BAB l.

PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

No KRITERIA EP REKAMAN / ARSIP DOKUMEN KET

1 1.1.1. 1 Jenis Pelayanan yang Disediakan berdasarkan prioritas SK
2 1.1.1. 4 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat upaya/pelayanan Puskesmas Kerangka
3 1.1 Renacan strategi bisnis atau rencana 5 tahunan Perencanaan
4 1.1 RBA/RKA/RUK Perencanaan
5 1.1. RPK Perencanaan
6 1.1.2. 1,2,4 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat upaya/pelayanan Puskesmas Kerangka
7 1.1.2 2 Kerangka Acuan Umpan Balik Masyarakat Kerangka
8 1.1.3 Tidak ada dipemetaan
9 1.1.4 Tidak ada dipemetaan
10 1.1.5 Tidak ada dipemetaan
11 1.2.1 1 Jenis Pelayanan yang Disediakan berdasarkan prioritas SK
12 1.2.2 Tidak ada dipemetaan
13 1.2.3 Tidak ada dipemetaan
14 1.2.4 Tidak ada dipemetaan
15 1.2.5 2 Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Pengguna SPO
16 1.2.5 10 Tertib Administrasi SPO
17 1.2.6 Tidak ada dipemetaan
18 1.3.1 Tidak ada dipemetaan
19 1.3.2 Prosedur Evaluasi Kinerja SPO
20 1.3.2 3 Kerangka Acuan,Penilaian Kinerja Puskesmas Kerangka
21 1.3.2 3 Indikator Dan Standar Kinerja SK
 DAFTAR TILIK
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria: 1.1.1. Di Puskesmas
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan
Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster.
√
2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, papan pemberitahuan,
pelayanan dan jadwal pelayanan. poster.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Rekam kegiatan menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui survei atau kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan
lain
5. Ada perencanaan Puskesmas yang RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm
disusun berdasarkan analisis kebutuhan penyusunan mempertimbangkan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat informasi kebutuhan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab, dan Pelaksana Kegiatan
menyelaraskan antara kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan
Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Dokumen di Puskesmas RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan
secara aktif untuk memberikan umpan balik
tentang mutu, kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas

2. Ada proses identifikasi terhadap SOP identifikasi kebutuhan masyarakat

tanggapan masyarakat tentang mutu dan tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat
√

3. Ada upaya menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap umpan

masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam balik masyarakat
rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Peluang pengembangan dalam Hasil identifikasi peluang perbaikan dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan tindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan program maupun pelayanan di
pemenuhan kebutuhan sumber daya Puskesmas

3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu dan/atau penggunaan tehnologi untuk
pelayanan dalam rangka memberikan perbaikan mutu pelayanan
kepuasan kepada pengguna pelayanan.

Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Dokumen di Puskesmas RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) RUK Puskesmas SPM Kesehatan
disusun berdasarkan Rencana Lima Kabupaten dan
Tahunan Puskesmas, melalui analisis rencana pencapaian
kebutuhan masyarakat. SPM Kabupaten yang
menjadi dasar
penyusunan rencana
lima tahunan
Puskesmas
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas Pedoman
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran Perencanaan Tingkat
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. (Kementerian
Kesehatan Republik
Indonesia)

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Notulen rapat penyusunan perencanaan

secara lintas program dan lintas sektoral. Puskesmas: keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan masyarakat,
serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Upaya rencana terintegrasi
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana RUK dan RPK Puskesmas merupakan
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan rencana terintegrasi, dan rencana lima
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya Puskesmas dan
mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Dokumen di Puskesmas RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Ada mekanisme monitoring yang SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas Penanggung jawab program
untuk menjamin bahwa pelaksana √
melaksanakan kegiatan sesuai dengan
perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas tentang penetapan SK Kepala Dinas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan indikator prioritas untuk monitoring dan Kesehatan
dan pencapaian hasil pelayanan. menilai kinerja Kabupaten/Kota
tentang indikator-
indikator prioritas
dalam pelayanan
√
kesehatan di
Kabupaten/Kota

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SOP monitoring, analisis thd hasil

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring, dan tindak lanjut monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Puskesmas maupun Penanggung jawab √
Upaya Puskesmas.

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana, program kegiatan,

terhadap perencanaan operasional jika pelaksanaan program berdasar hasil
diperlukan berdasarkan hasil monitoring monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.

Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
dengan Peraturan Perundangan dan pelayanan yang disediakan oleh
Pedoman dari Kementerian Kesehatan Puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan √
masyarakat

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-

jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan tersebut.
Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang tujuan,
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas
Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan penyampain informasi kepada
dengan program kesehatan dan pelayanan masyarakat, sasaran program, lintas
yang disediakan oleh Puskesmas kepada program, lintas sektor
masyarakat dan pihak terkait.
Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan
pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi tentang akses terhadap
pengguna pelayanan petugas yang melayani program, dan
akses terhadap Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan pelayanan Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
memperoleh pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
ditentukan.
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat masyarakat untuk memfasilitasi
terhadap pelayanan. kemudahan akses
6. Tersedia akses komunikasi dengan Media komunikasi yang disediakan dan
pengelola dan pelaksana untuk membantu rekam bukti adanya komunikasi
pengguna pelayanan dalam memperoleh masyarakat/pengguna pelayanan dengan
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengelola dan/atau pelaksana
pengguna pelayanan.

Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Dokumen di Puskesmas RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
kegiatan Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
jadwal dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien,
minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas sebagai acuan RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP koordinasi dan integrasi Pedoman Mini
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan program dan lokakarya Puskesmas
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
terjadi efisiensi dan menjamin Kesehatan Republik
keberlangsungan pelayanan. Indonesia)

2. Mekanisme kerja, prosedur dan Bukti pendokumentasian prosedur dan

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-
masalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
pencatatan kegiatan
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd
masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam √
penyelenggaraan program dan pelayanan
di Puskesmas

4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-
masalah yang potensial terjadi dalam proses masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan penyelenggaran pelayanan
upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
agar memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.

6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada I

diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan
pihak terkait. pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten.

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat pelaksanaan program dan pelayanan
memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas
pengguna pelayanan

8. Ada kemudahan bagi pelaksana

pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang mendukung
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
SOP koordinasi dalam pelaksanaan
program √
SK Kepala Puskesmas tentang
penerapan manajemen risiko baik dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan
di Puskesmas, SOP tentang
penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP √
tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan.

11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan

dari pimpinan Puskesmas
Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan dimonitor,
dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Dokumen di Puskesmas RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP keluhan dan umpan balik dari
menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait komunikasi yang disediakan untuk
tentang pelayanan dan penyelenggaraan menyampaikan umpan balik
√
Upaya Puskesmas.

2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan balik

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan
terhadap keluhan dan umpan balik. umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Dokumen di Puskesmas RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Ada mekanisme untuk melakukan SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh Penanggung jawab
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
√
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Indikator-indikator yang ditetapkan untuk
penilaian kinerja penilaian kinerja
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Rencana monitoring dan penilaian kinerja,

dilakukan secara periodik untuk mengetahui hasil dan tindak lanjutnya
kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas

Kriteria:
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Dokumen DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN
Elemen Penilaian Dokumen Eksternal
Dokumen di Puskesmas RENCANA KEBIJAKAN/SK SPO PEDOMAN KERANGKA REKAMAN/ ARSIP
sebagai acuan
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
terkait
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan data kinerja
dengan acuan standar atau jika terhadap standar dan kajibanding dengan
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas lain

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Rekam tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
Puskesmas
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk RUK yang memuat data dan analisis
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota
 BAB I
PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN PUSKESMAS

NO DOKUMEN DI PUSKESMAS DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN

DOKUMEN
EKTERNAL
STANDAR 1 KRITERIA 1 RENCANA KEBIJAKA SPO PEDOMAN
N/SK

SK.Ka Puskesmas ttg jenis

Pelayanan yg disediakan,
EP.1
Brosur,lfilyer, papan
pemberitahuan, poster.
Brosur, Flyer, papan
EP.2 pemberitahuan, poster

SK. Kepala Puskesmas dan Spo

EP.3 menjalin Komunikasi dengan
masyarakat

Kerangka Acuan Survey, bukti

EP.4 pelaksanaan survey atau
mekanisme memperoleh
informasi kebutuhan masyarakat,
hasil-hasil survey, hasil kegiatan
lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat

RUK dan RPK Puskesmas apakah

EP.5 dalam penyusunan
mempertimbangkan informasi
kebutuhan masyarakat

Notulen rapat penyusunan

perencanaan puskesmas
EP.6 keselarasan rencana dengan
informasi kebutuhan harapan
masyarakat,serta visi, misi
tupoksi Puskesmas
KRITERIA 2

