ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

CEDERA KEPALA BERAT

Disusun Oleh :

1. Ilfi Nur Diana Agustina

2. Laily Nurhanita
3. Laurensia Novi Margiantari

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, tauhid
serta hidayahnya sehingga penyusun bisa menyelesaikan makalah mata kuliah
Keperawatan Keluarga ini dengan judul “Asuhan Keperawatan dengan Cedera
Kepala Berat”.
Penyelesaian tugas ini tidak lepas dari dukungan dan bantuan dari berbagai
pihak, termasuk dosen mata kuliah yang telah membimbing penyusun hingga akhir
penulisan, yang dalam hal ini memberikan dukungan dan motivasi, dan semua
pihak terkait yang telah membantu yang tidak bisa penyusun sebutkan satu persatu
penyusun mengucapkan terima kasih.
Penyusun sadar bahwa dalam pembuatan makalah ini masih banyak terdapat
kekurangan, sehingga kritik dan saran selalu penyusun nantikan demi
kesempurnaan makalah ini, dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para
pembaca.

Kediri, Januari 2020

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang
meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup
berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah
30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,
lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi
terhadap cedera bagian tubuh lainya. (Smeltzer and Bare, 2012 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala
ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan
cedera kepala atau askep cedera kepala baik cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera
pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga
dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan
untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera
kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi
korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat
sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan
resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus
dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera
kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
(Sjahrir, 2014).
Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000 kasus
cedera kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami kecacatan
dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat sekitar
5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala (Moore & Argur,

3
 2016). Penyebab cedera kepala yang terbanyak adalah kecelakaan bermotor
(50%), jatuh (21%), dan cedera olahraga (10%). Angka kejadian cedera kepala
yang dirawat di rumah sakit di Indonesia merupakan penyebab kematian urutan
kedua (4,37%) setelah stroke, dan merupakan urutan kelima (2,18%) pada 10
penyakit terbanyak yang dirawat di rumah sakit di Indonesia (Depkes RI,
2016).
Berdasarkan data rekam medis dari RSUP DR.Mohammad Hoesin
Palembang untuk bulan Januari – April 2017 terdapat 150 pasien yang
mengalami cedera kepala ringan, sedang maupun berat. Cedera kepala
merupakan diagnosa terbanyak di P2 Bedah (RSMH, 2017). Cedera kepala
akan memberikan gangguan yang sifatnya lebih kompleks bila dibandingkan
dengan trauma pada organ tubuh lainnya. Hal ini disebabkan karena struktur
anatomic dan fisiologik dari isi ruang tengkorak yang majemuk, dengan
konsistensi cair, lunak dan padatya itu cairan otak, selaput otak, jaringan syaraf,
pembuluh darah dan tulang. Pasien dengan trauma kepala memerlukan
penegakkan diagnosase dini mungkin agar tindakan terapi dapat segera
dilakukan untuk menghasilkan prognosa yang tepat, akurat dan sistematis.
B. Rumusan masalah
1. Apa Definisi Cedera Kepala?
2. Apa Etiologi dari Cedera Kepala?
3. Bagaimana Anatomi Fisiologi dari Cedera Kepala Berat?
4. Bagaimana Patofisiologi dari Cedera Kepala Berat?
5. Bagaimana Manifestasi Klinis dari Cedera Kepala Berat?
6. Apa saja Komplikasi dari Cedera Kepala Berat?
7. Bagaimana Klasifikasi dari Cedera Kepala Berat?
8. Apa saja Pemeriksaan Diagnostik untuk Cedera Kepala Berat?
9. Bagaimana Penatalaksanaan Cedera Kepala Berat?

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Cedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan trauma dari
otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas dari otak.(Nugroho, 2011)
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2011).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena
robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik,
serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik
suatu kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan
oleh trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan
pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
B. ETIOLOGI
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi
trauma oleh benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari
kekuatan/energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan
(akselerasi-deselerasi) pada otak, selain itu dapat disebabkan oleh Kecelakaan,
Jatuh, Trauma akibat persalinan.

5
C. ANATOMI FISIOLOGI

1. Anatomi Kepala
a. Kulit kapala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek,
pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat
menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria
dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai
dalam tengkorak (intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi,
kontusio, laserasi, atau avulasi.
b. Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar
tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang

6
 tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk
garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam)
atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup
(dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan
tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam
(labula interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia anterior,
indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat
menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.
c. Lapisan Pelindung otak / Meninges
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter, Asachnoid dan
diameter.
1) Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak
elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek,
tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
a) Melindungi otak
b) Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan
lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler )
c) Membentuk periosteum tabula interna.
2) Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak
menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdapat
ruang subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan
subdural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk
seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati
subdural mempunya sedikit jaringan penyokong sehingga mudah
cedera dan robek pada trauma kepala.
3) Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh
darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua
girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada
beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar
membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini
merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap
ventrikel.

