1. Apakah anda merasakan gatal-gatal di area kelamin?

□ Ya
□ Tidak

2. Apakah terdapat bintik-bintik di area kelamin anda?

□ Ya

□ Tidak

3. Apakah bintik-bintik tersebut terasa sakit?

□ Ya

□ Tidak

4. Seberapa besarkah ukuran bintik-bintik tersebut?

□ 2 cm
□ 5 cm
□ 7 cm
□ 10 cm
5. Apakah bintik-bintik tersebut berjumlah banyak?
□ sedikit
□ lumayan banyak
□ banyak
6. Apakah pada saat berhubungan sexsual anda sering mengalami perdarahan?
□ Ya
□ Tidak
7. Apakah genitalia anda mengalami pembengkakan?
□ Ya
□ Tidak
8. jika terdapat benjolan di genetalia, berwarna apakah benjolan tersebut?
□ abu-abu

□ kemerahan

□ kehijauan
9. Apakah pada saat berkemih anda mengalami nyeri?
□ Ya
□ Tidak
10. Apakah anda pernah mengalami hubungan sexsual sebelum menikah?

□ Ya

□ Tidak