SPO Identifikasi kebutuhan

EP.1 masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu
pelayanan
Hasil identifikasi dan analisis
EP.2 umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respon terhadap
EP.3 umpan balik masyarakat
- Buku catatan hasil kotak saran

KRITERIA 3

Hasil identifikasi peluang

EP.1 perbaikan dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi dalam

EP.2 perbaikan program maupun
pelayanan di Puskesmas

Hasil-hasil perbaikan mekanisme

EP.3 kerja dan/atau penggunaan
tehnologi untuk perbaikan mutu
pelayanan
KRITERIA 4

EP.1 RUK Puskesmas

SPM
 Pedoman
Perencanaan
Tingkat
EP.2 RPK Puskesmas Puskesmas(Keme
nkes RI )

Notulen rapat penyusunan

perencanaan puskesmas
keselarasan rencana dengan
EP.3 informasi kebutuhan harapan
masyarakat serta visi misi tupoksi
puskesmas

Proses penyusunan RUK dan RPK

RUK dan RPK Puskesmas
EP.4 merupakan rencana terintegrasi

RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana
EP.5 terintegrasi.dan lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas

1.1.5 KRITERIA 5

SPO Monitoring bukti-bukti

pelaksanaan monitoring oleh
EP.1 pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab program
Hasil Pemantauan monitoring : Ev.
KIA dll
SK Kepala Puskesmas ttg SK Kepala Dinas
penetapan indikator prioritas Kesehatan
untuk monitoring dan menilai Kabupaten/Kota
kinerja tentang
indikator-
indikator
EP.2 prioritas dalam
pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota

SPO monitoring, analisis terhadap

EP.3 hasil monitoring dan tindak lanjut
monitoring
Revisi rencana ,program kegiatan,
EP.4 pelaksanaan program berdasar
hasil monitoring

STANDAR 2
1.2.1 KRITERIA 1
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
EP.1 jenis pelayanan yang disediakan
oleh puskesmas
EP.2
1.2.2 KRITERIA 2
 SK Kepala Puskesmas ttg
pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas
EP.1 program ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan
Puskesmas.SPO pemyampaian
informasi

Hasil Evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyampaian informasi
EP.2
kepada masyarakat. Sasaran
program, lintas program, lintas
sektor
KRITERIA 3

EP.1 Hasil evaluasi ttg akses thdp

petugas yg melayani program dan
akses terhadap puskesmas
Hasil evaluasi ttg kemudahan
EP.2 untuk memperoleh pelayanan
yang
dibutuhkan
Jadwal pelayanan dan bukti
EP.3 pelayanan

EP.4

Bukti pelayanan Komunikasi

EP.5 dengan masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas ttg akses
masyarakat, sasaran program,
EP.6
pasien untuk berkomunikasi dgn
Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Program
KRITERIA 4
Jadual Pelaksanaan Kegiatan
EP.1 Puskesmas

EP.2

Hasil Evaluasi tehadap

EP.3 pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan
Jadual
KRITERIA 5
SK Kepala Puskesmas dan SPO
Koordinasi dan Integrasi
EP.1 penyeleng-
garaan program dan
penyelenggaraan pelayanan
SK Kepala Puskesmas dan SPO
dokumentasi prosedur dan
pencata-
tan kegiatan pedoman
EP.2 pendokumentasian prosedur dan
rekaman
kegiatan.SPO,Formulir yg
digunakan dalam
penyelenggaraan program
dan pelayanan
 SPO ttg kajian dan tindak lanjut
thd masalah-masalah spesifik dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan di puskesmas,.Hasil
EP.3 kajian
terhadap masalah-masalah
spesifik dlm dalam
penyelenggaraan
program dan pelayanan di
puskesmas

SPO ttg kajian dan tindak lanjut

thd masalah-masalah yg potensial
terjadi dlm proses
EP.4 penyelenggaraan pelayanan, Hasil
kajian dan
tindak lanjut thd masalah-
masalah potensial terjadi dlm
penyeleng-
garaan pelayanan

SPO ttg monitoring pelaksanaan

kegiatan program dan pelayanan
EP.5
kegiatan program dan pelayanan.
Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring dan tindak lanjut

SK Kepala Puskesmas dan SPO ttg

pemberian Informasi kepada
masyarakat kegiatan program dan
EP.6 pelayanan puskesmas
Hasil Evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuaibkebutuhan dan
konsisten