7
 Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid,
ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan
memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system
vena.
d. Otak.
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak
yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran :
1) Efek langsung trauma pada fungsi otak,
2) Efek-efek lanjutan dari sel- sel otak yang bereaksi terhadap trauma.
Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar
(fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar
dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat
menimbulkan peradangan otak.
Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dan karena
tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan
menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian
tekanan tekanan intra cranial).
e. Tekanan Intra Kranial (TIK).
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,
volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada
1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien
dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak
(1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan
pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan
Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk
ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini
menyebabkan perubahan pada volume darah cerebral tanpa adanya
perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi,
menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat
kematian.

8
D. PATOFISIOLOGI
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur,
misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah,
perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis
tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat
terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder,
cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara
langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan
otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,
misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter,
subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter
dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah
didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi
karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan
otak. (Tarwoto, 2007).
Patofisiologi cedera kepala dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Cedera Primer
Kerusakan akibat langsung trauma, antara lain fraktur tulang tengkorak,
robek pembuluh darah (hematom), kerusakan jaringan otak (termasuk
robeknya duramater, laserasi, kontusio).

2. Cedera Sekunder
Kerusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut
melampaui batas kompensasi ruang tengkorak.
Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang tengkorak tertutup dan
volumenya tetap. Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen yaitu darah,
liquor, dan parenkim otak. Kemampuan kompensasi yang terlampaui akan
mengakibatkan kenaikan TIK yang progresif dan terjadi penurunan
Tekanan Perfusi Serebral (CPP) yang dapat fatal pada tingkat seluler.
Cedera Sekunder dan Tekanan Perfusi :

9
 CPP = MAP - ICP
CPP : Cerebral Perfusion Pressure
MAP : Mean Arterial Pressure
ICP : Intra Cranial Pressure
Penurunan CPP kurang dari 70 mmHg menyebabkan iskemia otak.
Iskemia otak mengakibatkan edema sitotoksik – kerusakan seluler yang
makin parah (irreversibel). Diperberat oleh kelainan ekstrakranial
hipotensi/syok, hiperkarbi, hipoksia, hipertermi, kejang, dll.
3. Edema Sitotoksik
Kerusakan jaringan (otak) menyebabkan pelepasan berlebih sejenis
Neurotransmitter yang menyebabkan Eksitasi (Exitatory Amino Acid a.l.
glutamat, aspartat). EAA melalui reseptor AMPA (N-Methyl D-Aspartat)
dan NMDA (Amino Methyl Propionat Acid) menyebabkan Ca influks
berlebihan yang menimbulkan edema dan mengaktivasi enzym degradatif
serta menyebabkan fast depolarisasi (klinis kejang-kejang).
4. Kerusakan Membran Sel
Dipicu Ca influks yang mengakitvasi enzym degradatif akan menyebabkan
kerusakan DNA, protein, dan membran fosfolipid sel (BBB breakdown)
melalui rendahnya CDP cholin (yang berfungsi sebagai prekusor yang
banyak diperlukan pada sintesa fosfolipid untuk menjaga integritas dan
repair membran tersebut). Melalui rusaknya fosfolipid akan meyebabkan
terbentuknya asam arakhidonat yang menghasilkan radikal bebas yang
berlebih.
5. Apoptosis
Sinyal kemaitan sel diteruskan ke Nukleus oleh membran bound apoptotic
bodies terjadi kondensasi kromatin dan plenotik nuclei, fragmentasi DNA
dan akhirnya sel akan mengkerut (shrinkage).

PATHWAY

10
 Kecelakaan lalu lintas

Cidera kepala

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio cerebri Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Terjadi benturan benda asing

 tahanan vaskuler Teradapat luka

Aliran darah keotak 
di kepala
Sistemik & TD 

O2  gangguan Rusaknya bagian kulit

metabolisme  tek. Pemb.darah dan jaringannya
Pulmonal
Kerusakan integritas
Asam laktat  jaringan kulit
 tek. Hidrostatik

Oedem otak
kebocoran cairan
kapiler
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral oedema paru cardiac output 

Penumpukan
Ketidak efektifan
Ketidakefektif pola cairan/secret
perfusi jaringan
napas
perifer
Difusi O2
terhambat

