Dibuat Diperiksa
DAFTAR ANALISA LK3 PROJECT
PT. Century Batteries
NO AKTIVITAS / PEKERJAAN
1 Persiapan scaffolding
2 Perakitan scaffolding
3 Melevelkan scaffolding set pertama
Menaikkan material scaffolding set
4 1. Terjatuh
ke dua secara estafet langsung
Disetujui
Seksi Penanggung Jawab: Dok. No : Form-PLS-EHS-56
Tanggal Pelaksanaan : 20 / 07 / 2019 Revisi : 0
Project / Pekerjaan : Pemasangan Scaffolding PIC CBI : Najmi Adzarsyah PIC CBI P2K3L / H&S
ASPEK LK3 DAMPAK LK3 STANDAR PENGENDALIAN APD PIC IZIN KERJA KETERANGAN
1. Pastikan tangan tidak berada Safety Shoes, Helm,
Terjepit Cidera Najmi Adzarsyah Ketinggian
pada titik jepit antara material Body Harness
scaffolding
2. Pastikan dengan landasan
meletakkan material
scaffolding tidak dihempaskan
Pastikan tangan tidak berada pada
1. Terjepit Cidera titik jepit antara frame dengan
cross brace / joint frame / tangga /
2. Tertimpa catwalk
1.Pastikan tangan tidak berada
1. Terjepit Cidera pada titik jepit antara base plate
leveling dengan frame scaffolding
2. Perancah harus dilengkapi
2. Tertimpa dengan KIP (Kartu Inspeksi
Peralatan) / Scaptag
Pastikan body harness sudah
Luka / Fatality / Kematian
diinspeksi
1. Pastikan body harness
Cidera
digunakan dengan benar
2. Pastikan ke 2 snap hook selalu
dikaitkan pada frame scaffolding
yang sudah terpasang
3. Pastikan posisi pijakan kaki
tidak melebihi catwalk scaffolding
4. Pastikan sepatu yang digunakan
tidak licin, bebas dari lumpur dan
bekas pelumas
5. Pastikan saat naik, turun dan
berpindah posisi badan kedua
tangan bebas berpegangan, tidak
membawa material
1. Pastikan material dinaikkan
2. Tertimpa Luka / Fatality / Kematian secara estafet oleh pekerja
dibawahnya
2. Pastikan pekerja diatasnya
Cidera dalam posisi siap menyambut
material
3. Pastikan tidak melepas material
scaffolding sebelum pekerja diatas
memegang dengan sempurna
Page 1
 4. Pastikan menggunakan aba -
aba

1. Pastikan landasan tempat

3. Roboh Luka / Fatality / Kematian
scaffolding keras dan tidak lembek

2. Pastikan tinggi frame set

Cidera
pertama rata / sudah leveling

1. Pastikan body harness sudah

5 Perakitan scaffolding set ke dua 1. Terjatuh Luka / Fatality / Kematian
diinspeksi

2. Pastikan body harness

Cidera
digunakan dengan benar

3. Pastikan ke 2 snap hook selalu

dikaitkan pada frame scaffolding
yang sudah terpasang

4. Pastikan posisi pijakan kaki

tidak melebihi catwalk scaffolding

5. Pastikan sepatu yang digunakan

tidak licin, bebas dari lumpur dan
bekas pelumas
6. Pastikan saat naik, turun dan
berpindah posisi badan kedua
tangan bebas berpegangan, tidak
membawa material
1. Pastikan material dinaikkan
2. Tertimpa Luka / Fatality / Kematian secara estafet oleh pekerja
dibawahnya
2. Pastikan pekerja diatasnya
Cidera dalam posisi siap menyambut
material

3. Pastikan tidak melepas material

scaffolding sebelum pekerja diatas
memegang dengan sempurna

Pastikan tangan tidak berada pada

titik jepit antara frame dengan
3. Terjepit Luka / Fatality / Kematian
cross brace / joint frame / tangga /
catwalk

Cidera

1. Pastikan landasan tempat

4. Roboh Luka / Fatality / Kematian
scaffolding keras dan tidak lembek

Page 2
 2. Pastikan tinggi frame set ke-2
Cidera
rata / sudah leveling

Menaikkan material scaffolding set 1. Pastikan body harness sudah

6 1. Terjatuh Luka / Fatality / Kematian
ketigan dengan menggunakan tali diinspeksi

2. Pastikan body harness

Cidera
digunakan dengan benar

3. Pastikan ke 2 snap hook selalu

dikaitkan pada frame scaffolding
yang sudah terpasang

4. Pastikan posisi pijakan kaki

tidak melebihi catwalk scaffolding

5. Pastikan sepatu yang digunakan

tidak licin, bebas dari lumpur dan
bekas pelumas
6. Pastikan saat naik, turun dan
berpindah posisi badan kedua
tangan bebas berpegangan, tidak
membawa material

7. Pastikan material dinaikkan

menggunakan tali

1. Pastikan tidak ada orang di

2. Tertimpa Luka / Fatality / Kematian bawah area pekerjaan menaikkan
scaffolding

2. Pastikan material scaffolding

Cidera dinaikkan dengan menggunakan
tali

1. Pastikan pin cross brace /

4. Roboh Luka / Fatality / Kematian
tangga / catwalk sudah dikunci

2. Pastikan arm lock sudah

Cidera terpasang disemua joint frame
antar set yang sudah terpasang

1. Pastikan pekerja sudah

7 Pemasangan pipe support 1. Terjatuh Luka / Fatality / Kematian mendapatkan ijin kerja di
ketinggian

2. Pastikan body harness sudah

Cidera
diinspeksi
Page 3
 3. Pastikan body harness
digunakan dengan benar

4. Pastikan ke 2 snap hook selalu

dikaitkan pada frame scaffolding
yang sudah terpasang

5. Pastikan posisi pijakan kaki

tidak melebihi catwalk scaffolding

6. Pastikan sepatu yang digunakan

tidak licin, bebas dari lumpur dan
bekas pelumas

7. Pastikan saat naik, turun dan

berpindah posisi badan kedua
tangan bebas berpegangan, tidak
membawa material

1. Pastikan saat mendirikan pipe

2. Tertimpa Luka / Fatality / Kematian support pekerja diatas sudah
dalam posisi siap menyambut

2. Pastikan pekerja di bawah tidak

melepas pipe support sebelum
Cidera
pipe support di clamp ke frame
scaffolding

3. Pastikan tangan tidak berada

3. Terjepit Luka / Fatality / Kematian diantara climp pipe support dengan
clamp scaffolding

Cidera

1. Pastikan pin cross brace /

4. Roboh Luka / Fatality / Kematian
tangga / catwalk sudah dikunci

2. Pastikan arm lock sudah

Cidera terpasang disemua joint frame
antar set yang sudah terpasang

Keterangan:
1. Analisa LK3 Project disusun untuk mengidentifikasi aspek dan dampak LK3 yang mungkin terjadi pada aktivitas non rutin / project.
2. Standar pengendalian adalah standar yang digunakan mengatur proses pekerjaan maupun standar penanganan dampak LK3.
3. PIC adalah nama penanggung jawab dari pihak kontraktor.
4. Untuk pekerjaan yang memerlukan izin kerja maka tuliskan izin kerja di kolom izin kerja.
5. APD adalah standar alat pelindung diri (APD) yang harus digunakan. Page 4
6. Analisa LK3 Project disusun sebelum suatu project / pekerjaan dimulai.
Page 5