KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MALUKU TENGAH

Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Maluku Tengah
Jl. Raya Tulehu Km. 23 Ambon E-mail: mtsntulehu@kemenag.go.id

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

ALIH TANGAN KASUS

A. Topik Permasalahan / bahasan : ……………………………………………

……………………………………………
B. Bidang bimbingan : ……………………………………………
C. Jenis kegiatan : Alih Tangan Kasus
D. Fungsi kegiatan : ……………………………………………
E. Tujuan kegiatan / hasil yang dicapai : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
F. Subyek yang mengalami masalah : ……………………………………………
G. Gambaran ringkas masalah : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
H. Kepada siapa dialihtangankan : Kepada .………………………………….
….………………………………………..
I. Alasan pengalihtanganan : .…………………………………………..
J. Kapan dialihtangankan : Tanggal...…………………………………
……………………………………………
K. Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
L. Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan / kegiatan pendukung terdahulu : …………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
M. Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
N. Catatan khusus : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Tulehu, ,……………………2017.
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru Pembimbing

Drs. M. Saleh Lestaluhu Abd Rahman Lestaluhu S.Pd.I

Nip. 196306162000121001 Nip. 196502081994011001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MALUKU TENGAH
Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Maluku Tengah
Jl. Raya Tulehu Km. 23 Ambon E-mail: mtsntulehu@kemenag.go.id

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

ALIH TANGAN KASUS

A. Topik Permasalahan / bahasan : ……………………………………………

……………………………………………
B. Bidang bimbingan : ……………………………………………
C. Jenis kegiatan : Alih Tangan Kasus
D. Fungsi kegiatan : ……………………………………………
E. Tujuan kegiatan / hasil yang dicapai : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
F. Subyek yang mengalami masalah : ……………………………………………
G. Gambatan ringkas masalah : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
H. Kepada siapa dialihtangankan : Kepada .………………………………….
….………………………………………..
I. Alasan pengalihtanganan : .…………………………………………..
J. Kapan dialihtangankan : Tanggal...…………………………………
……………………………………………
K. Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
M. Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan / kegiatan pendukung terdahulu : …………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
M. Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
N. Catatan khusus : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Tulehu, ,……………………2017.
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru Pembimbing

Drs. M. Saleh Lestaluhu S.H. Karepesina, S.Ag,M.Pd.I

Nip. 196306162000121001 Nip. 19780306200501 2005
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MALUKU TENGAH
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 MALUKU TENGAH
Jl. Raya Tulehu Km 23 Ambon Tlp 0812470556 email mtsntulehu@kemenag.go.id

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

ALIH TANGAN KASUS

A. Topik Permasalahan / bahasan : Sering tidak masuk sekolah karna sering sakit
Perut dan pusing
B. Bidang bimbingan : Pribasdi
C. Jenis kegiatan : Alih Tangan Kasus
D. Fungsi kegiatan :Perngentasan
E. Tujuan kegiatan / hasil yang dicapai : Ingin memperoleh data dan penanganan secara
Medis sakitnya klien

F. Subyek yang mengalami masalah : Repalina

G. Gambatan ringkas masalah : Klien sering tidak masuk sekolah dengan alasan
sakit.

H. Kepada siapa dialihtangankan : Kepada .Dokter

I. Alasan pengalihtanganan : Sakitnya perlu penanganan secara medis.

J. Kapan dialihtangankan : Jumat, 3 maret 2017

K. Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan :

L Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan / kegiatan pendukung terdahulu :

- Konseling
- Konsultasi dengan orang tua / panggilan orang tua

M. Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan :

- Laiseg : Melihat perkembangan siswa setelah berobat ke dokter
- Laijapan : Dipantau kehadiranya

N. Catatan khusus : Sejak awal smester I siswa suda sering tidak masuk sekolah dengan alasan sakit.

Tulehu, , 3 Maret 2017.

Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru Pembimbing

Drs. M. Saleh Lestaluhu Mujarmin Hatuina S.Pd

Nip

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MALUKU TENGAH
Madrasah Tsanawiyah Negeri 1 Maluku Tengah
Jl. Raya Tulehu Km. 23 Ambon E-mail: mtsntulehu@kemenag.go.id

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

ALIH TANGAN KASUS

A. Topik Permasalahan / bahasan : ……………………………………………

……………………………………………
B. Bidang bimbingan : ……………………………………………
C. Jenis kegiatan : Alih Tangan Kasus
D. Fungsi kegiatan : ……………………………………………
E. Tujuan kegiatan / hasil yang dicapai : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
F. Subyek yang mengalami masalah : ……………………………………………
G. Gambatan ringkas masalah : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
H. Kepada siapa dialihtangankan : Kepada .………………………………….
….………………………………………..
I. Alasan pengalihtanganan : .…………………………………………..
J. Kapan dialihtangankan : Tanggal...…………………………………
……………………………………………
K. Bahan-bahan yang disertakan dalam alih tangan : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
N. Keterkaitan kegiatan ini dengan layanan / kegiatan pendukung terdahulu : …………………...
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
M. Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan : ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
N. Catatan khusus : ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Tulehu, ,……………………2017.
Mengetahui,
Kepala Madrasah Guru Pembimbing

Drs. M. Saleh Lestaluhu Mujarmin Hatuina S.Pd

Nip. 196306162000121001 Nip. 19720801200501 1005