SYAIR PERSALINAN PADA NY.

N
DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RSUD KAYEN

Di Susun Oleh :

NAMA : SUPRIYANTO

NIM : 62019040328

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN 2019/2020

1
 SYAIR PERSALINAN

Nama Mahasiswa : Supriyanto

NIM : 62019040328

Judul : Laporan Persalinan Spontan pada pasien Ny. N di Ruang

Kebidanan RSUD Kayen

I. Pengkajian :

Nama : Ny. N
Umur : 29 tahun
Alamat : Pacangan 5/2 Winong
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 06-02-2020 jam 07.45 WIB
No.RM : 0359xx
Diagnosa Medis : Partus Spontan

Tanda tanda vital :

TD :110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,50 C
RR : 20 x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen :

Fundus uteri teraba lunak pemeriksaan preskep puki, kepala masuk panggul
Hasil pemeriksaan dalam : Jam 15.20 wib Vt 10 cm lengkap, portio lunak,
presentasi kepala, ketuban utuh
Dilakukan klisma : Tidak ada
Perdarahan pervagina : perdarahan ada karena ada kontraksi uterus
Kontraksi Uterus : Baik, terjadi 3x dalam 10 menit
Detak Jantung Janin : 144 x/menit
Status Janin : Janin tunggal, Pres kep, puki, Hidup, Intra uterin

II. Kala Persalinan :

KALA I
Mulai Persalinan tanggal : 06-02-2020 jam 07.45 wib
Tanda gejala : Perut terasa sakit, pengeluaran cairan pervaginam
Tensi Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/mnt dengan irama reguler
Suhu : 36,5 C
Lama Kala I : 8 jam

2
Keadaan psikososial : Pasien mau bekerjasama dalam proses persalin
bayinya dan sudah mempersiapkan persalinannya,
pasien merasa takut dan khawatir akan kelahirannya
tidak lancar dan takut anaknya terjadi apa-apa
Tindakan : Memberikan tehnik nafas dalam dan mengatur
posisi nyaman kepada pasien
Pengobatan : Pengawasan 10
(KU,Tensi,Suhu,Nadi.RR,DJJ,HIS,PPV dan VT)
Perdarahan : 50 cc

KALA II

Kala II Mulai : 06-02-2020 jam 15.45 wib

Lama kala II : 15 menit
Tanda gejala : Ibu ingin meneran,keluar cairan dari vagina tambah
banyak
Jelaskan upaya meneran : Mengajarkan cara meneran pada pasien agar
memudahkan dalam persalinan
Tindakan : menolong ibu dalam persalinan dan episiotomy
Catatan Persalinan : G2P1A0
Bayi lahir : Jam 16.00 WIB
Nilai apgar : 7/8/9
Perineum : Tidak utuh , ruptur
Banding Ibu dan Bayi : Saat bayi lahir diletakkan diperut Ibu
Tensi Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit dengan irama reguler
Suhu : 36.5 C
Pengobatan : Oxytocin 1 ampl diberikan melalui inj IM
Tindakan : Heacting perinieum
Perdarahan : 150 cc

KALA III
1. Tanda dan gejala : Perut mules , uterus globuler, keluar semburan
darah
2. Plasenta lahir : Jam 16.10 WIB
3. Cara lahir plasenta : Setelah bayi lahir dan sampai proses keluarnya
plasenta dan dilakukan pemeriksaan plasenta,
plasenta dilahirkan lengkap,berlangsung selama
kurang lebih 10 menit
4. Karakteristik plasenta : Insersi lateralis/marginalis plasenta berbentuk bulat
atau oval dengan diameter 15 – 20 cm dan tebal
lebih kurang 2 cm dan berat rata rata 500
gram,jumlah pada plasenta 20 kotiledon,panjang
tali pusat 50 cm
5. Keadaan psikososial : pasien mau berkerjasama dalam proses
pengeluaran plasenta, pasien senang atas kelahiran
anaknya
6. Tindakan : melakukan proses pengeluaran plasenta hingga
bersih dan tidak ada tersisa.
7. Perdarahan : kurang lebih 50 cc

3
 KALA IV
1. Mulai jam : 18.00 WIB
2. Tanda tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/mnt dengan irama reguler
S : 36,5 C
3. Keadaan Uterus : Perut teraba keras,TFU satu jari setinggi pusat
4. Perdarahan : 50 cc karakteristik merah tua
5. Tindakan : memantau perdarahan dan tinggi uteri

BAYI

1. Bayi lahir pada tanggal 06 Februari 2020 jam 16.00 WIB

2. Jenis kelamin laki laki, tunggal
3. Berat/PB bayi : 4200 gram / 49 cm
4. Karekteristik bayi : bayi lahir dengan anggota tubuh lengkap dan bayi lahir
menangis
5. APGAR skor : 7-8-9
6. Lingkar kepala : 35 cm
7. Lingkar dada : 33 cm
8. Suhu : 36,8 c*
9. Anus berlubang
10. Tali pusat: panjang : 50 cm, Ukuran : diameter : 20 cm tebal 2 cm
11. Perawatan tali pusat dengan kassa kering
12. Perawatan mata : mata normal dan dilakukan perawatan mata dengan cara
membersihkan mata dari yang terdalam dan terdekat.