mlah anggaran yang diajukan dalam SPP harus sama besar atau kurang
dari yang tertera dalam DPA;
b. Pengajuan SPP wajib menyertakan laporan perkembangan pelaksanaan
kegiatan dan anggaran.
c. Kaur Keuangan berdasarkan dokumen SPP yang telah diverifikasi dan
disetujui Kepala Desa mengeluarkan anggaran dan menyerahkannya kepada
Kaur/Kasi dan mencatat pengeluaran tersebut ke dalam buku kas umum dan
buku pembantu panjar.
d. Dalam hal pelaksanaan penyaluran BLT, Kaur Keuangan menyerahkan
kepada KPM yang bersangkutan sesuai ketentuan.

8. Kaur/Kasi pela sana kegiatan anggaran menggunakan anggaran yang diterima

untuk pelaksanaan kegiatan dukungan PPKM berskala Mikro, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Penggunaan anggaran yang diterima tidak lebih dari 10 (sepuluh) hari kerja .
b. Dalam hal pembayaran pengadaan barang/jasa belum dilakukan dalam waktu
10 (sepuluh) hari kerja, Kaur/Kasi pelaksana kegiatan anggaran wajib
mengembalikan dana yang sudah diterima kepada Kaur Keuangan untuk
disimpan dalam kas Desa.
c. Menyampaikan pertanggungjawaban pencairan anggaran berupa bukti
transaksi pembayaran pengadaan barang/jasa kepada Sekretaris Desa
minimal 10 (sepuluh) hari kerja dan maksimal 15 hari kerja.
d. Sekretaris Desa memeriksa kesesuaian bukti transaksi pembayaran dengan
pertanggungjawaban pencairan anggaran yang disampaikan oleh Kaur/Kasi
pelaksana kegiatan anggaran.
e. Dalam hal jumlah realisasi pengeluaran pembayaran barang/jasa lebih kecil
dari jumlah uang yang diterima, Kaur dan Kasi pelaksana kegiatan anggaran
mengembalikan sisa uang ke kas Desa.
9. Pelaporan atas hasil pelaksanaan kegiatan anggaran disesuaikan ketentuan.
 Lamp II
iran 44310563/BPD
Nomcr 6 Februari 2021
Tanggal Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
CONTOH Masyarakat Berbasis Mikro dan
Hal
Pelaksanaan Posko Penanganan
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
di tingkat Desa

DAFTAR KODE REKENING PELAKSANAAN KEGIA TAN ANGGARAN UNTUK DUKUNGAN PELAKSANAAN PPKM BERSKALA
MIKRO DAN PEMBENTUKAN POSKO DESA*)
KODE KETERANGAN
KODE REKENING BIDANG, SUB KEGIATAN, KEGIATAN
OUTPUT
2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
2 2 Sub Bidang Kesehatan
"Desa aman COVID-19"
2 2 4 220402 Penyelenggaraan Desa Siaga Kesehalan
- Kegiatan Promosi Keseha tan Desa
- Melakukan Pembinaan untuk
Meningkalkan Disiplin Warga
1. Edukasi dan Sosialisasi Pencegahan dan Masyarakat dalam Penerapan
220403
Penanganan Pandemi COVID-19 Protokol Kesehatan Memakai Masker,
Mencuci Tangan, dan Menjaga Jarak
(3M) serta Membatasi Mobilitas atau
Peroerakan Penduduk
Belanja Perlengkapan Alat-alal Rumah
- P embelian Sabun, Masker, Face
5 2 1 03 shield, Hand Sanitizer , acrylic
Tangga/Peralatandan Bahan Kebersihan pembatas. tempat cuci tanqan dll.
Pencetakan leaflet, pamnet, bann er,
Belanja Perlengkapan Cetak/Penggandaan -
5 2 1 05
Belanja Barang Cetak dan Penggandaan
MMT dan bahan lain untuk promo si
kesehatan (optiona l/iika dibutuhkan)
Belanja Perlengkapan Barang Konsumsi Makan-minum pelugas/pembantu
5 2 1 06 (Ma kanlminum) - Belania Baranq Konsumsi petuoas (opt ional /iika dibutuh kanl
Tenaga kesehatan dan pembanlu
5 2 2 05 Belanja Jasa Honorarium Petugas petug as (optional/(diberikan jika belum
masuk dalam keoiatan di sekretariat) )
sewa peralatan (sound system) dalam
5 2 4 02 Belanja Jasa Sewa Sarana Peralatan rangka promosi kesehatan/keliling desa
(ootiona Viika dibutuhkan)
 sewa kendaraan dalam rnngka promosi
5 2 4 03 Belanja Jasa Sewa Sarana Mobllitas kesel1atan/keliling desa (opllonal/)lka
dibuluhkan)
5 2 1 07 Belanja Ballan/Mater ial Bahan dan material untuk alat peraga
2. Bantuan dan Dukungan untuk kelancaran Jika salah satu komponen belan)a sudah
pelaksanaan Testing rrraci11gffrearme111 dibebankan di kegialan lain (misal obat-
220404 obalan) maka tidak perlu dianggarkan
Kesehatan dari Kementerian
Kesehatan/Pemerintah Daerah
Belanja Perleng kapan Barang Konsumsi Makan-mi nu m petugas/pembantu
5 2 1 06 pelu!'.laS Cootional/iika dibutuhkan)
(Makan/minum)- Belanja Barana Konsumsi
Obat-obalan ringan (vitamin, obat P3K,
5 2 1 10 Belanja Jasa Obat-obatan herbal, dll) yang dipakai (optional/jika
dibutuhkan)
Tenaga Kesehatan dan pembantu
petugas (option al/diberikan jika belum
5 2 2 05 Belanja Jasa Honorarium Petugas dianggarkan dalam kegiatan di
sekretariatl
Bagi petugas/perangkat Desa yang
5 2 3 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kab/Ko ta men!'.lantar (optional/jika dibutuhkan)
Untuk sewa kenda raan bila dibutuhkan
5 2 4 03 Belanja Jasa Sewa Sarana Mobilitas untuk pengantaran warga ke rumah sakil
(ootional/iika dibutuhkan)

