RCA by Agni Syah

Accident
Investigation
ACCIDENT INVESTIGATION
RCA (Root Cause Analysis)
Presented by
Agni Syah Sutoyo Putro S.K.M
© Premysis Consulting 2010

Day 1
08.30 – 09.00 : Registration
09.00 – 10.00 : Introduction and Ice break
10.00 – 12.00 : The Effect of Incidents and Anatomy of An Incident
11.00-11.15 >>>>Coffee Break
12.00 – 13.00 : Lunch
13.00 – 14.30 : Incident Causal Factor
14.30 – 15.30 : Basics of Root Cause Analysis
15.15-15.30>>>>Coffee Break
15.30 – 16.30 : Methods of RCA 5 Why, FTA, and SCAT

2
Day 2
09.00 – 10.15 : 5 Why and FTA
10.15 – 10.30>>>Coffee Break
10.30 – 12.00 : SCAT
12.00 - 13.00 : Lunch
13.00 – 14.30 : Process for effectively investigating accidents and incidents
14.30 – 15.30 : Recording and Reporting Incident Investigation
15.30 -15.45>>>Coffee Break
15.45-16.30 : Video of Incident Investigation

3
Day 3
09.00 – 10.15 : Study Case
10.15 – 10.30>>>Coffee Break
10.30 – 12.00 : Preparation of Incident Report & Proposal for Corrective
Action Conducting Interview
12.00 - 13.00 : Lunch
13.00 – 15.30 : Implementation of Final Incident Report
14.30 – 15.30 : Discussion of Final Report
15.30 -15.45>>>Coffee Break
15.45-16.00 : Continue Discussion
16.00-16.30 : Photo Session

4
Agni Syah Sutoyo P S.K.M
PT.
Purnama PT.Pama
Indonesia Persada PT.Amerta
[Safety Nusantara PT. Altus
Indah Otsuka
Officer] [MT HSE] Logistics
[Senior HSE
Services Ind
Officer]
[HSE
Coordinator]
2009
Lulus dari Ksehatan Masyarakat
UNAIR Surabaya
2010
Keluar dari PT.Purnama Ind 2011
Keluar dari PT. Amerta Indah
2010 Otsuka
Keluar dari Pama Persada

Nusantara
5
Perkenalan
 Nama
 Departemen/Bagian
 Lama Bekerja
 Jabatan saat ini
 Pengalaman Anda dalam membuat Root Cause Analysis
 Harapan dari pelatihan ini

6
Aturan Training
 Jadikan pelatihan ini sebagai PEMBELAJARAN bagi kita
semua.
 Berpikir positif dan fokus.

 Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan pelatihan.
 Berbagi pengalaman dengan rekan lainnya.
 Menghormati pendapat orang lain.
 Mengikuti aturan yang disepakati dalam kelas.

7
Tujuan Pelatihan
1. Memiliki pengetahuan terhadap terminologi yang
dipakai dalam Incident, Investigation, and Reporting
(IIR)
2. Memiliki pengetahuan dasar tentang Route Cause

Analysis (RCA) dalam pelaksanaan investigasi

8
The Anatomy of an Accident

9
10
Pengantar
Gambar disamping menunjukkan hasil analisa
dari 1,753,498 kecelakaan yang dilaporkan oleh
297 Perusahaan yang dikelompokkan menjadi 21
jenis bidang usaha dengan total pekerja
mencapai 1,750,000 orang.
Dari 600+30 insiden yang terjadi memiliki potensi

1 Serious Injury dan 10 Minor Injury, Oleh karena
itu kita harus melakukan kontrol terhadap insiden
dengan dampak kecil.
Menjadi kewajiban kita semua untuk melaporkan

setiap kecelakaan sekecil apapun untuk dilakukan
corrective action sehingga kecelakaan yang
serius tidak berpotensi untuk terulang lagi(*)
1969 Accident Ratio Study