E. MANIFESTASI KLINIS Ketidakefektif bersihan

jalan napas

11
 1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
11. Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, peningkatan pernafasan.
F. KOMPLIKASI
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi pada luka atau sepsis
6. Edema cerebri
7. Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
8. Kebocoran cairan serobospinal
9. Nyeri kepala setelah penderita sadar
G. KLASIFIKASI
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15, dapat terjadi
kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut
kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau
temotom (sekitar 55% ).
2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang
kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur
tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

12
3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24
jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau
edema.
Selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
1. Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang
tengkorak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai
edema cerebra.
Glasgow Coma Seale (GCS)
Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran
pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas
pada saat mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera
kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal
dan respon membuka mata.
Skala GCS :
Membuka mata :
Spontan :4
Dengan perintah :3
Dengan Nyeri :2
Tidak berespon :1
Motorik : Dengan Perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
Menarik area yang nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi :2
Tidak berespon :1
Verbal : Berorientasi :5
Bicara membingungkan :4
Kata-kata tidak tepat :3
Suara tidak dapat dimengerti :2
Tidak ada respons :1

13
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas
darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak
maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrakranial. (Musliha, 2010).
I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik
seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak.
(Tunner, 2000) Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada
pendertia cedera kepala (Turner, 2000)
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.

14
Penatalaksanaan lainnya :
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi
vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau
glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak
dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin,
aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian
diberikana makanan lunak, Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari),
tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer
dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-
3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:
1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik. (Mansjoer, dkk, 2000).

15
J. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan
benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift”
atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas,
harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau
rotasi dari leher.
2) Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran
gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen
dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik
meliputi : fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan
detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan
hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat
badan, tinggi badan, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
anggota keluarga, agama.

16
2) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang
diberikan segera setelah kejadian.
3) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
4) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,
takikardi.
5) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung,
depresi dan impulsif.
6) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
7) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.
8) Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,
sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan
penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan
memoris.
9) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
10) Pernafasan

17
 Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi
oleh hiperventilasi nafas berbunyi)
11) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan
rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami
paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
12) Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti,
bicara berulang-ulang, disartria.
c. Masalah Keperawatan
1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3) Ketidakefektifan pola nafas
4) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
5) Kerusakan integritas jaringan kulit
d. Prioritas Masalah
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3) Ketidakefektifan pola nafas
4) Ketidak efketifan perfusi jaringan perifer
5) Kerusakan integritas jaringan kulit
e. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d
Faktor resiko:

1. Perubahan status mental

2. Perubahan perilaku
3. Perubahan respon motorik
4. Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
6. Kelemahan atau paralisis ekstremitas
7. Paralisis

18
 8. Ketidaknormalan dalam berbicara
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Faktor berhubungan:
a) Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok
pasif
b) Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas,
spasme jalan napas
c) Fisiologis; kelainan dan penyakit
Batasan karakteristik:

Subjektif

1. Dispnea

Objektif

1. Suara napas tambahan

2. Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
3. Batuk tidak ada atau tidak efektif
4. Sianosis
5. Kesulitan untuk berbicara
6. Penurunan suara napas
7. Ortopnea
8. Gelisah
9. Sputum berlebihan
10. Mata terbelalak
3) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d
Faktor berhubungan:
1. diabtes militus
2. gaya hidup kurnag gerak
3. hipertensi
4. kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
5. kurang pengetahuan tentang proses penyakit
6. merokok

19
 Batasan karakteristik:
Subjektif
1. Perubahan sensasi
Objektif
1. Perubahan karakteristik kulit
2. Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
3. Klaudikasi
4. Kelambatan penyembuhan
5. Nadi arteri lemah
6. Edema
7. Tanda human positif
8. Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
9. Diskolorasi kulit
10. Perubahan suhu kulit
11. Nadi lemah atau tidak teraba
4) Kerusakan integritas jaringan kulit b/d
Faktor berhubungan
1. Cedera jaringan
2. Jaringan rusak

Batasan karakteristik
1. Kerusakan pada lapisan kulit
2. Kerusakan pada permukaan kulit
3. Invasi struktur tubuh
5) Ketidak efektifan pola nafas
Faktor berhubungan:
a) Ansietas
b) Cidera medula spinalis
c) Disfungsi neuromuskular
d) Gangguan neuromuskular
e) Gangguan neurologis
f) Hiperventilasi

20
 g) Keletihan
h) Keletihan otot pernapasan
i) Nyeri
j) Obesitas
k) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
l) Sindrom hipoventilasi
Batasan karakteristik:

21
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Ilustrasi Kasus
Pada saiang hati pukul 09.00 WIB hari tanggal 2 Januari 2020 ada
pasien Tn.A yang datang ke RSUD Gambiran tidak sadarkan diri akibat
kecelakaan lalu lintas di tabrak oleh motor di jalan. Sebelum tidak sadarkan
diri keluarga korbn mengatakan korban muntah-muntah mengeluarkan cairan
darah konsistensi cair pekat. GCS 3 (E1M1V1) TD= 100/60 mmHg , RR=
30x/menit, T= 37,50C, HR= 65x/menit, adanya jejas di daerah mata, pipi, luka
di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan terdapat darah
dari mulut.