220405 3. Penyiapan Tempat Cuci Tangan dan/atau Cairan

pembersih tangan (Hand Sanitizer)
Pembelian Sabun, Masker, Face shield,
Belanja Perlengkapan Alat-alat Rumah
5 2 1 03 Tangga/Peralatan dan Bahan Kebersihan Hand Sanitizer . ac rylic pembatas, lempat
cuci tanQan dll.
Belanja Perlengkapan Barang Konsumsi Makan-minum petugaslpembantu
5 2 1 06 (Makan/minum) - Belanja BaranQ Konsumsi oeluQas (optiona l/jika dibutuhkan)
5 2 2 05 Belanja Jasa Honorarium Petugas Honor Petugas Pemasangan
4 . Melakukan Penyemprolan Cairan Disinfektan Untuk Lingkungan Rumah/Sarana Publik
220406 Sesuai Keoerluan
Pembelian cairan disinfeklan, peralatan
Belanja Perlengkapan Alat-alat Rumah disinfektan (yang bukan masuk kalegori
5 2 1 03 Tangga/Peralatan dan Bahan Kebersihan belanja modal. optional/jlka
dlbutuhkan),
 Petugas pelaksana (diberikan jika
5 2 2 05 Belan ja Jasa Honorarium Petugas belum masuk dalam kegiatan di
sekrelar iat)
Alat tabung sempro t ukuran besar,
(bila diperlukan dan masuk kategori
Belanja Modal Peralatan khusus belanja Modal)
5 3 2 09
Pertanian/Perikanan/Peternakan pengadaan un tuk efisiensi dioptima
lkan peralatan yang sudah ada, terlebih
dahulu .
5. Penyiapan dan/atau Perawatan Agar sewaktu-waktu siap
220 407
ruanq tsolasi Desa untuk dibutuhkan
5 2 1 Belanja Perlengkapan Barang Konsumsi Makan-minum petugas dan penghuni
06 IMakan/m inum) - Belania Barano Konsumsi rumah isolasi
Obat-obatan ringan (vitam in, obat
5 2 P3K, herbal, dll) untuk penghuni dan
1 10 Belanja Jasa Obat-obatan
petugas medis desa I petugas jaga
ruang isolasi
(ootional/iika dibutuhka n)
Petugas jaga/ medis rumah isolasi
5 2 2 05 Belanja Jasa Honorarium Petugas (diber ikan jika belum masuk dalam
keqiatan di sekretariat)
sewa rumah/ruang isolasi (optionaVjik a
5 2 4 01 Belanja sewa bangunan/gedung/ ruang
dibutuh kan).. )
Listrik rumah/ruang isolasi (optional/jika
5 2 5 01 Belanja Jasa Langganan Listrik
dibutuhkanl
Air bersih rumah/ruang isolasi
5 2 5 02 Belanja Jasa Langganan air bersih (ootional/iika dibutuhkanl
Bertugas Melakukan monitoring dan
Evaluasi secara Rutin dan
220408 6. Sekretariat Satgas Penangwan COVID-19 di Desa
Melaporkannya kepada Saluan Tugas
Penanc:ianan COVID -19 Daerah
Belanja Perlengkapan Alat Tulis Kantor dan Benda Alat tulis kebutuhan sekretariat
5 2 1 01 Pos
Belanja Perlengkapan Barang Konsumsi Makan-minum Satgas
5 2 1 06 (Makan/minum) - Belania Barano Konsumsi
Honorarium Satgas (Hindari duplikasi
dengan kegiatan lainnya)
5 2 2 05 Belanja Jasa Honorarium Petuga s
3 Bidang Pembi.naan Kemasyarakat Oosa

3 1 Sub Bidang Ketenteraman, Ketertiban Umum, dan

Pelindungan Masyarakat
Digunakan sebagai Posko Desa alau
sebutan lainnya, berfungsi melakukan
1. Pengadaan Pos Keamanan Desa (Pembangunan pengawasan lalu lintas warga dalam
3 1 1 310101
Pos) masa PPKM berskala mikro, dan lain-
lain (optional jika Pos belum ada/da lam
kondisi perlu perbaikan).··i
Jika hanya memperbaiki Pos yang
5 2 1 07 Belanja Bahan/Mate rial sudah ada/ pengadaan pos keamanan
non- permanent
Jika pembangunan Pos secara
5 3 4 Belanja Modal Gedung, Bangunan dan Taman permanen (Belania Modall
5 3 4 01 Belanja Modal Honor Tim yang Melaksanakan Kegiatan

5 3 4 02 Belanja Modal Upah Tenaga Kerja

5 3 4 03 Belanja Modal Bahan Baku

5 3 4 04 Belanja Modal Administrasi Kegiatan
2. Penyelenggaraan Pos Keamanan Desa
310102
(pengawasan pelaksanaan jadwal ronda/patroli dll) ••
Belanja Perlengkapan Alat-alat Rumah Pembelian kebutuhan perlengkapan pos
5 2 1 03
Tangga/Peralatan dan Bahan Kebersihan keamanan)
Belanja Perlengkapan Barang Konsumsi Makan-minum petugas (optional /jika
5 2 1 06 (Makan /minuml - Belania Baranci Konsumsi dibutuhkan)
Pembelian
5 2 1 09 Belanja Pakaian Dinas/Seragam/Alribut seragam/perlengkapan/atribut petugas
(bila dibutuhkanl
Untuk Petugas (optional /tidak duplikasl
5 2 2 05 Belanja Jasa Honorarium Petugas
dengan kegiatan lainnva l
4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Oesa

4 2 Sub Bidang Pertanian dan Peternakan

 Dapat memilih alternatif yang ada:
1. mengg unakan kantor desa
(kegiatan hanya pengumpulan dan
4 2 3 Penguatan Ketahanan Pangan Tingkat Desa (Lumbung pengalokasian bahan makanan),
Desa, dll) (kesiapan menghadapi bencana) 2.memperbaiki bangunan yang sudah
ada,
3. menyewa bangunan, atau
4. membanaun banounan baru
Pembuatan lumbung (bersifat Optional
420301 jika sama sekali tidak memiliki
1. Pembangunan Lumbung Desa
bangunan untuk lumbung
Desa/keberadaan sanoat mendesakl.. l
5 3 4 Belanja Modal Gedung, Bangunan dan Taman
5 3 4 01 Belanja Modal Honor Tim yang Melaksanakan Kegiatan