11
Study Dupont
Penyebab
lain
4%
Perilaku
tidak aman
96%
Study DuPont menunjukan bahwa 96% kecelakaan disebabkan

karena adanya perilaku tidak aman dan hanya 4% kecelakaan
yang disebabkan karena penyebab lain

12
Definisi
Incident (Insiden)
Suatu kecelakaan adalah suatu insiden yang

menyebabkan cidera, sakit penyakit atau kematian. Suatu
insiden yang tidak menyebabkan cidera, sakit penyakit
atau kematian dapat disebut sebagai “nyaris terjadi”,
“hampir kena”, “close call” atau kejadian berbahaya”
(OHSAS 18001:2007)

13
Definisi
Accident (Kecelakaan)
• Sebuah kejadian yang tidak diinginkan, tidak

direncanakan, kebetulan terjadi, kehendak
Tuhan.
Near–Miss (Hampir Celaka)
Insiden yang tidak
Accident Near-Miss
menyebabkan cedera,
penyakit dan/atau kerusakan
(kehilangan) aset, INCIDENT
lingkungan, reputasi
perusahaan, akan tetapi
memiliki potensi untuk itu.
14
Klasifikasi Khusus
Recordable Cases (Kasus yang tercatat)
• Suatu insiden diklasifikasikan tercatat apabila
menyebabkan korban meninggal, tidak dapat bekerja,
bekerja secara terbatas, dipindahkan pada pekerjaan
lain, mendapatkan pengobatan melebihi pertolongan
pertama, dan kehilangan kesadaran
Recordable Case diklasifikan menjadi dua yaitu:

• Loss Time Accidents (Kecelakaan dengan kehilangan
waktu kerja dimana korban tidak bisa kembali bekerja
pada shift berikutnya)
• Non Loss Time Accidents (Kecelakaan dimana tidak
terjadi kehilangan waktu)
15
Klasifikasi (Recordable Case-Loss
Time Accidents)
 Fatality/Kematian
Kematian yang disebabkan oleh kecelakaan kerja atau
penyakit akibat kerja
 Days Away from Work/Meninggalkan Pekerjaan

Apabila kecelakaan atau penyakit menyebabkan seorang
pekerja tidak dapat kembali bekerja pada shift berikutnya
 Restricted Work/Bekerja terbatas

Apabila pekerja tidak dapat melakukan pekerjaan sesuai
16
penugasan/fungsinya
Klasifikasi Kasus (Recordable
Case-Non Loss Time Accidents)
 Job Transfer
Apabila pada shift yang sama dalam terjadinya kecelakaan, pekerja
dialihkan untuk mengerjakan pekerjaan lain. Jika pada shift berikutnya
masih belum bisa kembali pada fungsinya diklasifikasikan sebagai LTA
 Medical Treatment Beyond First Aid/ Mendapatkan Pengobatan

Melebihi Pertolongan Pertama
Apabila karena kecelakaan tersebut, pekerja mendapatkan perawatan

medis yang sifatnya melebihi pertolongan pertama ( diluar daftar
OSHA)
 Loss of Consciousness/Kehilangan Kesadaran

Apabila karena kecelakaan tersebut, pekerja mengalami pingsan
17
Klasifikasi Kasus
(Non Recordable Case)
 Non Recordable Incidents/Insiden yang tidak dicatat
Semua insiden diluar kategori “recordable accident, first aid atau near-miss dan tidak
menyebabkan kerusakan properti atau lingkungan
 First aid/Pertolongan Pertama
Apabila hanya diperlukan pertolongan pertama setelah kecelakaan terjadi (sesuai

OSHA List)
 Nearmiss/Hampir Celaka
Apabila insiden tersebut tidak mengakibatkan kecelakaan atau penyakit atau

kerusakan lingkungan dan properti akan tetapi memiliki potensi untuk itu
 Unsafe Condition/Kondisi Tidak Aman
Kondisi dimana terjadinya kerusakan, tidak berfungsinya atau kondisi yang tidak
standar yang dapat membahayakan
18
Klasifikasi Kasus Berdasarkan Pelaporannya

