Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa Kriteria hasil/ tujuan Intervensi keperawatan Rasional

keperawatan
Inefektif Setelah dilakukan1. Auskultasi bunyi nafas1. Mengevaluasi
bersihan jalan asuhan keperawatan 2-4 jam. keefektifan jalan
nafas selama 2x24 jam, klien nafas.
berhubungan diharapkan : dapat2. Monitor humidifier dan2. Membantu
dengan mempertahankan jalan suhu ventilator (35- mengencerkan secret.
intubasi, nafas pasien. KH : 37,8ºC). 3. Mencegah sekresi
ventilasi, 1. Bunyi nafas terdengar3. Monitor status hidrasi menjadi kental.
proses bersih pasien untuk mencegah
penyakit, 2. Ronchi tidak terdengar sekresi kental.
kondisi lemah3. Tracheal tube bebas4. Monitor ventilator4. Mengetahui totalitas
dan kelelahan. hambatan tekanan dinamis untuk cara kerja ventilator
peningkatan tiba-tiba secara total.
yang menunjukkan
perlengketan pada jalan
nafas.
Kerusakan Setelah dilakukan1. Ambil GDA 10-30 menit1. Untuk mengetahui
pertukaran gas asuhan keperawatan setelah perubahan arteri dalam darah
berhubungan selama 2x24 jam ventilator terjadi. secara akurat.
dengan sekresi pasien diharapkan2. Monitor GDA atau
tertahan kerusakan pertukaran oksimetri selama periode2. Untuk mengamati
proses gas dapat teratasi. KH : penyapihan. perubahan GDA
penyakit atau GDA dalam batas3. Kaji apakah posisi selama penyapihan.
pengesetan normal tertentu menyebabkan3. Beberapa posisi
ventilator tak penurunan PaO2. membantu
tepat. 4. Monitor tanda dan gejala peningkatan PaO2.
hipoksia dan hiperkapnia.4. Mencegah terjadinya
hipoksemia dan
hiperkapnia.
Inefektif pola Setelah dilakukan1. Lakukan pemeriksaan1. Deteksi dini adanya
nafas asuhan keperawatan ventilator dengan petugas kelainan atau
berhubungan selama 2x24 jam perawatan yang gangguan fungsi
dengan pasien diharapkan pola berkualitas atau petugas ventilator.
kelelahan, nafas efektif. KH: respiratori tiap 1-2 jam.
pengesetan 1. Nafas sesuai dengan2. Evaluasi semua alarm
ventilator irama ventilator. dan tentukan2. Bunyi alarm
tidak tepat,
2. Volume nafas adekuat. penyebabnya. menunjukkan adanya
peningkatan 3. Alarm tidak berbunyi. gangguan fungsi
sekresi atau 3. Pertahankan resusitasi ventilator.
obstruksi manual tetap berada pada3. Memudahkan
selang sisi tempat tidur melakukan
endotrakeal sepanjang waktu. pertolongan bila
sewaktu-waktu ada
4. Monitor selang dari gangguan ventilator.
terlepas. Terlipat, bocor,4. Mencegah
atau tersumbat. berkurangnya aliran
nafas.
Perubahan Setelah dilakukan1. Timbang BB setiap hari. 1. Untuk memantau
nutrisi kurang asuhan keperawatan2. Pertahankan masukan kebutuhan nutrisi.
dari selama 2x24 jam tinggi kalori dengan2. Tinggi kalori
kebutuhan pasien dapat makanan perselang, dibutuhkan selama
tubuh mempertahankan berat nutrisi parenteral total ventilasi untuk
berhubungan badan mendekati berat dan intralipit. Hindari memperbaiki fungsi
dengan badan normal. Dengan kelebihan karbohidrat otot pernafasan.
penyakit KH : tinggi yang dapat
kritis, 1. BB normal meningkatkan kadar
peningkatan 2. Tidak ada tanda-tanda PaCO2 selama
kebutuhan kekurangan gizi penyapihan.
metabolisme, 3. Bila dipasang
kurang trakeostomi, evaluasi dan3. Agar pemenuhan
kemampuan berikan makan perselang nutrisi tepat sesuai
untuk makan sesuai toleransi. kebutuhan.
peroral
Kerusakan Setelah dilakukan1. Jelaskan lingkungan,1. Memudahkan klien
komunikasi asuhan keperawatan semua prosedur, harapan untuk memahami
verbal selama 2x24 jam dan alat. lingkunganya.
berhubungan pasien diharapkan2. Simpan bel pemanggil2. Agar pasien bisa
dengan dapat mempertahankan oleh pasien setiap waktu. meminta bantuan.
penempatan komunikasi dengan3. Berikan papan catatan
selang alternatif metode. dan pensil, papan tulis,3. Memudahkan klien
endotrakeal Dengan KH : kertas atau papan untuk mengemukakan
1. Dapat berkomunikasi gambar. pendapatnya.
2. Terjalin hubungan
saling percaya
Resiko tinggi Setelah dilakukan1. Monitor tanda vital,1. Untuk mengetahui
perubahan asuhan keperawatan PAP, PCWP, perfusi adanya
perfusi selama 2x24 jam perifer, TK, dan asupan infeksi,penghitungan
berhubungan pasien diharapkan dan haluaran. output dan input.
dengan perfusi jaringan2. Lakukan pengukuran2. Pemantauan
ventilasi teratasi. Dengan KH : hemodinamik pada setiap ketepatan
tekanan positif
1. Mempertahankan perubahan pengesetan hemodinamik secara
TEAP, hemodinamik dan TEAP. akurat.
hipotensi. status mental stabil. 3. Periksa gas darah
2. O2 dalam jaringan campuran 20 menit
terpenuhi. setelah tiap perubahan
pengesetan TEAP sesuai
pesanan. 3.Mengevaluasi
perubahan dari darah
organ yang
disebabkan oleh
pengesetan TEAP.
Resiko tinggi Setelah dilakukan1. Evaluasi warna, jumlah,1. Indikator untuk
terhadap asuhan keperawatan konsistensi, dan sputum menilai infeksi jalan
infeksi selama 2x24 jam tiap kali penghisapan. nafas.
berhubungan pasien diharapkan2. Tampung spesimen untuk
dengan tidak mengalami kultur dan sensitivitas
pemasangan infeksi nosokomial. sesuai indikasi. 2. Menentukan jenis
selang Dengan KH : 3. Pertahankan teknik steril kuman dan
endotrakeal 1. Tidak terjadi infeksi bila melakukan sensitifitasnya
dengan penghisapan. terhadap antibiotik.
kondisi lemah. 4. Ganti selang ventilator
tiap 24-72 jam. 3. Mencegah infeksi
bosokomial.

4. Menjamin ventilator
tetap bersih dan steril.
Resiko tinggi Setelah dilakukan1. Monitor suhu dan1. Untuk memastikan
perubahan keperawatan selama humidifier ventilator tiap kelembaban ventilator
kelebihan 2x24 jam pasien 2-4 jam. terjaga dengan baik.
volume cairan diharapkan volume2. Monitor asupan dan2. Pemantauan input dan
berhubungan cairan dapat seimbang. haluaran. output secara tepat.
dengan Dengan KH : 3. Pemasukan makanan
keseimbangan1. Tidak ada edema 3. Timbang berat badan yang buruk
air positif
2. Ekstremitas normal pasien tiap hari. memberikan petunjuk
selama tentang metabolisme.
ventilasi 4. Memonitor terjadinya
mekanis. 4. Hitung komplain paru perubahan pada paru-
tiap 2-4 jam paru.