5 3 4 02 Belanja Modal Upah Tenaga Kerja

5 3 4 03 Belan ja Modal Bahan Baku
5 3 4 04 Belanja Modal Sewa Peralatan
5 3 4 05 Belanja Modal Administrasi Kegiatan
420302 2. Pengelolaan dan Pemeliharaan Lumbung Desa
5 2 1 01 Belanja Perlengkapan Ala! Tulis Kantor dan Benda Pos Ala! tulis administras i lumbung Desa
Makan-minum rapat koordinasi
Belanja Perlengkapan Barang Konsumsi
5 2 1 06 pengelolaan lumbung dan Petugas
(Makan/minum) - Belanja Barang Konsumsi
Penanoouno iawab l umbunQ
sewa bangunan untuk lumbung
5 2 4 01 Belanja sewa bangunan/gedung/ruang (optiona l/iika dibutuhkan untuk sewa)" l
Pemeliharaan bangunan Lumbung
untuk penyimpanan pangan hasil
sumbangan masyarakaUhasl itana h
5 2 6 04 Belanja Pemeliharaan Bangunan desa untuk kesiapan bencana
 Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat Pengalokasian dapat fleksibel antar sub
5
dan Mendesak Desa bidangnya dan sesuai kewenangan
Desa.
Pengalokasian pada sub bidang
5 1 00 penanggulangan bencana dapat
Sub Bidang Penanggulangan Bencana
digunakan sesuai dengan
kondisi
bencana vano teriad i
5 1 00 Penanggulangan Bencana Bencana
5 1 00 Belanja Tak Terduga
5 1 00 5 4 1 01 510001 S arana prasaran tanggap darurat
bencana
5 1 00 5 4 1 01 51000 Perlengkapan kesehatan tangg ap
darurat bencana
2
5 1 T erselenggaranyapelayanan langgap
00 5 4 1 01 510003
darurat bencana
5 3 00 Sub Bidang Keadaan Mendesak Desa

5 3 00 Keadaan Mendesak Desa

5 3 00 Belanja Tak Terduga
Bantuan Langsung Tunai (BLT) - Dana BLT - Dana Desa sesuai ketentuan yang
5 3 00 5 4 1 01 530001 Desa (sesuai keten tuan peraturan berlaku
oerundanaan vana berlak ul
Bantuan sembako bagi keluarga miskin/
5 3 00 5 4 1 01 530002 Ban tua n Bahan Pangan/Sembako terdampak yang membutuhkan

Bantuan pengobatan bagi keluarga

5 3 00 5 4 1 01 530004 Bantuan Pengobatan miskin/terdampak yang membutuhkan

Prinsip dasar penggunaan kode rekening:

1. Sesuai kebutuhan (tidak semua kegia tan terlampir dilakukan)
2. Tidak terjad i overlapping dan duplikasi dalam pengaturan belanja
3. Tid ak terjad i overlapp ing dengan kegiatan yang sudah dianggarkan melalui APBN dan APBD
4. Dilaksana kan berdasa rkan aturan sec ara ekonomis, efisien dan efekti f.
5. Dalam hal pengadaan untuk efisiensi diopt imal kan peralatan yang sudah ada, terleb ih dahulu.
Lampiran Ill
Nomor 443/0583/BPD
Tanggal 8 Februari 2021
Hal Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
Masyarakat Berbasis Mikro dan Pelaksanaan
Posko Penanganan Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di tingkat Desa

CONTOH

KEPALA DESA.....
KECAMATAN ..... ... ..
KABUPATEN/ KOTA ............

PERATURAN DESA ... ..... .

NOMOR ... ... TAHUN 2021

TENTANG
 PEMBERLAKUKAN PEMBATASAN KEGIATAN MASYARAKAT DAN
PELAKSANAAN POSKO PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE
2019 (COVID-19) DI DESA ...............

DENGAN RAHMATTUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ... .. ....... .

Menimbang bahwa dalam rangka pengendalian pencegahan dan

penanggulangan Penyebarluasan Corona Virus Disease
(COVID-19) di Desa maka perlu penerapan pembatasan
kegiatan masyarakat skala mikro melalui pelaksanaan
Optimalisasi Peran Pasko Desa yang ditetapkan dalam
Peraturan Desa.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nornor 45495);
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 Tentang
Penetapan Peraturan Penetapan
Peraturan Pernerintah Pengganto Undang Undang
Nornor 1 Tahun 2020 Tentang Kebijakan Keuangan
Negara Dan Stabilisasi Sistem Keuangan Untuk
Penanganan Pandemi Corona Disease 2019 (Covid.:.
19) Dan/ Atau Dalam Rangka Menghadapi Ancaman
_ --; ,,. f • •• -. . . . -. .. • . .
.
. - . ·" . Yang Membahayakan Perekonomian Nasional
. , . .....
. ·.'· ·..
" '• r
•• • ,' -, • • I
 Dan/ Atau Stabilitas Sistem Keuangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 134);
3. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2020 Tentang
Komite Penanganan Corona Virus Disease (COVI0-19)
dan Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN);
4 . .. ........... .. .... .. ..

DENGAN KESEPAKATAN BERSAMA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... .
DAN
KEPALA DESA.......

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN DESA........ KECAMATAN.........KABUPATEN

............TENTANG PELAKSANAAN POSKO DESA DALAM
PELAKSANAAN CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) DI
DESA

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan:

L Desa adalah desa dan desa adat atau yang disebut

dengan nama lain, selanjutnya yang disebut dengan
Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang
memiliki batas w la ya h yang berwenang untuk
mengatur dan mengurus urusan pemerintahan,
kepentingan masyarakat setempat berdasarkan
prakara masyarakat, hak asal-usul, dan/ atau hak
tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem
pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa atau yang

disebut dengan nama lain dibantu dengan perangkat
desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan
desa;

\ ·';/i,
3. Kepala Desa adalah pejabat pemerintah desa di

/ %t S{i t b p a ten ............. ya01g merripunyai kewenangan,

!,'·,,,;.., /,;•:
 tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah
tangga desanya dan melaksanakan tugas pemerintahan
dari pemerintah pusat dan pemerintah daerah;

4. Sadan Permusyawaratan Desa atau yang disebut

dengan nama lain adalah lembaga yang melaksanakan
fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan
wakil dari penduduk desa berdasarkan keterwakilan
wilayah dan ditetapkan secara demokratis;

5. Musyawarah Desa atau yang disebut dengan nama lain

adalah musyawarah antara Sadan Permusyawaratan
Desa, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang
diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa
untuk menyepakati hal yang bersifat strategis;

6. Kesepakatan Musyawarah Desa adalah suatu hasil

keputusan dari musyawarah desa dalam bentuk
kesepakatan yang dituangkan dalam berita acara
kesepakatan musyawarah desa yang ditandatangani
oleh Ketua Sadan Permusyawaratan Desa yang
ditetapkan dengan Peraturan Desa;

7. Peraturan Desa adalah peraturan perundang

undangan yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelah
dibahas dan disepakati Bersama Sadan
Permusyawaratan Desa;

8. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang

ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan
dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa yang
dibahas dan disetujui Bersama oleh pemerintah Desa
dan Sadan Permusyawaratan Desa yang ditetapkan
dengan Peraturani Desa;

9. Posko Desa adalah Tim yang dibentuk dalam

melakukan pencegahan penanganan pembinaan dan
pendukung kegiatan penerapan pembatasan kegiatan
masyarakat di tingkat desa untuk penanganan COVID-
19 di Desa; dan

·'. 10. Satuan Gugus COVID-19 (Satgas COVID-19) Desa atau

..
' •,; , • sebutan nama lainnya adalah · pelaksana
tugas
 Penanganan COVJD-19 di Desa yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Des a .