19
Contoh Klasifikasi Insiden
 MV Beata menabrak WANA P/F?
 Pipa jatuh pada saat penyetelan circulating cooling pump?
 Terjatuh kelaut dan menyebabkan lecet dan diberikan betadine?
 Sakit punggung akibat mengangkat beban dan dikirim ke rumah sakit

jakarta?
 Terjepit Mooring Rope dan diberikan pain killer untuk satu kali minum?
 Platform yang berkarat?
 Tumpahan minyak ke laut?
Bagaimana dengan :
 Kecelakaan motor saat berangkat kerja?
 Mahasiswa magang yang terjatuh kelaut ?

20
Kapan Investigasi Insiden
Dilakukan??
• Sesegera mungkin
• Dalam waktu 1 x 24 jam

21
Incident Causal Factor

22
Penyebab Kecelakaan
Adanya kesepakatan diantara praktisi K3 bahwa ada 4

bagian pembentuk anatomi kecelakaan, yaitu :
 Contributing causes
 Immediate causes
 Indirect Cause
 The results of the accident

23
Pokok Penyebab Kecelakaan :
Basic Causes
Poor Management Safety Policy & Decisions
Personal Factors/Environmental Factors
Unsafe Act
Performance Indirect Causes Conditions
Unplanned release of energy ACCIDENT

(Direct Cause) Personal Injury
Property Damage

24
Contributing Cause
Pengawasan Penerapan K3:
 Aturan K3 kurang memadai
 Aturan K3 tidak ditegakkan
 Aturan K3 tidak dilibatkan didalam setiap kegiatan
operasional atau produksi
 Kurangnya komunikasi didalam membahas aturan K3L

 Tidak ada peninjauan potensi bahaya yang ada
 Kurangnya kesadaran pemilik usaha dalam memfasilitasi K3

25
Contributing Cause
Pengawasan Penerapan K3:
 Aturan K3 kurang memadai
 Aturan K3 tidak ditegakkan
 Aturan K3 tidak dilibatkan didalam setiap kegiatan
operasional atau produksi
 Kurangnya komunikasi didalam membahas aturn K3L

 Tidak ada peninjauan potensi bahaya yang ada
 Kurangnya kesadaran pemilik usaha dalam memfasilitasi K3

26
Contributing Cause
Kondisi Kejiwaan Karyawan:
 Kurangnya kesadaran akan penerapan K3
 Buruknya sikap dan cara kerja karyawan didalam area kerja
 Lemahnya reaksi karyawan didalam menghadapi bahaya
 Kurangnya perhatian terhadap lingkungan sekitar
 Kurangnya kestabilan emosi
 Kurangnya keyakinan didalam menjalankan tugas
 Tempramental

27
Contributing Cause
Kondisi Fisik Karyawan:
 Tingkat kelelahan yang tinggi
 Menurunnya fungsi indra pendengaran
 Menurunnya fungsi indra penglihatan
 Ketidakcocokan kondisi anatomi fisik karyawan dalam
mengerjakan tugas.
 Penyakit yang diderita

28
Immediate Cause
Perbuatan Tidak Aman:
 APD tidak dipakai dengan benar.
 Tidak mengikuti pola kerja yang aman saat bekerja dengan
peralatan berbahaya.
 Fungsi dari peralatan kerja kurang efektif

29
Immediate Cause
Kondisi Tidak Aman:
 Tidak efektifnya peralatan keselamatan kerja
 Lemahnya sistem pengaturan kerapihan
 Peralatan kerja yang sudah rusak
 Lingkungan kerja yang kurang nyaman (Misal : Pencahayaa,
Kebisingan, dll)

30
Meninjau Tipe Bahaya…….

31
Basic Root Cause Analysis

32
Root Cause Analysis
Root Cause Analysis adalah
pendekatan formal dan sistematis
untuk menentukan alasan yang
mendasari terjadinya insiden.
Root cause analysis mirip dengan

menyingkirkan gulma.
Gejala/symptom adalah mudah
terlihat, tetapi Anda harus menggali
ke akar untuk menemukan solusi
yang akan memastikan masalah
tersebut tidak terulang kembali.

