New Akep (1) 201805
New Akep (1) 201805
Mengetahui :
(………………………..) (………………………………)
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 28 Agustus 2018
Jam Masuk : 13.00 WIB
Ruang / kelas : Lavender III
No. Kamar : bed.5/kelas 3
Tgl/ Pengkajian : 29 Agustus 2018
Jam : 13.30 WIB
I. Identitas
Nama Pasien : Ny. R Nama Suami : Tn.A
Umur : 17 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : .Sunda Suku/Bangsa : Sunda
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan :-
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
Alamat/Telp. : ..Kupu, Tanah sereal. Bogor Alamat/Telp : Kupu, Tanah sereal.
Bogor
Status Perkawinan : Menikah
Kawin : 1 kali
II. Riwayat Keperawatan
A. Keluhan Utama (saat ini) :
Nyeri luka post. Sc
Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 3 x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : tidak ada. Defekasi terakhir.........................
Diare : klien mengatakan tidak diare
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : tidak menentu
Karakteristik urine : .................................................................................
Keluhan :.................................................................................
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..........................................................
Penggunaan diuretic : .................................................................................
Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : 2 x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : 2 x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : 2 hari sekali
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak
Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : tidak ada keluhan seksualitas
Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : belum terencanakan
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan : klien mengatakan senang dan
bahagia atas kelahiran anak pertamanya
B. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : ( ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( ) Tidak
Frekuensi : ................... x/menit
Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum :( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi :( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah :( ) Ya, ( ) Tidak
C. Sistem Pencernaan
- Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya ( ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( ) Tidak
- Muntah
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
- Kesulitan menelan ( ) Ya ( ) Tidak
- Mual ( ) Ya ( ) Tidak
- Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
- Nyeri daerah perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Rasa penuh di perut ( ) Ya ( ) Tidak
- Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah, ( ) Kiri atas
D. Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya ( ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................
E. Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, ( ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit, ( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia
F. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : .................... x/hari, ( ) Terkontrol, ( ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : ( ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................
G. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( ) Kotor
I. Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : ................................................................
Kontraksi : ................................................................
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : ................................................................
Tanda infeksi : ................................................................
J. Anogenital
Lochea : .................................................................
Warna : .................................................................
Banyaknya/baunya : .................................................................
Perineum : utuh/laserasi : .................................................................
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................
Tanda-tanda REEDA : .................................................................
Peningkatan
tek.intrakranial
Risiko
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Otak
Diuresis menurun
Oliguri/anuri
Gangguan Eliminasi
Urin
Ginjal
Peningkatan
reabsorpsi Na
Retensi cairan
Kelebihan Volume
Cairan
B. Diagnosa keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pre eklamsia berat
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi akibat penimbunan cairan paru : adanya edema paru.
3. Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air
C. Intervensi keperawatan
Nama : Ny. R umur : 17Th No dokumen : 083404
Ruangan : Lavender III Kelas : 3A Tanggal : 30 Agustus 2018
no Hari/tanggal Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan
1 Kamis, 30 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan neurologi
Agust 2018 selama 1 jam diharapkan status neurologi 1. Monitor ukuran pupil, bentuk, simetris dan
ketidakefektifan membaik dan ketidakefektifan perfusi reaktifitas pupil
perfusi jaringan jaringan serebral teratasi dengan indikator: 2. Monitor keadaan klien dengan GCS
otak NOC: Manajemen neurologi 3. Monitor TTV
Indikator Awal Target 4. Monitor status respirasi: ABClevels, pola nafas,
berhubungan
Status neurologi: 2 3 kedalaman nafas, RR
dengan pre syaraf sensorik dan 5. Monitor reflek muntah
eklamsia berat. motorik dbn 6. Monitor pergerakan otot
Ukuran pupil 4 4 7. Monitor tremor
Pulil reaktif 3 4 8. Monitor reflek babinski
Pola pergerakan 3 4 9. Identifikasi kondisi gawat darurat pada pasien.
mata 10. Monitor tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pola nafas 3 5 Kolaborasi dengan dokter jika terjadi perubahan kondisi
TTV dalam batas 3 4 pada klien
normal
Pola istirahat dan 3 4
tidur
Tidak muntah 5 5
Tidak gelisah 3 4
Keterangan :
1= keluhan ekstrim
2= keluhan substansial
3= keluhan sedang
4= keluhan ringan
5= tidak ada keluhan
2 Kamis, 30 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: manajemen saluran nafas:
Agust 2018 pertukaran gas 3x24 jam, status respiratori: pertukaran gas a. Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi
berhubungan dengan indikator: ventilasinya.
dengan 1. Status mental dalam batas normal b. Identifikasi kebutuhan klien akan insersi jalan nafas
ventilasi-perfusi (5) baik aktual maupun potensial.
akibat 2. Dapat melakukan napas dalam (5) c. Lakukan terapi fisik dada
penimbunan 3. Tidak terlihat sianosis (5)
cairan paru : 4. Tidak mengalami somnolen (4) d. Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau
adanya edema 5. PaO2 dalam rentang normal (4) hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
paru. 6. pH arteri normal (4) e. Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai
7. ventilasi-perfusi dalam kondisi kebutuhan
seimbang (4)
3 Resiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen eliminasi urin: - Untuk mengetahui warna, frekuensi,
kelebihan
volume keperawatan selama 3 x 24 - Monitor pengeluaran urin termasuk volume dan senyawa yang terkandung
cairan jam diharapkan klien dapat frekuensi, warna, volume, dan dalam urine yang di keluarkan oleh paisen.
berhubungan tidak ada resiko kekurangan senyawa yang terkandung didalamnya - Untuk mengetahui tanda dan gejala yang
dengan
volume cairan dengan - Monitor tanda dan gejala adanya terjadi pada pasien pada saat terjadi retensi
retensi garam
dan air kriteria hasil: retensi urin urine.
· Mempertahankan urin - Catat waktu pengeluaran urin - Untuk mengetahui pengeluaran urin
output sesuai dengan usia terakhir pasien
dan BB - Ajarkan pasien untuk minum secara - Untuk membantu pasien dalam
· TTV dalam batas normal lancar yaitu 8 gelas sehari memasukkan cairan secara optimal.
· Elastisitas turgor kulit - Anjurkan klien untuk mengenali - Untuk membantu pasien mengetahui
normal adanya ISK yang berkelanjutan gejala apbila ISK kembali.
· Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
· Membran mukosa lembab
· Tidak ada rasa haus
berlebihan
Keterangan penilaian NOC:
1. Tidak dilakukan sama
sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
D. Implementasi
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan S : Klien mengatakan pusing nya berkurang
pre eklamsia berat.
O : Td :120/90 MmHg, RR :22 X/mnt, N :70X/mnt S : 36,1 C
P : Intervensi di lanjutkan
S :
O:
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi
akibat penimbunan cairan paru : adanya edema paru. A:
P : intervensi di lanjutkan
S : Klien mengatakan tidak merasa lemah
Resiko kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi garam
dan air
O : Tugor kulit normal
P : Intervensi di pertahankan