Pasal2
PENERAPAN
Dalam penerapan pembatasan kegiatan masyarakat level
Mikro dibentuk Posko Desa untuk menciptakan keadaan
yang mengurangi resiko penyebaran virus corona disease
(COVID-19) di Desa secara konsisten dan terkendali.

Pasal3
KRITERIA PELAKSANMN
..---------.....---(1) Dalam penentuan pelaksanaan penerapan kegiatan
entuan mengenai Zonanisasi COVID- 19 Desa sesuai ketentuan yang berlaku;
masyarakat di Desa dilakukan dengan
mempertimbangkan zonasi pengendalian wilayah
hingga tingkat Rukun Tetangga (RT) dengan kriteria
sebagai berikut:
a. Zona Hijau dengan kriteria tidak ada kasus COVID-
19 di satu RT, maka skenario pengendalian
dilakukan dengan pemantauan kasus secara rutin
dan berkala bersama/berkoordinasi dengan pihak
puskesmas.
b. Zona Kuning dengan kriteria jika terdapat l(satu)
sampai dengan 5 (lima) rumah dengan kasus
konfirmasi positif dalam satu RT selama 7 (tujuh)
hari terakhir, maka skenario pengendalian dengan
menernukan kasus suspek dan pelacakan kontak
erat lalu isolasi rnandiri untuk pasien positif dan
kontak erat dengan pengawasan ketat
c. Zona Oranye dengan kriteria jika terdapat 6 (enam)
sampai dengan 10 (sepuluh) rumah dengan kasus
konfirmasi positif dalarn satu RT selama 7 (tujuh)
hari terakhir, maka skenario pengendalian adalah
menemukan kasus suspek dan pdacakan kontak
erat, lalu melakukan isolasi mandiri untuk pasien
positif dan kontak erat dengan pengawasan ketat,
erta men tup rumah ibadah, empat berrnain anak dan
tempat umum lainnya kecuali sektor kebutuhan
 bahan pokok. Dalam pelaksanaannya berkoordinasi
dengan puskesmas dan Bhabinkamtibmas;
d. Zona Merah dengan kriteria jika terdapat lebih dari
10 (sepuluh) rumah dengan kasus konfirmasi positif
dalam satu RV selama 7 (tujuh) hari terakhir, maka
skenario pengendalian adalah pemberlakuan PPKM
tingkat RT yang mencangkup:
1. Menemukan kasus positif dan pelacakan kontak
erat;
2. Melakukan isolasi mandiri/terpusat dengan
pengawasan ketat;
3. Menutup rumah ibadah, tempat bermain anak dan
tempat umum lainnya kecuali sektor kebutuhan
bahan pokok;
4. Melarang kerumunan lebih dari 3 (tiga) orang;
5. Membatasi keluar masuk wilayah RT maksimal
hingga pukul 20.00; dan
6. Meniadakan kegiatan sosial masyarakat di
lingkungan RT yang menim bulkan kerumunan
clan berpotensi menimbulkan penularan.

Dalam pelaksanaannya bersama Rukun Warga

melaporkan kepada Kepala Desa serta
berkoordinasi dengan Puskesmas dan
Bhabinkamtibmas.

(2i Pasko Desa secara teknis merupakan bagian yang

menjadi satu kesatuan dari penanganan COVID-19 di
Desa terdiri dari:
a. Menyampaikan informasi tentang COVID-19 kepada
masyarakat Desa;
b. Pendataan mobilisasi masyarakat keluar masuk
Desa/RW /RT;
c. Mengkoordinasikan pengecekan perlintasan antar
Desa;
d. Mendeteksi penduduk di Desa yang baru
melakukan perjalanan dari wilayah luar Desa;

. ,. .- T{:?
:}j?/
e. Memfasilitasi sarana kesehatan sederhana dalam

pencegahan penyebaran COVID-19;

. .::,.
 f. Membuat alur pengorganisasian pemenuhan logistik
bagi warga yang melakukan isolasi mandiri di rumah
dan/atau rumah singgah;
g. Mengedukasi warga dalam upaya pencegahan COVID-
19; clan
h. Mcmastikan warga di wilayahnya mematuhi aturan
yang telah disepakati Bersama.

Pasal 4
TIM
Dalam pelaksanaan Poska Desa diatur dalam tim yang
terdiri dari :
a. Tim Pencegahan;
b. Tim Penanganan;
c. Tim Pembinaan; dan
d. Tim Pendukung.

PasalS
STRUKTUR
------- .,- Pelaksanaan Pasko Desa, dibentuk struktur dengan
sum ber daya
an dalam pelaksanaan tim disesuaikan dengan susunan terdiri dari:
yang ada di Desa (personil dan anggaran)
a. Ketua : Kepala Desa;
b. Wakil Ketua : Ketua BPD;
c. Tim Pencegahan yang terdiri dari unsur:
Unsur Dusun / Pelaksana Kewilayahan
Unsur Lembaga Kemasyarakatan Desa;
Unsur Lembaga Adat Desa; dan
Unsur Satuan Perlindungan Ma sya ra ka t.
d. Tim Penanganan yang terdiri dari unsur:
RT, RW
Dokter;
Bidan Desa;
Perawat;
Kader Kesehatan;
Kader Posyandu; dan
Tenaga kesehatan lainnya yang ada di Desa.
e. Tim Pembinaan yang terdiri dari unsur:
RT,RW
. Satlinmas Desa;
:."_ ...,,. . . .·. . .. . ' · ..
: : . . ,·
. : ... --:.
 Takah Agama;
Takoh Adat; dan
Tokoh Masyarakat.
f. Tim Pendukung yang terdiri atas unsur Pcrnngkat Deso.
dengan Sekretaris Desa scbagai kaordinalor.

