PT VALE INDONESIA, Tbk

TENDER 00000478 : VERIFIKASI LOKASI, PENYUSUNAN RANCANGAN REHABILITASI, PENGAWASAN DAN PENILAIAN REHABILITASI DAS
BAGIAN 5_2: KELENGKAPAN DATA NON KOMERSIAL

FORM 5.2.4 DAFTAR PERIKSA

Dokumen/Data yang tercantum dalam daftar berikut adalah bagian-bagian yang

HARUS dimasukkan dalam Proposal Tender. Kelalaian memasukkan salah satu dari
bagian-bagian yang tercantum dalam daftar periksa, maka proposal akan
dipertimbangkan masuk dalam penolakan Tender.
Jika dari bagian-bagian dibawah ini ada yang tidak sesuai dengan penawaran, maka
dalam kolom pemeriksaan harus diisi dengan “TIDAK SESUAI” atau “N/A”. semua
kolom pemeriksaan harus terisi semua, tidak ada bagian yang kosong.

Kolom
Dokumen/Data yang harus Pemeriksaan
No FORM Keterangan
dimasukkan (Ya/Tidak
Sesuai)
1 FORM 5.2.1 Surat Pengantar Tender Mandatory

2 FORM 5.2.2 Sertifikasi Mandatory

Pengecualian terhadap Dokumen
3 FORM 5.2.3 Mandatory
Tender
4 FORM 5.2.4 Daftar Periksa Mandatory
Daftar Pengalaman Kerja dan
5 FORM 5.2.5 Mandatory
Rekam Jejak Perusahaan
Ringkasan Personil Kunci,
6 FORM 5.2.6 Manpower Plan dan Struktur Mandatory
Organisasi
7 FORM 5.2.7 Daftar Peralatan Mandatory

8 FORM 5.2.8 Metode Pelaksanaan Pekerjaan Mandatory

9 FORM 5.2.9 Management Project Mandatory

10 FORM 5.2.10 Jaminan Kualitas Pekerjaan Mandatory

11 FORM 5.2.11 Analisa Satuan Pekerjaan Mandatory

12 FORM 5.2.12 Additional Information Info

Tanda Tangan Kontraktor:………………

Tanggal:…………………

Page 5 of 10
PT VALE INDONESIA, Tbk
TENDER 00000478 : VERIFIKASI LOKASI, PENYUSUNAN RANCANGAN REHABILITASI, PENGAWASAN DAN PENILAIAN REHABILITASI DAS
BAGIAN 5_2: KELENGKAPAN DATA NON KOMERSIAL

FORM 5.2.5 PENGALAMAN DAN TRACK RECORD

Berikan rincian kontrak yang telah diselesaikan dalam waktu 3 (tiga) tahun terakhir untuk pekerjaan sejenis.

PROYEK LINGKUP TOTAL JANGKA *JENIS PELANGGAN NAMA KONTAK & KETERANGAN**
LAYANAN NILAI WAKTU KONTRAK RINCIAN (Telp,
(PERUSAHAAN) (SEBUTKAN APAKAH
KONTRAK Fax, email.)
Rp. SEBAGAI KONTRAKTOR
UTAMA ATAU SEBAGAI
SUB-KONTRAKTOR ATAU
SEBAGAI USAHA
PATUNGAN)

* Jenis Kontrak (a) Harga Tetap

(b) Harga Satuan
(c) Biaya Plus
(d) Lain-lain
** Usaha Patungan – Sebutkan persentase kepesertaannya

Page 6 of 10
PT VALE INDONESIA, Tbk
TENDER 00000478 : VERIFIKASI LOKASI, PENYUSUNAN RANCANGAN REHABILITASI, PENGAWASAN DAN PENILAIAN REHABILITASI DAS
BAGIAN 5_2: KELENGKAPAN DATA NON KOMERSIAL

SERVICE CONTRACTS IN PROGRESS

Berikan rincian kontrak yang saat ini tengah dikerjakan untuk pekerjaan sejenis

PROYEK LINGKUP TOTAL JANGKA *JENIS PELANGGAN NAMA KONTAK & KETERANGAN**
LAYANAN NILAI WAKTU KONTRAK RINCIAN (Telp,
(PERUSAHAAN) (SEBUTKAN APAKAH
KONTRAK Fax, email.)
Rp. SEBAGAI KONTRAKTOR
UTAMA ATAU SEBAGAI
SUB-KONTRAKTOR ATAU
SEBAGAI USAHA
PATUNGAN)

* Jenis Kontrak (a) Harga Tetap

(b) Harga Satuan
(c) Biaya Plus
(d) Lain-lain
** Usaha Patungan – Sebutkan persentase kepesertaannya

Tanda Tangan Kontraktor:………………

Tanggal:…………………

Page 7 of 10