Data umum

Nama : Tn. A

Umur : 25 thn

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Lirboyo Kota Kediri

No. Registrasi : 226798

Diagnosa medis : CKB

Tanggal MRS : 2 januari 2020 Pukul: 07.00

Tanggal pengkajian : 2 januari 2020 Pukul : 12.00

Bila pasien di IGD

Triage pada pukul : 09.00 WIB

Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus

1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): Penurunan Kesadaran

Riwayat penyakit Sekarang :

22
 Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap.

Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 2 jam sebelum

masuk rumah sakit karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan
jalur, keluarga mengatakan keadaan klien muntah-muntah dengan mengeluarkan
cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien segera dibawa ke RSMH
Palembang untuk mendapatkan pertolongan. Sesampainya di RSMH klien
dengan penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk ke ruangan
perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan
jalan nafas dan memasang ETT serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal 11
Mei 2017 jam 09.00 WIB. Pada tanggal 11 Mei 2017 pukul 09:30 di lakukan
pengkajian kasus keperawatan dan didapatkan hasil klien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS 2t (E1VtM1), terpasang ventilator, terpasang monitor
EKG, terpasang IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang kateter, TD=
100/60 mmHg , RR= 30x/menit, T= 37,50C, HR= 65x/menit, adanya jejas di
daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm
dan terdapat darah dari mulut.

Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Demam Berdarah

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga tidak mempunyai penyakit menular

dan menurun

Riwayat alergi :

o ya  tidak
Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

Airway : Hidung / Mulut

- Bebas √ Tersumbat
- Sputum √ Adanya Darah
- Spasme - Benda Asing
- Pangkal lidah jatuh -
Suara Napas
- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lain-lain

23
 Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Breathing : Respirasi: 30x/Menit

- Teratur √ Tidak Teratur
- Apnea - Dispnea
- Bradipnea √ Takipnea
√ Retraksi dada √ Pernapasan Cuping Hidung
√ Pernapasan - Kusmaul / Chyne Stokes
dada/perut
Suara Napas
- Normal √ Stridor
√ Gurgling - Wheezhing
- Ronchi - Lai -lain

Msalah Keperawatan:

Ketidakefektifan pola nafas

Circulation : √ Pucat - Sianosis

- Perdarahan - Luka Bakar
- Jumlah: cc - Lokasi:
Grade :
Nadi

√ Teraba Frekuensi : 65x/M

- Tidak Teraba - Irama Tidak Teratur
√ Irama teratu

TD: 100/60 mmHg T: 37,5oC

Capillary Refill Time
√ <2 detik - > 2 detik

24
 Akral
√ Hangat - Dingin - Edema
Turgor
√ Normal - Sedang - Kurang

Masalah Keperawatan:
Tidak Ada Masalah Keperawatan

Disability : Tingkat Kesadaran:

GCS: 3
Pupil
- Isokor - Miosis
√ Anisokor - Midriasis
- Muntah Proyektil - Riwayat kejang
Fungsi Bicara
- Normal - Afasia
- Pelo - Mulut Mencong

Kekutan otot
0 0
0 0
Ket:
0: Tidak dapat berkontraksi
1: Hanya dapat berkontraksi
2: Ada pergerakan tidak mamu melawan gaya gravitasi
3: Adapergerakan hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
4: Mampu melawan gaya gravitasi dan melawan sedikit tahanan
5: Mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan yang maksimal

25
 Sensabilitas
- Normal √ Gangguan Menelan air
√ Gangguan Menelan Air dan Makanan

Masalah Keperawatan:

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Exposure Trauma :
Jejas : Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan, luka
3cm di kepala belakang sebelah kanan
Luas :
Kedalaman :-

3. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism = kecelakaan

I : Injuries Suspected = Cedera kepala berat

V : Vital sign on scene = GCS 3, Terdapat jejas di daerah mata dan pipi
sebelah kanan, luka 3cm di kepala belakang sebelah
kanan

T : Treatment received = Ceftriaxone 2x1gr, Paracetamol 3x1gr,

Omeperazole 1x40ml, Dobutamin 150gr

4. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala

Bentuk  Normal  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak

Abrasi/luka babras  Ya Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

Laserasi/jejas  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

26
Rambut dan kulit kepala Bersih  Kotor

Grimace  Ya  Tidak

Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata

Palpebra oedema  Ya  Tidak

Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal

Konjungtiva  Anemis  Kebiruan  Normal

Pupil  Isokor  Anisokor

 Midriasis Ø: mm

 Miosis Ø: mm.