Pasal6
Susunan Poska Oesa sebagaimana pada pasal 5 dilclopkan
dengan Surat Keputusan Kepala Dcsa.

Pusal 7
Dalam melaksanakan peran dan tugasnya tim Posko Desu
bermitra dengan Bhayangkara Pembina Kcamanan dan
Ketertiban Masyarakat (BHABINKAMTIBMAS), Bintara
Pembina Desa (BABINSA), Satuan Pamong Praja (SATPOL
PP), Badan Penanggulangan Bencana Daerah (BPBD)
Kabupaten/Kota, Pendamping Desa dan mitra Desa
lainnya.

Pasal8
Tim Pencegahan Poska Desa memiliki tugas pencegahan
penyebaran/penularan dan penanganan COVID-19 sesuai
kewenangan Desa yaitu:
a. Melakukan pendataan terhadap warga yang menjadi
suspek, terkonfirmasi Covid-19, orang lanju t usia dan
masyarakat yang keluar masuk Desa;
b. Melakukan sosialisasi penerapan protokol kesehatan
yakni mencuci tangan, memakai masker, menjaga
jarak dalam wilayah Desa;
c. Melakukan sterilisasi fasilitas u_mu m dan fasilitas sasial
di wilayah Desa secara berkala;
d. Menyediakan fasilitas cuci ta nga n,· hand sanitizer,
disinfektan serta tempat sampah medis dan non medis
di'setiap Poska Desa; dan
e. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kcpada
Kepala Desa.
 Pasal9
Tim Penanganan Pasko Desa memiliki tugas penanganan
kesehatan akibat penyebaran/penularan COVID-19 sesuai
kewenangan Desa yaitu:
a. Berkoordinasi dengan Puskesmas terkait dengan
kandisi warga yang dipantau;
b. Menyiapkan lakasi isalasi bagi warga Desa yang
terkanfirmasi COVID-19;
c. Melakukan penelusuran dan pengobatan sederhana
bagi warga yang terkonfirmasi COVID - 19 me la lu i test
Corona Viruses Disease (COVID-19);
d. Mendistribusikan kebutuhan logistik dalam masa
isalasi mandiri;
e. Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang
terkanfirmasi COVID-19;dan
f. Melaporkan pelaksanaan tim secara berkala kepada
Kepala Desa.

Pasal 10
Tim Pembinaan Pasko Desa rnemiliki tugas pernberian
pembinaan akibat penyebaran/penularan dan
penanganan COVID-19 sesuai kewenangan Desa yaitu:
a. Mernberikan pembinaan sosial yang bersifat edukatif
sesuai dengan kewenangan Desa dan kearifan lokal
yang ditetapkan melalui Peraturan Desa;
b. Pernbinaan sebagaimana di maksud pada angka 1
(satu), berkoordinasi dengan Bhabinkamtibrnas dan
Babinsa serta mitra Desa lainnya sesuai bidang tugas;
c. Melakukan pembinaan bagi pelanggar protokol
kesehatan melalui peneguran dan pembatasan
kegiatan di Desa; dan
d. Melakukan pendataan terhadap masyarakat yang
melakukan pelanggaran protokol kesehatan.

Pasal 11
Tim Pendukung Poska Desa memiliki tugas pendukung

., . ,.. . '•
dari pelaksanaan Pasko Desa akibat
- - . . ..
,: '

.
penyebaran/ penularan dan penanganan COVID-19 sesuai
-·.
 a. Memfasilitasi operasional dan admnistrasi
pelaksanaan Posko Desa COVlD-19;
b. Membuat sistem informasi kesehatan warga Desa;
c. Bersama tim sesuai bidang tugasnya menyediakan clan
mendistribusikan logistik sesuai kebutuhan;
d. Melakukan sosialisasi protokol kesehatan dan
penanganan Covid-19 serta pencegahanya kepada
masyaraka t; dan
e. Melaporkan pela ks a naa n tim secara berkala kepada
Kepala Desa.

Pasal 12
Pelaporan tugas Tim sebagaimana pada pasal 7 pasal 8
dan pasal 9 melalui format laporan yang menjadi satu
kesatuan didalam lampiran Peraturan Desa ini;

Pasal 13
Setiap warga Desa berkewajiban untuk:
a. Melaksanakan protokol Kesehatan;
b. Menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS);
C. Masyarakat yang mempunyai usaha wajib
menyediakan pembatas transparan untuk
menghindari terjadi kontak langsung antara
masyarakat; dan
d. Berkoordinasi dengan Posko Desa atas adanya
informasi terkait COVID-19.

Pasal 14
Setiap warga Desa dilarang:
a. Melakukan aktifitas yang menimbulkan kerumunan
massa;
b. Membuat keresahan, keributan,dan kegaduhan yang
bisa mengganggu ketentraman masyarakat; dan
c. Menghindari terjadi kontak langsung antara
masyarakat di Desa.

.. .. ... :<··: ..- . '

'•"':.."
:
• q_ ; . :. • ' ...
• .

..··, ·
': .:,,
 Pasal 15
Setiap warga Desa yang melanggar ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam pasal 10 huruf c dikenakan pembinaan
berupa:
1. Pembinaan Adat sesuai dengan kearifan lokal
komunitas setempat;
2. Pembinaan Sosial seperti:
a. Membersihkan lingkungan dan/ atau fasilitas pu blik;
b. Membantu mensosialisasikan kepatuhan 3M, 3T dan
vaksinasi; dan
c. Menjaga Pasko Desa dengan jumlah hari tertentu,
dengan diberi penugasan tertentu.
3. Pembinaan lainnya yang merujuk kepada Peraturan
Perundangan yang berlaku.

Pasal 16
(1) Dalam hal pelaksanaan pembinaan dan penanganan
sebagai bagian dari penegakan Peraturan Desa ini
dilakukan oleh tim pembinaan dan penanganan serta
berkoordinasi dengan Babinkamtibmas Babinsa
puskesmas dan rnitra Desa lainnya melalui Kepala
Desa sesuai dengan bidang tugas berdasarkan
kearifan lokal.
(2) Dalam hal pelaksanaan sebagaimana ayat (1) Kepala
Desa berkewajiban memberikan informasi kepada
Satuan Tugas COVID-19 di tingkat Kecamatan.