EP.7 Bukti- bukti perbaikan alur kerja

dlm pelaksanaan program dan
pelayanan puskesmas
SPO ttg konsultasi antara
EP.8 pelaksana dengan penanggung
jawab dan
dengan kepala puskesmas
SPO koordinasi dalam
EP.9 pelaksanaan program

SK Kepala Puskesmas ttg

penerapan manajemen risiko baik
dalam

pelaksanaan program maupun

pelayanan di puskesmas SPO ttg
EP.10
 EP.10
penyelenggaraan program, SPO
ttg penyelenggaraan pelayanan
SPO
ttg tertib administratif
pengembangan teknologi untuk
mempercepat
proses pelayanan
EP.11

KRITERIA 6
SPO keluhan dan umpan balik
dari masyarakat pengguna
pelayanan
EP.1
media komunikasi yg disediakan
untuk menyampaikan umpan
balik
Hasil analisis dan rencana tindak
EP.2 lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap
EP.3 keluhan dan umpan balik
Bukti evaluasi thd tindak lanjut
EP.4 keluhan /umpan balik
STANDAR 3 KRITERIA 1
SK Kepala Puskesmas ttg
penilaian kinerja puskesmas
EP.1 kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja SPO
penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja
EP.2 instrumen penilaian kinerja, dan
hasil
penilaian kinerja
EP.3 Hasil Analisis penilaian kinerja

Tindak lanjut penilaian kinerja

EP.4 untuk perbaikan kinerja
RUK disusun berdasar penilaian
EP.5 kinerja
KRITERIA 2
SK Kepala Puskesmas ttg
EP.1 pengumpulan data kinerja
Hasil analisis periodik penilaian
EP.2 kinerja

Pedoman/Kerangka acuan
EP.3 penilaian kinerja dengan
menggunakan
indikator dan standar yg jelas
SPO kaji banding, laporan kaji
EP.4 banding

Laporan tindak lanjut perbaikan

kinerja dan kajibanding. Bukti
EP.5
pelaksanaan perbaikan kinerja
pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding.
PERSYARATKAN
KET
KERANGKA REKAMAN
/ ARSIP
 BAB l. PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

No KRITERIA EP REKAMAN / ARSIP DOKUMEN Ya Tidak KET.

1 1.1.1. 1 Jenis Pelayanan yang Disediakan SK Jenis Pelayanan
berdasarkan prioritas
2 Brosur
Tempat
Papan
Pemberitahuan
Poster
Fliyer
2 1.1.1. 3 Upaya menjalin komunikasi dgn Rekam Kegiatan
masyarakat
( ST, Daftar hadir, Notulen, Surat Musrenbang
Undangan, buku tamu,dokumentasi)

" Penyuluhan
" Kelas Bumil
" Pert.Kolaborasi
3 1.1.1. 4 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Kerangka
upaya/pelayanan Puskesmas

Kotak saran
Lembar survei
kepuasan
4 1.1.1. 5 Perencanaan Puskesmas Yg RUK
disusun berdasarkan analisis RPK
kebutuhan masyarakat dengan - Daftar hadir
melibatkan masyarakat dan -Notulen
sektor terkait yang bersifat -Dokumentasi
komprehensif,meliputi promotif -Surat Undangan
preventif, kuratif dan rehabilitatif

5 6 Penyelarasan antara kebutuhan dan Lokmin

harapan masyarakat
Staf meeting
-Notulen rapat
penyusunan
-Daftar hadir
-Notulen
-Surat Undangan
-Dokumentasi

6 1.1 Rencana strategi bisnis atau rencana 5 Perencanaan

tahunan
7 1.1 RBA/RKA/RUK Perencanaan
8 1.1. RPK Perencanaan
9 1.1.2. 1,2,4 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Kerangka
upaya/pelayanan Puskesmas

10 1.1.2 2 Kerangka Acuan Umpan Balik Kerangka

Masyarakat
11 1.1.3 1 Peluang pengembangan /program Program

12 2 Inovasi dlm pengembangan pelayanan RTL setiap program

dan pemenuhan kebutuhan sumber
daya
13 3 Mekanisme kerja dan tekhnologi u/ Hasil2 perbaikan
memperbaiki mutu pelayanan u/ mekanisme kerja
kepuasan pengguna pelayanan

-Sistem
komputerisasi dll

No KRITERIA EP REKAMAN / ARSIP DOKUMEN Ya Tidak KET.

