SURAT PERNYATAAN

KUNJUNGAN KEPADA TOKOH MASYARAKAT &

PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Husnus Sayiroh

Jabatan : PAI non PNS

Bidang tugas/spesialisasi : Jaminan Produk Halal

Alamat : Wonosari Kalimojosari 026/007

Menyatakan telah melaksanakan kunjungan dalam rangka koordinasi dan silaturrohim

penyuluhan agama islam kepada tokoh masyarakat dan pejabat pemerintah, sebagai berikut:

1. Nama : H. ABDUL FATAH

Jabatan : PAH KEC. DORO
Hari/tanggal : Sabtu, 18 Januari 2020
Materi kunjungan : Koordinasi Penyuluh

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 30 Januari 2020

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama PAIF Penyuluh Agama non PNS
Kec. Doro Kec. Doro yang membuat Pernyataan

( Imron, S.Ag,M.SI ) (Hj. Sri Winati, S.Ag) ( Husnus Sayiroh )

NIP. 196802151997031001 NIP. 1972112520090012001
 SURAT PERNYATAAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK BINAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Husnus Sayiroh
Jabatan : PAI non PNS
Bidang tugas/spesialisasi : Product Halal
Alamat : Wonosari Cilik, Kalimojosari, Doro

Dengan ini menyatakan telah membentuk kelompok binaan sebagai berikut :

1. Nama kelompok : MT.Az-Ziyadah
Alamat : Wonosari Cilik, Kalimojosari
Jumlah anggota : 50

2. Nama kelompok : MT. Al-Barokah

Alamat : Wonosari Cilik, Kalimojosari
Jumlah anggota : 27

3. Nama kelompok : Mt. Zahrotun Nisa

Alamat : Dororejo
Jumlah anggota : 30

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pekalongan, 3 Januari 2020

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama PAIF Penyuluh Agama non PNS
Kec. Doro Kec. Doro yang membuat Pernyataan

( Imron, S.Ag,M.SI ) (Hj. Sri Winati, S.Ag) ( Husnus Sayiroh )

NIP. 196802151997031001 NIP. 1972112520090012001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN AGAMA ISLAM

Yang Bertanda Tanga Dibawah Ini :

Nama : Imron, S.Ag,M.SI

NIP : 196802151997031001

Pangkat/golongan : Pembina Muda / III C

Jabatan : Kepala KUA Kec. Doro

Alamat : KUA Kec. Doro

Menerangkan bahwa :

Nama : Husnus Sayiroh

Jabatan : Penyuluh Agama Non PNS

Bidang tugas/Sesialisasi : Product Halal

Wilayah penugasan : Kalimojosari

Telah nyata melakukan kegiatan bibingan dan penyuluhan agama Islam sesuai bidang
tugasnya sebanyak 12 kali pada bulan Januari tahun 2020.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, 30 Januari 2020

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan Doro

Imron, S.Ag,M.SI
NIP. 196802151997031001