Reaksi terhadap cahaya: +/+

Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung

Bentuk  Normal  Tidak

Laserasi/jejas  Ya  Tidak

Epistaksis  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak

Terpasang oksigen: ...........lpm

Gangguan penciuman  Ya Tidak

Telinga

Bentuk Normal  Tidak

Othorhea  Ya Tidak

Cairan  Ya  Tidak

Gangguan pendengaran  Ya  Tidak

Luka  Ya  Tidak

27
Mulut

Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis

Luka  Ya  Tidak

Perdarahan  Ya  Tidak

Muntahan  Ya  Tidak

Leher

Deviasi trakhea  Ya  Tidak

JVD  Normal  Meningkat  Menurun

Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak

Deformitas leher  Ya  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak

Abrasi/luka babras  Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak

Laserasi  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Pain/nyeri  Ya  Tidak

Instability  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :

Deformitas  Ya  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak

Abrasi/luka babras  Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

28
 Laserasi  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Instability  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya  Tidak

Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :

Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes

 Lain-lain:...........

Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler

Suara nafas tambahan :

 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles

 Lain-lain:..............

Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak

Sputum: Warna......... Jumlah..................

Bau.................... Konsistensi................

Jantung

Iktus cordis teraba pada ICS 2

Irama jantung  Reguler  Ireguler

S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-

lain: .........

Nyeri dada  Ya  Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba

CVP:  Ada  Tidak ada

29
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis

Pacu jantung  Ada  Tidak ada

Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen

Jejas  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Distensi  Ya  Tidak

Massa  Ya  Tidak

Peristaltik usus 20 x/menit

Mual  Ya  Tidak

Muntah  Ya  Tidak

Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............

Pembesarah hepar  Ya  Tidak

Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas

Deformitas  Ya  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak

Abrasi/luka babras  Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak

Laserasi/jejas  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Restaint  Ya  Tidak

Kontraktur  Ya  Tidak

30
 Parese  Ya  Tidak

Plegi  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba

Fraktur  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kulit

Turgor  Baik  Sedang  Jelek

Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia

Deformitas  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Perdarahan  Ya  Tidak

Instability  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kebersihan area genital  Bersih Kotor

Priapismus  Ya  Tidak

Incontinensia urine  Ya  Tidak

Retensi Urine  Ya  Tidak

5. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

31
 Makan: 1 porsi Makan:

Minum: 2 gelas Minum: 2 gelas

Siang Siang

Makan: 1 porsi Makan:

Minum: 3 gelas Minum: 2 gelas

Malam Malam

Makan: 1 porsi Makan:

Minum: 3 gelas Minum: 2 gelas

2 Jenis Nasi : putih Nasi :

Lauk : telur, tempe Lauk :

Sayur : bayam Sayur :

Minum : air putih Minum/Infus : Susu, air

putih / nacl 0,9 %

3 Pantangan / Alergi - -

4 Kesulitan makan dan

- -
minum

5 Usaha untuk
- -
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

BAK: 2x BAK: 1x

BAB: 1x BAB: -

32
 Siang Siang

BAK: 2x BAK: 2x

BAB: - BAB: -

Malam Malam

BAK: 2x BAK: 1

BAB: - BAB : -

2 Warna BAK : kuningjernih BAK : kuning jernih

BAB : warnakhas BAB BAB :

3 Bau BAK : baukhasurin BAK : baukhasurin

BAB : baukhas BAB BAB :

4 Konsistensi BAK : cair BAK : cair

BAB : lunak BAB :

5 Masalah eliminasi -
-

6 Cara mengatasi
- -
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi -

:.........................