Pasal 17
Dalam rangka pelaksanaan Poska Desa dalam Penegakan
Pelaksanaan COVID-19 pembiayaan dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa serta dapat
mengoptimalkan anggaran yang bersumber dari Dana
Desa yaitu prioritas penggunaan Dana Desa yang ket6ga,
yaitu penggunaan Dana Desa untuk Adaptasi Kebiasaan
.' :,_ ':··,.. -;;.· - · .•:.·, ,,: ·.· ...• Baru Desa.
.. . .. ._·.·. . . ..

,·: ..,., . .
.... .- ... _. . ··.. ·-···
.·_:- ..· . .- · : ... ,' .,·.

• • • - : • I ,... • • • • • • - .:.
 Pasa l 18
Pc rn tu ro n Dcsa i ni b er lak u scjak ta nggal diu nd angk an.
AgA r . c tio p orang dapat mcngetahu in ya, mem er in tah kan
pcngu ndanga n nya Pera turan Desa ini dcn gan
pcnc mpa la n nya da la m lem ba ra n Dcsa ... .. . Kccama.ta n .
... .
K a bu pa te n ........

D i te tapk an d i: .. .
Pada ta nggal:......Fcbrua ri 2021

KEPALA DESA.....(Nama Dcsa)

tanda tan gan

NA M A

Diu nda ngka n di ...

Pnda tn nggal . ..
SEKRETARIS DESA.......(Nam a Desa )

tanda ta nga n
NAMA

LEMBARAN DESA ... (Nama Desa) TAHUN ... NOMOR .. .

 Lampiran
Nomor
Tanggal
Hal PERATURAN DESA TENTANG
PEMBERLAKUKAN PEMBATASAN
KEGIATAN MASY ARAKAT DAN
PELAKSANAAN POSKO
PENANGANAN CORONA VIRUS
DISEASE 2019 (COVID-19) DI
DESA...............

Format Penyelenggaraan posko Desa di Desa:

a. Tim pencegahan
1. Format pendataan warga (lampiran 1)
2. Rencana Kegiatan Pencegahan Covid-19 (lampiran 2)
3. Fo\lm at Pendataan Kontak (lampi ran 6)

b. Tim Penangan
1. Format Pendataan Warga (lampiran 1)
2. Format Laporan Warga (lampiran 3)
3. Lembar Kesediaan Karantina Rumah/Perawatan Di
Rumah (lsolasi Dir ) (lampiran5)
4. Data Pengadaan dan Distribusi logist ik (lampiran 7)
c. Tim Pembinaan
1. Formulir pendataan warga (lampiran 1)
2. Format laporan Kegiatan (Lampiran 4)
3. Formulir Pendataan Kontak (lampiran 6)

d. Tim Pendukung
1. Rencana Kegiatan Pencegahan Covid-19 (lampiran 2)
2. Format pendataan kontak (lamp ran 6)
3. Data Pengadaan dan Distribusi logistik (lampiran 7)
4. Format Pemantauan Kegiatan (lampiran 8)
 ' FORM AT 1

Kode Kelompok Risiko Tinggi

(diisi oleh petugas kesehatan)
I 1 I 2 I 3 J
FORMULlR PENDATAAN WARGA

RT
RW
OESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA/KAB
PROVINS!

FORM ISIAN WARGA

(011S1 OLEH PENDATA)
NAMA
NIK
UMUR
ALAMAT
TELP
HARI/TANGGAL

NO PEKIANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Anda memiliki riwayat melakukan perjalanan
domestik/internasional dalam 14 hari terakhir
2 Apakah Anda pernah. Bertemu dengan turis asing dalam 14 hari
terakhir
3 Apakah Anda memiliki riwayat kontak (misalnya berjabat
tangan,
mengobrol lama, berada satu ruangan) dengan orang yang
dinyatakan positif terinfeksi COVID-19
4 Apakah saat ini Anda mengalami demam
5 Apakah saat ini Anda ada gejala batuk
6 Apakah Anda merasakan nyeri di tenggorokan
7 Apakah nafas Anda terasa sesak
8 Apakah Anda sedang batuk/ pilek
9 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit sebagai berikut
a. Diabetes Melitus (kencing manis)
b. Hipertensi (darah tinggi)
c. Jantung
d. Ginjal
e. Penyakit Paru/Asma
f. Lain-lain
10 Apakah saat ini Anda sedang hamil

Warga, Pendata,

(...................... ) (.........................)
Keterangan:
1. Lansia (usia > 60 tahun)
2. lbu hamil dengan atau tanpa penyakil penyerta
3. Usia produktif dengan riwayat penyakit
penyerta

*KEPUTUSAN MENTERJ KESEHATAN R.EPUBLIK INDONESlA NOMOR HK. 01.07/MENKES /9846/2020

**disesuaikan dengan ketentuan yang bcrlaku

: .
FORMAT 2

RENCANA KEGIATAN PENCEGAHAN COVID-19

NO TANGGAL KEGIATAN SASARAN MATERI/BAHAN SALURAN ANGGARAN PELAKSANA
1 Sosialisasi Menggunakan Ketua RT
Seluruh Leanet ttg Covid dari
tenlano Covid-19 waroa Puskesmas oenoeras suara
2 Pendataan Seluruh lnstrumen pemantauan Dari rumah ke - Ketua RT, Kader ,
warga warga warga rumah Babinsakamti
bmas, Karang
Taruna

3 dst

Mengelahui
Ketua RT....

(... ..... ............. ....)

•KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR l·I K.O I .0 7/ME NKES/9846/2020
.. discsu:iil rnn dcngan kctcntuan yang bcrlaku
 FORMAT 3

FORMULIR Pl;MANTAUAN WARGA

RT RW
DESNKELURAHAN KECAMATAN
KOTNKAB PROVINS!

FORM ISIAN WARGA

(D11S1 OLEH
PENDATA)
NAMA
ALAMAT NIK . .. .... .. ......... ... .... .... ... .. .. ...
TELP: .............. .... ....................

GEJALA KESEHATAN
Hari/tanggal
Keterangan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Demam/m eriang
Batuk
Sakit
tenaaorokan
Flu/pilek
Sakit
kepala/pusin!'.I
Sesak nafas
Suhu badan
Lain-lain

Pelaksana, Mengetahui
Ketua RT....

(................ (...................)
.) .

*KEPUTUSAN MENTERJ KESEHATAN REPUBLJK INDONESIA

NOMOR HK.O I. 07/MENKE S/9846/2020
** discsuaikan dcngan ketentuan yang berlaku
 FORMAT 4

FORMAT PELAKSANAAN PEMBINAAN

RT RW
KECAMATAN
DESA/KELURAHAN I ••• •••••• ••• •••• •• 010

KOTA/KAB PROVINS!