14 1.1.4 1 RUK SPM
RBA
RBS
15 2 RPK RPK
Pedoman
perencanaan tk
puskesmas

16 3 Penyusunan RUK Proses penyusunan

Penyusunan RPK Dokumen

Notulen
Daftar hadir
17 4.5 RUK,RPK

18 1.1.5 1 Mekanisme Monitoring Bagan Alir

Kerangka
SPO Monitoring
Hasil pemantauan
monitoring ev PWS

19 2 Dikonsulkan ke tim pendamping dari

Dinkes

20 3 Ada Mekanisme pelaksanaan SPO Monitoring

monitoring penyelenggaraan analisis thd hasil
pelayanan dan tindak lanjut monitoring dan
tindak lanjut
monitoring

21 4 Mekanisme untuk melakukan revisi Revisi rencana

berdasarkan hasil monitoring program kegiatan

Koreksi thd hasil

monitoring

22 1.2.1 1 Jenis Pelayanan yang Disediakan SK

berdasarkan prioritas
23 1.2.2 2 Ada penyampaian informasi dan
sosialisasi yang jelas dan tepat
24 1.2.3
25 1.2.4
26 1.2.5 2 Identifikasi Kebutuhan dan Harapan SPO
Pengguna
27 1.2.5 10 Tertib Administrasi SPO
28 1.2.6
29 1.3.1
30 1.3.2 Prosedur Evaluasi Kinerja SPO
31 1.3.2 3 Kerangka Acuan,Penilaian Kinerja Kerangka
Puskesmas
32 1.3.2 3 Indikator Dan Standar Kinerja SK
 POA KEGIATAN TIM BAB I AKREDITASI PUSKESMAS CIJAGANG TAHUN 2016

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN WAKTU PELAKSANA BIAYA

1. Pengumpulan SPO dan Kerangka
Acuan, SK
2 Mengisi kelengkapan RBA
Untuk Melengkapi syarat administrasi -SPO Identifikasi dan harapan Bulan Mei Mg ke 2,3 Tim BAB I BOK
penilaian Akreditasi dan sebagai pengguna pelayanan, SPO Tertib
pedoman dalam pelaksanaan kegiatan Administrasi , SPO Prosedur Evaluasi
pelayanan di Puskesmas Kerja
Melengkapi Neraca dan LRA tahun 2015 Laporan Keuangan BLUD tahun 2015 Bulan Mei Mg ke 2,3 Tim BAB I

3 Penyediaan sarana/media Brosur, flyer,poster, papan

pemberitahuan
Lembar survei kepuasan
Kotak saran
SOP Kotak saran
4 Menyiapkan dokumen terhadap respon Buku catatan kotak saran/ follow up Bulan Mei Mg ke 4
terhadap umpan balik masyarakat hasil pengaduan

5 Mengkoordinir peningkatan mekanisme Untuk memperbaiki kepuasan kepada Hasil2 perbaikan mekanisme kerja Bulan Mei Mg ke 4
kerja dan tekhnologi pengguna pelayanan
6 Identifikasi Kegiatan2 th 2016 Untuk mengetahui Dokumen yang harus Kegiatan Lintas Program dan Lintas Bulan Juni Mg ke 1 Tim BAB I, Koord. BOK
disiapkan Sektoral Program
7 Pengumpulan RBA, RSB, Dokumen2 Untuk melengkapi Dokumen2 kegiatan RBA, RSB, Dokumen Bulan Juni Mg ke 1-2 Tim BAB I BOK
Proses Pembuatan Penilaian Akreditasi

8 Cek Kelengkapan Dokumen Untuk mengetahui kelengkapan dokumen Dokumen BAB I Bulan Juni Mg 3,4 Tim BAB I BOK
yang dibutuhkan

Mengetahui/menyetujui Cianjur, 9 Mei 2016

Kepala Puskesmas Cijagang Koordinator BAB I
Kecamatan Cikalongkulon
JAVED S MATAPUTUNG, SAP.,M.Kes. Teti Rachmawati, Amd.Keb.
NIP. 19720913 199403 1 002 NIP. 19701005 199003 2 004
 PENANGGUNG
JAWAB
Koord Tim BAB I

Tim BAB I

Tim BAB I

Tim BAB I

Tim BAB I

jur, 9 Mei 2016

ordinator BAB I
hmawati, Amd.Keb.
01005 199003 2 004