Siang : 2 jam

Malam : 7 jam

2 Gangguan tidur - -

3 Upaya mengatasi
- -
masalah gangguan tidur

33
 4 Hal yang mempermudah
- -
tidur

5 Hal yang mempermudah

- -
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi mencuci 3 hari sekali -

rambut

2 Frekuensi Mandi 2x / hari -

3 Frekuensi Gosok gigi 2x / hari -

4 Memotong kuku Seminggu sekali -

5 Ganti pakaian 2x / hari 2 hari 1x

6. Hasil Pemeriksaan Kimia Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Glukosa sewaktu 150 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 14 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 145 Mmol/L 135-155
Cl 99 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

34
7. Terapi obat
Cara
No Nama Terapi Dosis Golongan Obat
Pemberian
1 Ceftriaxone 2x1 Gr I.V Antibiotik

2 Paracetamol 3x1 gr I.V Antipiretik

3 Omeperazole 1x40 ml I.V Analgetik
4 Dobutamin 150 gr Kontinyu I.V Obat jantung
5 Ringer Fundin 500cc Kontinyu I.V Elektrolit

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral

Kediri,
…………….........

(………………………)

35
B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : tidak dapat dinilai Cidera kepala Ketidakefektifan

DO : Cidera otak primer bersihan jalan

 Ku: penurunan nafas

Kerusakan sel otak
kesadaran
meningkat
 Kesadaran: coma
 Terpasang Ventilator, Meningkat nya TD
RR: 30x/m,
dan tekanan vaskuler
N : 65x/M
T : 37,50C sistemik
TD: 100/60 mmHg
Penurunan tekanan
 Terdapat secret di
selang ETT dan mulut darah pulmonal
 Suara nafas tambahan Tekanan hidrostastik
stridor
Kebocoran cairan
kapiler

Oedema paru

Penumpukan cairan
secret

Difusi O2 terhambat

2 DS : tidak dapat dinilai Cedera Kepala Ketidakefektifan

DO : perfusi jaringan
Cedera otak primer serebral
 Ku: penurunan
Kerusakan sel otak
kesadaran
meningkat
 Kesadaran: coma
 GCS: 3t (E1Vt1M1) Gangguan
 Terpasang Ventilator,
autoregulasi
 RR: 30x/m,
 N : 65x/M Aliran darah ke otak
 T : 37,50C menurun
 TD: 100/60 mmHg
 Pupil anisokor O2 menurun
 Kebiruan sekitar mata
(jejas) Gangguan
 Kepala bengkak dan metabolisme
asimetris

36
 Asam laktat
meningkat

3 DS : tidak dapat dinilai Kecelakaan lalu Ketidak efektifan

lintas pola nafas
DO :
Cidera kepala
 Ku: penurunan
kesadaran Cidera otak primer
 Kesadaran: coma
 Terpasang Ventilator, Kerusakan sel otak
 RR: 30x/m, meningkat
 N : 65x/M
 T : 37,50C Rangsangan simpatis
 TD: 100/70 mmHg meningkat
 Suara nafas tambahan
stridor Kebocoran cairan
kapiler

Oedema paru

Penumpukan
cairan/secret

C. DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d obtruksi jalan nafas ditandai
dengan
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis ditandai dengan
3. Ketidakefektian perfusi jaringan serebral b/d trauma

37
D. INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWTAN
NOC NIC
1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
nafas b/d obtruksi jalan nafas jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak terganggu
jaw thrust
DO : dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran
untuk memasukkan alat membuka jalan
2. Kesadaran: coma No Skala Awal Akhir
nafas
3. GCS: E1VtM1, 1 Suara nafas 2 5
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventlator, tambahan
(NPA) atau oro[haringeal airway (OPA)
5. RR: 30x/m, 2 Pernapasan cuping 4 5
5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
N : 65x/M hidung
ventilasi
T : 37,50C 3 Akumulasi 3 5
6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
TD: 100/60 mmHg sputum
dan nasotrakea
6. Terdapat secret di selang 4 Frekuensi 3 5
7. kelola nebulizer ultrasonik
ETT dan mulut pernafasan
8. posisikan untuk meringankan sesak napas
7. Suara nafas stridor

38
 Indikator: 9. auskultasi suara nafas, catat area yang
1. Sangat berat ventilasinya menurun atau tidak ada dan
2. berat adnaya suara tambahan
3. sedang 10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
4. ringan klien.
5. tidak ada 11. Kolaborasi dengan tim dokter dala
pemberian obat

2 Ketidakefektifan pola nafas b/d NOC: Status Pernapasan: Kepatenan NIC: manajemen jalan napas
gangguan neurologis ditandai jalan nafas
1. Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24
2. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau
DS : tidak dapat dinilai jam status pernafasan klien tidak terganggu
jaw thrust
DO : dengan kriteria hasil:
3. Identifikasi kebutuhan aktual/ potensial
1. Ku: Penurunan kesadaran
untuk memasukkan alat membuka jalan
2. Kesadaran: coma No Skala Awal Akhir
nafas
3. GCS: E1VtM1, 1 Suara nafas 2 4
4. Masukkan alat nasopharingeal airway
4. Terpasang Ventlator, tambahan
(NPA) atau oropharingeal airway (OPA)
5. RR: 30x/m, 2 Pernapasan cuping 4 5
N : 65x/M hidung