NO TANGGAL NAMA/ KETIDAKPATUHAN JENIS KET

KEGIATAN PROTOKOL PEMBINAAN
KESEHATAN*)

Pelaksana, Mengetahui
Ketua RT....

(......................) (.........................)

•Ket:
•) Tidak memakai masker, kerumunan, jadwal pembatasan keg,dan/atau lainnya
n) Disesuaikan dengan ketentuan yang bcrlaku
 FORMAT 5

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/

PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

Umur:
Jenis Kelamin:

Nomor HP:

Alamat:

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina

rumah/isolasi diri (perawatan dv rumah)" dan akan mematuhi
segala aturari yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar•benarn ya.

......, . .. . . ........ .. . ... 2021

Petugas Yang
karantina, Membuat pernyataan

( ) ( )
Mengetahui,
Koordinator Pos Jaga Desa,

( )

Ket:*coret salah satu

"'KEPUTUSAN MENTERl KESEHATAN R£2>UBLIK INDONESIA

NOMOR HK.01.07/MENKES/9846/2020
"""disesuaikan dengan ketcntuan yang berlaku
 FORMAT 6
FORMULIR PENDATAAN KONTAK (CONTACT LISTING)
Nom or lndok A amnl Lcngkap
Nornor Jonis Tonggnl Hubungnn APO
Knsus Nnmn Katc gori
ldonllfiknsl Kclnm U sln No.HP kontak/ dcng n yong Durasi'
KonfirnmsV Lonoknp kon lnkl
primer' kontnk' ln (U P) pnpm nn kasus dipaka'i
Jnlnn Dcs.l t\.ccam:11:111 KJbupalcn

Keterangan:
1
Nomor indeks kasus konf irmasi misal lN0 C0V l•D/11
2 Nomor identi fik asi kont ak misalnya K1 merujuk pada kontak nomor 1
3 Kat egori kontak: kontak rumah tangga, rumah sakit, puskesmas , klinik , rek anke rja, sosiat (di restoran misalnya), sekolah, satu kendaraan
4
J ik a menggun akan APD te rut ama kategori kontak fasilitaslayanan kesehatan (rumahsak i t, IGD, puskesmas, klinik): maskerbedah, sarung tangan,
masker N95, dll
5 Perk iraan lama kontak misalnya 5 menit, 1 jam dsb

• KEPUTUSAN MENTER! KESEI-IATAN REPUBLIK IND ONE SIA

NOMOR HK.0 l .07/MENKE S/984612020
•• discsuaikan dcng:111 kctcntuan yang hcrl:1ku
 ...

FORMAT 7

FORMULIR PENGADAAN DAN DISTRIBUSI LOGISTIK

RT RW
DESA/KELURAHAN KECAMATAN
l(OTA/KAB PROVINS!

KET LOGISTIK PENERIMA

JENIS
NO TANGGAL JUMLAH SUDAH BELUM NAMA TANDA
LOGISTIK
TANGAN

Pelaksana. Mengetahui
Ketua RT....

(......................) (...................)

_ ·' :\ _:· :::-\ /·_>/ :'· : .

· ;; :):
'• •••- <. " _-;._:, ',.> • • l •, , . ,

:•• • - •• .' - •• •,I • 1• • • ,' : •• • • I • • •

••, ..
-1 -i : . · •. ;.• : - .·. ,:. :.. - - - - , .-; :
 FORMAT 8

FORMUL6R PEMANTAUAN KEGIATAN

RT RW
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA/KAB
PROVINS!

No Kegiatan Dilaksanakan Hasil Pelaksanaan

Ya Tidak

1 Penyusunan Perkades mengenai Perkades mengenai Penyelenggaraan

Penyelenggaraan Posko Desa Posko Desa
Nomor :
Tanggal:
2 Refokusing kegiatan dan Anggaran Perkades mengenai Perubahan
untuk Penyusunan Perkades Penjabaran APB Desa
mengenai Perubahan Penjabaran Nomor:
APB Desa Tanggal :

3 Musyawarah Desa Penyusunan Perdes mengena i Peyelenggaraan Posko

Perdes untuk keberlanjutan Desa

Penyelengga raan Posko Desa Nomor:

Tan ggal :

4 Pendataan Kesehatan Warga Desa Jumlah yang di data...........Rumah

....... orang
Jum lah isoman...................Rumah
....... orang
Jum l ah yang sembuh........Rumah
....... orang

5 Faktor penyebab penularan a) b) Faktor Penyebab :

COVID -19 dan pot ensi wilayah c) Pot ensi Wil aya h

6 Menyusun rencana kegiatan di

masyarakat

i Pelaksanaan kegiatan

Pelaksana, Mengetahui
Ketua RT....

(.......................) (.......................)..

. .. . .. ·- ,

: :{jJl1J li i j/:it··..:,.:. :,.

 Urnpi,•n IV
Nomo< 443/0S&l/BPO
T•ngal 8 Febl'u•n 2021

"'' Pernberl•li:..,-,n Pernbat•wn Kec,• t• n Mits VM•h t Berbn ,s M1 kr o d.in Pet, ks-anu n
Posko Pen•npn,an (OfON Vwi,nD.se.se 20 19 ICOVl0- 19 1 d, llngkail u

DATA REK APITULASI KEBIJA KAN KABU PATEN/KOTA DAN DESA YANG TEL AH DITETAPKAN

PROVINS!

KAB UPATEN/KOTA KEBIJ AKAN KABUPATEN/KOTA JUMLAH

NO KETERANGAN
KODEFIKASI NAMA BENTUK NOMOR/TANGGAL PERKADES. 2 SKTIM PERDES
CESA RT RW PERKADES.1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PENJELASAN
1 NOMOR URUT
2 KODEFIKASI KABUPATEN/KOTA (1bukota kabupatenlkota) . (tanggal) 2021
3 NAMA KABUPATEN /KO TA GUBERNUR - ··
4 BENTUK SURAT (INSTRUKSI (1)/SURAT EDARAN (2)/SURAT KEPUTUSAN (3)/SURAT (4)
5 NOMOR DAN TANGGAL DARI NO 4
6 JUMLAH CESA
7 JUMLAH RT
8 JUMLAH RW
9 JUMLAH CESA YANG TELAH MENETAPKAN PERKADES MENGENAI PERUBAHAN PENJABARAN APB
CESA
10 JUMLAH CESA YANG TELAH MENETAPKAN PERKADES MENGENAI PENYELENGGA RAAN POSKO CESA
11 JUMLAH CESA YANG TELAH MENETAPKAN SK TIM POSKO CESA
12 JUMLAH CESA YANG TELAH MENETAPKAN PERDES MENGENAI KEBERLANJUTAN POSKO CESA
13 KETERANGAN
 L•rr,po,Jn V
NOl'TIOf 443/0583/BPO
hncPI 8Febru•tl 2021
HJI Pembert.ku•n PemtMius.tl Kq.atJn M•sv•r•k•t BertMi"s M,krod•n
PeliW ,n Poslto P npn..n CofONV,l'\IS 0.SHie 2019 (COVI0-19)
di t,ngkJt 0tu

DATA PERKEMBANGAN POSKO

DESA
PROVI NS!

