KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Jalan Jenderal Sudirman, Gedung D Lantai 15, Senayan, Jakarta 10270
Telp./Fax: (021) 57974130

INSTRUMEN PENDAMPINGAN

PROGRAM PENINGKATAN KOMPETENSI

PEMBELAJARAN BERBASIS ZONASI

IN SERVICE LEARNING 1 (IN – 1)

Jenis Instrumen:
Jurnal Pendampingan IN-1

Oleh:
Pengawas Sekolah
A. Lokasi Pendampingan
Tempat :
Jenjang : [TK] [PLB] [SD] [SMP] [SMA] [SMK]
Mata Pelajaran :
Tanggal/Hari :

B. Petunjuk Pengisian
1. Jurnal diisi ketika pelaksanaan kegiatan IN-1 pada Program PKB Melalui PKP
Berbbasis Zonasi.
2. Pendamping harus berada ditempat kegiatan selama kegiatan berlangsung.
3. Pendamping mencatat semua aktivitas kegiatan pembelajaran yang dilakukan oleh
Guru inti dan Guru sasaran disaat kegiatan IN-1 beradasarkan rambu-rambu
pemantauan.
4. Catatan aktivitas kegiatan harus dilengkapi dengan bukti fisik berupa dokumen
(Lembar kerja) dan aktifitas kegiatan.
5. Jurnal IN-1 ditanda tangani oleh pendamping dan Kepala Sekolah tempat
penyelenggaraan kegiatan (Pusat Belajar) dengan membuhkan stempel pada tanda
tangan Kepala Sekolah.
6. Berikan tanda ( ) pada kolom Bukti fisik, serta lampirkan Bukti Fisik dalam bentuk
Dokumen (sample saja pada setiap komponen) dan Foto kegiatan yang didapatkan
pada kegiatan IN-1

C. IDENTITAS PENDAMPING
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NUPTK :
Pendidikan Terakhir : 1.  S1 2.  S2 3.  S3
Jenis Kelamin : 1.  Laki-laki 2.  Perempuan
UPT :
Alamat UPT :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
No. Telepon/HP :
E-mail :
D. INSTRUMEN
Isilah kolom pada tabel di bawah ini sesuai dengan penilaian Saudara, dan memberi tanda
check (√) pada kolom Dokumen dan Foto kegiatan (2 s.d. 3 foto).

Catatan Aktivitas Kegiatan Bukti Fisik

Rambu-Rambu
NO Foto
Pemantauan Guru Inti Guru Sasaran Dokumen
Kegiatan
1 Kebijakkan Program
PKB melalui PKP
berbasis Zonasi.
2 Integrasi PPK dan
GLN dalam
Pembelajaran
Berbasis HOTS
3 Pengenalan Kelas
Pendampingan On-
line
4 Konsep Pendalaman
Materi Pembelajaran
Berorientasi HOTS
(Unit Pembelajaran
ke-1)
5 Kendala Yang ditemui
6 Solusi yang dilakukan
untuk mengatasi
kendala

……………….,……………………………….2019
Kepala Sekolah Pendamping,

……………………………………….. …………………………………………………….
NIP. NIP.