39
 T : 37,50C 3 Akumulasi 3 5 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
TD: 100/60 mmHg sputum ventilasi
6. Terdapat secret di selang 4 Freuensi 3 5 6. Lakukan penyedotan melalui endotrakea
ETT dan mulut pernafasan dan nasotrakea
7. Suara nafas stridor Indikator: 7. kelola nebulizer ultrasonik
1. Sangat berat 8. posisikan untuk meringankan sesak napas
2. berat 9. auskultasi suara nafas, catat area yang
3. sedang ventilasinya menurun atau tidak ada dan
4. ringan adnaya suara tambahan
5. tidak ada 10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
klien.
11. Kolaborasi dengan timdokter dala
pemberian obat

40
3 Ketidakefektian perfusi jaringan NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
serebral b/d trauma Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 1. Monitor status neorologis
DS : tidak dapat dinilai jam perfusi jaringan serebral klien tidak 2. Monitor intake dan ouput
DO : ada masalah dengan kriteria hasil: 3. Moniotr tekanan aliran darah ke otak
1. Ku: penurunan kesadaran No Skala Awal Akhir 4. Monitor tingkat CO2 dan pertahankan
2. Kesadaran: coma 1 Muntah 4 5 dalam parameter yang ditentukan
3. GCS: E1VtM1, 2 Demam 4 5 5. Periksa klien terkait adanya tanda kaku
4. Terpasang Ventilator, 3 Kognisi terganggu 1 5 kuduk
5. RR: 30x/m, 4 Penurunan tingkat 1 5 6. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
N : 65x/M kesadaran mengoptimalkan perfusi jaringan serebral
T : 37,50C 5 Refleks saraf 1 5 7. Berikan informasi kepada keluarga/ orang
TD: 100/60 mmHg terganggu penting lainnya
6. Pupil anisokor Indikator: 8. Beritahu dokter untuk peningkatan TIK
7. Kebiruan sekitar mata 1. Berat yang tidak bereaksi sesuai peraturan
(jejas) 2. Besar perawatan.
8. Kepala bengkak dan 3. Sedang 9. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
asimetris 4. Ringan pemberian obat

5. Tidak ada

41
E. IMPLEMENTASI
No Diagnosa Keperawatan Hari/ Tindakan keperawtan Evaluasi paraf
Tanggal
1 Ketidak efektifan Kamis, 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenisasi Kamis, 11-5-2017 Pukul 14:30
bersihan jalan nafas b/d 11-5- R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% S: -
obtruksi jalan nafas 2017 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan O:
ditandai dengan 09:40 ventilasi 1. Ku: Meninggal
DS : tidak dapat dinilai Wib R/: Posisi klien semi fowler 2. Kesadaran: -
DO : 3. Melakukan penyedotan (suction) melalui 3. GCS: -
1. Ku: Penurunan 09:45 endotrakea 4. Terpasang Ventilator
kesadaran Wib R/: Penumpukan secret di jalan nafas klien 5. RR: -x/m,
2. Kesadaran: coma berkurang setelah di suction N : -x/M
3. GCS: E1VtM1, 4. Memposisikan untuk meringankan sesak T : - 0C
4. Terpasang 09:50 napas TD: - mmHg
Ventilator, Wib R/: Posisi tempat tidur klien di tinggi kan A: Ketidakefektifan bersihan jalan
5. RR: 30x/m, (semi fowler) nafas belum teratasi
N : 65x/M 5. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang P: Intervensi di hentikan (klien
T : 37,50C 09:55 ventilasinya menurun atau tidak ada dan meninggal)
TD: 100/60 mmHg Wib adanya suara tambahan

42
 6. Terdapat secret R/: suara nafas tambahan stridor
ditenggorokan dan
mulut 6. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan
7. Suara nafas 09: 57 klien.
gargling Wib R/: keluarga klien menerima keadaan apapun
yang terjadi pada klien karena klien sudah
kritis

7. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam

10:00 pemberian obat
Wib a) Ceftriaxone
b) Omeprazole
c) Paracetamol
d) Ringer Fundin
e) Dobutamin

2 Ketidakefektifan pola Kamis, Kamis, 11-5-2017 Pukul 14:30

nafas b/d gangguan 11-5- 1. Memonitor status pernafasan dan oksigenisasi S: -
2017 R/: Respirasi : 28x/menit Spo2 : 80% O:

43
neurologis ditandai 09:40 2. Memposisikan klien untuk memaksimalkan 1. Ku: Meninggal
dengan Wib ventilasi 2. Kesadaran: -
DS : tidak dapat dinilai R/: Posisi klien semi fowler 3. GCS: -
DO : 3. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang 4. Terpasang Ventilator
1. Ku: Penurunan 09:55 ventilasinya menurun atau tidak ada dan 5. RR: -x/m,
kesadaran Wib adanya suara tambahan N : -x/M
2. Kesadaran: coma R/: suara nafas tambahan stridor T : - 0C
3. GCS: E1VtM1, 4. Mengedukasi keluarga klien tentang keadaan TD: - mmHg
4. Terpasang 09:57 klien. A: Ketidakefektifan pola nafas belum
Ventilator, Wib R/: keluarga klien menerima keadaan apapun teratasi
5. RR: 30x/m, yang terjadi pada klien karena klien sudah P: Intervensi di hentikan (klien
N : 65x/M kritis meninggal)
T : 37,50C 5. Berkolaborasi dengan tim dokter dalam
TD: 100/60 mmHg 10:00 pemberian obat
6. Terdapat secret di Wib f) Ceftriaxone
selang ETT dan g) Omeprazole
mulut h) Paracetamol
7. Suara nafas stridor i) Ringe Fundin
j) Dobutamin

44
3 Ketidak efektipan perfusi Kamis, 1. Memonitor status neorologis Kamis, 11-5-2017 Pukul 14:30
jaringan serebral b/d 11-5- R/: GCS :2T, E:1 V:T M:1 S:-
trauma 2017 O:
Di tandai dengan 10.15 2. Menyesuaikan kepala tempat tidur untuk 1. Ku: Plus
DS : tidak dapat dinilai Wib mengoptimalkan perfusi jaringan serebral 2. Kesadaran: -
DO : R/: posisi klien terlentang 3. GCS: -
1. Ku: penurunan 4. Terpasang Ventlator,
kesadaran 09:57 3. Memberikan informasi kepada keluarga/ 5. RR: -x/m,
2. Kesadaran: coma Wib orang penting lainnya keadaan klien N : -x/M
3. GCS: E1VtM1, R/: Keluarga klien menerima dan pasrah T : - 0C
4. Terpasang dengan keadaan klien yang semakin kritis TD: - mmHg
Ventlator, A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
5. RR: 30x/m, 10:00 4. Kolaborasi dengan tim dokter dalam serebral belum teratasi
N : 65x/M Wib pemberian obat P : Intervensi di hentikan (klien
T : 37,50C a) Ceftriaxone meninggal )
TD: 100/60 mmHg b) Omperazole
6. Pupil anisokor c) Paracetamol
d) Ringe Fundin

45
7. Kebiruan sekitar e) Dobutamin
mata (jejas)
8. Kepala bengkak
dan asimetris

46
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari hasil pembahasan dapat disimpulkan bahwa cidera kepala adalah
keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang
tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik
yang trauma tertutup maupun trauma tembus.
Cidera kepala dibagi menjadi 3 yaitu :
1. Cidera kepala ringan
2. Cidera kepala sedang
3. Cidera kepala berat
Pasien dengan trauma kepala memerlukan penegakkan diagnosase dini
mungkin agar tindakan terapi dapat segera dilakukan untuk menghasilkan
prognosa yang tepat, akurat dan sistematis.

B. Saran
Dari Asuhan Keperawatan yang telah disusun, penulis menyarankan bagi
pembuat Asuhan Keperawatan berikutnya agar lebih teliti dan akurat dalam
pengkajian agar diagnosa yang diangkat sesuai dengan keluhan pasien. Seperti
pepatah “Tak ada gading yang tak retak”. Dan penulis menyadari, makalah ini
cukup jauh dari sempurna. Maka penulis sangat mengharap dan sangat terbuka
untuk menerima kritik dan saran yang membangun dari pembaca. Untuk itu
penulis ucapkan terima kasih

47
 DAFTAR PUSTAKA

Arief, M, Suprohaitta, Wahyu, J.K, Wiewik S. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.

Jilid 2. Media Aesculapius FKUI : Jakarta

Mc. Closkey, Joanne C. PHD, RN, FAAN, Bu Lechec Gloria, M, PhD, FAAN

2007. Diagnosa Keperawatan NOC-NIC INC : St. Louis

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Saani, Syaiful. 2007. Cedera Kepala Pediatrik Berat Pertimbangan Khusus.

www.medilinux.glogspot.com

Santosa, Budi. 2005-2006. Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima

Medika

Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8.

Jakarta : EGC

48