PRODI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA
Jl Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta
Telp. 0271 857742 Fax 0271 857742

DAFTAR TILIK PADA ASUHAN ANTENATAL ( PEMERIKSAAN FISIK )

NO LANGKAH NILAI
0 1 2
A. SIKAP
1. Menyambut pasien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Memeberikan salam saja
2. Memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang
lengkap
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara
lengkap
3 Merespon terhadap reaksi pasien
0. Tidak merespon
1. Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak
ditanggapi dengan tepat
2. Memberikan respon dengan tepat kepada pasien
4 Percaya diri
0. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya
diri
5 Teruji memberikan rasa empati pada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memberi kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan tetapi tidak merespon dengan baik
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan dan segera memberikan tanggapan dengan baik
TOTAL SCORE : 10
B. CONTENT
1 Mengukur :
a. Tinggi Badan (TB)
b. Berat Badan (BB)
c. Lingkar Lengan Atas (LILA)
2 Tanda – tanda vital
a. Membantu pasien berbaring ditempat tidur pemeriksaan
b. Mengukur tekanan darah, nadi ,suhu,
pernafasan
3 Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Keadaan rambut
b. Apakah terjadi oedema pada muka
c. Mata ( conjungtiva,sklera )
d. Hidung ( apakah terdapat polip )
e. Telinga ( apakah simetris / tidak, serumen ada /
tidak )
f. Mulut dan gigi ( caries, stomatitis )
g. Pembesaran kelenjar tiroid
h. Pembesaran pembuluh limfe
4 Payudara
a. Meminta pasien untuk melepaskan pakaian atau melonggarkan pakaian dan
menggunakan kain penutup tubuh
b. Periksa bentuk, ukuran, dan simetris atau tidak
c. Areola
d. Puting susu
e. Kolostrum / cairan lain
f. Pada saat klien mengangkat tangan ke atas
kepala, memeriksa payudara untuk mengetahui adanya retraksi / dimpling
g. Klien berbaring dengan tangan kiri diatas,
 lakukan palpasi secara sistematis pada payudara sebelah kiri ( sesudah itu
sebelah kanan ) dari arah payudara sampai axila apakah terdapat : massa atau
pembesaran pembuluh limfe
5 Abdomen
a. Bekas luka operasi, striea, linea
b. Melakukan palpasi Leopold I :
 Memposisikan pasien dengan kaki ditekuk
 Kedua tangan menengahkan uterus,
 Meraba bagian fundus dan mengukur TFU menggunakan tangan (
jika > 12 minggu ) atau metlin dengan posisi terbalik (jika > 22 minggu )
 Menentukan bagian janin yang ada di bagian fundus
c. Melakukan palpasi Leopold II :
Dengan cara : Tangan diletakkan pada sisi samping kanan dan kiri perut ibu
untuk mengetahui bagian kanan dan kiri perut ibu
d. Melakukan palpasi Leopold III :
Dengan tangan kanan meraba bagian bawah perut dan tangan kiri menahan
fundus lalu menilai apa yang ada di bagian bawah perut ibu.
e. Melakukan palpasi Leopold IV :
1. Memposisikan pasien dengan kaki diluruskan
2. Teruji menghadap kearah kaki pasien
3. Kedua tangan diletakkan pada kedua sisi bagian bawah rahim
4. Mempertemukan kedua tangan lalu menilai bagian terendah
sudah masuk panggul apa belum.
f. Menghitung taksiran berat janin
g. Menghitung denyut jantung janin (dengan
fetoskop jika > 18 minggu)
6 Pemeriksaan Genetalia Luar (ada indikasi)
7 Tangan Dan Kaki
a. Oedema
b. Kuku (pucat/tidak)
c. Varises
d. Reflek Patella
8 Pemeriksaan panggul luar (ada indikasi)
a. Distantia Spinarum (normal 23-26 cm)
b. Distantia Cristarum (normal 26-29 cm)
c. Boudeloge (normal 18-20 cm)
d. Lingkar Panggul (normal 80 cm)
9 Membantu ibu untuk bangun dari tempat pemeriksaan
10 Mengucapkan terima kasih atas kerjasama ibu dan meminta ibu untuk
mengenakan pakaiannya
11 Mencuci tangan
TOTAL SCORE : 80
C TEKNIK
1 Teruji melakukan prosedur secara sistematis
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan sebagian tindakan dan tidak
berurutan
2. Melakukan tindakan secara urut
2 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang
tepat
2. Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan
tepat
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama pemeriksaan
0. Tidak dilakukan
1. Melaksanakan komunikasi tetapi dengan
menggunakan bahasa yang tidak mudah dimengerti
2. Melaksanakan komunikasi dengan bahasa yang
mudah dimengerti oleh pasien
4 Menjaga privacy klien
0. Tidak dilakukan
1. Menjaga privacy dengan ucapan atau
memperagakan menutup pintu/sampiran saja
2. Menjaga privacy dengan ucapan dan
memperagakan menutup pintu/sampiran
5 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tanpa identitas pelaksana
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam, nama dan
tanda tangan pelaksana
TOTAL SCORE : 10

TOTAL SCORE : 100 PENGUJI

NILAI = ∑ SCORE
X 100
98 .......................................