KA BUPA TEN/KOTA JUMLAH PERKEMBANGAN COVID-19

NO OOEFIKAS YANG OIOATA ISOMAN SEMBUH K£TERANGAN
NAMA OESA RT RW POSKO RUMAH ORANG RUMAH ORANG RUMAH ORANG
OESA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PENJELASAN
1 NOMOR URUT
2 KOOEFKIASI KABUPATEN/KOTA (1bukota kabupaten/kota) . (tanggal) 2021
3 NAMA KABUPATEN/KOTA GUBERNUR
4 JUMLAH OESA
5 JUMLAHRT
6 JUMLAHRW
7 JUMLAH POSKO DESA YANG TERBENTUK
8 JUMLAH RUMAH YANG OIOATA
9 JUMLAH ORANG YANG DIOATA
10 JUMLAH RUMAH YANG MELAKUKAN ISOLASIMANDIRI
11 JUMLAH ORANG YANG MEL.AKUKAN ISOlASI MANDIRI
12 JUMLAH RUMAH YANG SELURUH ANGGOTA RUMAHNYA SEMBUH
13 JUMLAH ORANG YANG SEMBUH
14 KETERANGAN
 ........
N-
"'U)/OSaJ/IM)
r.,,ept ,, 1021
H.t rn.. -t.t W
d.tfl,,.. "°'1o
Yir\,ot,Ots,t»eZ01, (COVI0-19)
dll#\lbt 0.W

DATA REKAPITULASI KEBIJAKAN KABUPATEN/KOTA DAN DESA YANG TELAH DITETAPKAN

KABUPATEN/KOTA :

. '•"' '• '"'

ENAMA DESA

"'•
JUMLAH
' ' • " "
NO ,
KODEFIKASI NAMA
2 KOOEFIKASI NAMA PERKADES. 1 PERKADES. 2
N OMO R TANGGAL
SKTIM
N OMOR TAHGGAL
. PEROE
,.
KmJlANGAH
NOMOR1 TANGGAL
10 11 12
1/0 NOMOfl ,
S
TAHGGAI. 17

PENJELASAN
1 NOMORURUT
2 KOOEFIKASI KECAMATAN
3 NA.MA KECAMATAN
41 KOOEFIKASI OESA (OJkoca ) (t.angglf) 2021
5 NA.MA DESA IUPATI/WAU I.OTA
9 OESA YANG TEL.AH M ENETAPKAN PERK.ADES MENGENAI PERVBAHAN PENJABARAN APB DESA TULISKAN SUOAH OENGAN ANGKA 1 ATAU BELUM OENGAN ANGKA O
7 NOMOR PERKAOES MENGENAt PERUBAHAN PENJABAAAN APB DESA
8 TANGGAL PERKAOES MENGENAI PERUSAHAN PENJABARAN APB OESA
9 DESA YANG TELAH MENETAPKAN PERKADES MENGENA1 PENYELENGGARAANPOSKO OESA TULISKAU SUOAHOENGAN ANGKA 1 A.TAUBELUM OENGAN ANGKA O
10 NOMOR PERKAOES MENGENAJ PENYELENGGARMNPOSKO DESA
11 TANGGAl PERKAOES MENGENAI PENYELENGGARMNPOSKO CESA
12 DESA YANG TEI.AH MENETAPKAN SK TIM POSKO OESA TULISKAN SUOAH OENGAN ANGKA 1 ATAU BELUM OENG;.N ANGKA 0
13 NOMOR SK TIM POSKO DESA
14 TA.NGGAL TIM POSKO DESA
IS OESA YANG TEL.AHMENETAPKAN PEROES MENGENAl KEBERLANJUTAN PENYELENGGARAANPOSKO OESA TULISK.AN SUOAH DENGAN ANGK.A 1 ATAU BELUM DENGAN
ANGKAO 15 NOMOR PEROES MENGENAI PEROES MENGENAJ KEBERLANJUTAN PENYELENGGARMNPOSKO CESA
17 TANGGAl PEROES MENGENAI KEBERLAN.JllTANPENYELENGGARMNPOSKO OESA
18 KETERANGAN
 Lamptta : VII
Nomo< : 443 /0S83/ BPO
Tangpl : 8 ft brw r, 2021
Hal : Ptmberlakuan Pembataun KeCiatan MHyarabt BerbastS Mikro
dan Pelaknnaan Posko P,:nanpnan c«ona Virus Disuse 2019
(COVI0 -19) ditingutDesa

DATA PERKEMBANGAN POSKO DESA

KAB UPATENIKOTA : ............ ........................ .

KECAMATAN DESA JUMLAH PERKEM -... COVI0-19

NO ICETtJWIGM
YANGOIDATA ISOMAN SEM8UH

'
KODEFIKASI NAMA KOOEFIKASI NAMA RT RW POSKODESA RUMAH ORANG RUMAH ORANG RUMAH ORANG
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1' 15

PENJELASAN
1 NOMOR URUT
2 KODEFIKASI KECAMATAN .....(ibukOla kabupaten/kota). ..... (tanggal).....2021
3 NAMA KECAMATAN BUPATI/WAU KOTA .••••
, KODEFIKASI DESA
5 NAMADESA
6 JUMLAH RT DI TIAP CESA
7 JUMLAH RW DI TIAP DESA
8 JUMLAH POSKO DESA YANG ADA DI DESA
9 JUMLAH RUMAH YANG DIDATA
10 JUMLAH ORANG YANG DIDATA
11 JUMLAH RUMAH YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI
12 JUMLAH ORANG YANG MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI
13 JUMLAH RUMAH YANG SELURUH ANGGOTA RUMAHNYA SEMBUH
1' JUMLAH ORANG YANG SEMBUH
15 KETERANGAN