33
Target
• Mengidentifikasi Kegagalan
• Menganalisis Kegagalan
• Meresolusi Kegagalan

34
Proses RCA
Insiden terjadi
Mengumpulkan Data
Membentuk Team
Menyusun Urutan Kejadian
Mengidentifikasi Sistem Pengamanan
Menentukan Akar Penyebab (5 Why, FTA & SCAT)
Menverifikasi Penyebab
Menyusun Rekomendasi Mendokumentasikan
Investigasi Review & Menerbitkan Laporan
Mengkategorikan Akar Penyebab

35
Menentukan Ruang Lingkup
Investigasi “Apa Yang Perlu Kita
Investigasi??
Mengacu ke Prosedur Investigasi
• Apa kategori insiden? (consequences)
• Insiden Level berapa? (1, 2, atau 3)
• Apa saja Persyaratan investigasi?
􏰄Diperlukan Tim? 􏰄KeanggotaanTim, sponsor,
sertifikat 􏰄Metode yang digunakan

36
Pengumpulan Data
Empat P
People
Position
Paper
Parts
Mengumpulkan data Sesegera Kemungkinan - Dalam

urutan waktu

37
Pengumpulan Data Awal
Amankan area.
Jangan memulai penyelidikan sebelum

situasi terkendali.
Menentukan apakah kejadian tersebut

bisa terjadi di tempat lain.
Jika ya, melakukan tindakan pengaman

langsung ke lokasi tersebut.

38
People/Manusia
People - Interviews & Pernyataan Tertulis: Wawancarai
karyawan sesegera mungkin
Wawancarai karyawan yang berhubungan dengan

proses/alat
Wawancarai orang-orang yang yang berada diarea ketika

insiden terjadi
Lakukan Wawancara secara terpisah
Orang perlu diwawancarai terlebih dahulu, karena

ingatan mudah hilang dan orang mungkin berubah
pikiran jika mereka berbicara dengan orang lain.
Dapatkan informasi mereka untuk menganalisa “P“
lainnya
39
Position
Position - Cuaca, pekerjaan dan status proses :
Di mana proses tersebut? Normal, Shutdown, Startup,

Ada Gangguan?
Kondisi cuaca hari itu? Terjadi Shift Perubahan?
Pekerjaan apa yang terjadi di sekitar daerah?

40
Paper
Paper – Data tertulis dan electronic:

Daftar Alarm, gambar, izin, JSA's, data kontrol, perintah kerja,
prosedur, rencana harian, petunjuk kerja tertulis, lembar
catatan dan buku-buku, turnovers, manual peralatan,
pemeliharaan dan catatan inspeksi, dll
Catatan - Data Elektronik mungkin memiliki retensi yang

pendek - kadang-kadang data dihapus setiap hari. Data
tertulis juga dapat hilang dalam insiden atau respon (api,
banjir, dll)

41
Parts
Parts – Data Fisik: Parts, peralatan, foto, video, sketsa,

koleksi sampel Memeriksa sekitar area kegagalan.
Apa yang terlihat berbeda? Apa yang terlihat seperti seharusnya?

Perhatikan Kondisi Laten.
Mungkin perlu wawancara personil Tanggap Darurat. Apa

yang mereka pindahkan? Bagaimana situasi ketika
mereka tiba? Apakah dampak aktifitas mereka? apa yang
dilihat sekarang?

42
Wawancara
• Lakukan wawancara sesegera mungkin
• Siapkan daftar pertanyaan sebelum wawancara untuk

menghindari kehilangan informasi penting
• Pengaturan kenyamanan - cobalah berjalan sekitar area
• Posisikan interview dalam kondisi yang nyaman sebelum

bertanya, jelaskan tujuan anda adalah fact finding, not fault finding
• Berikan pentanyaan terbuka, bukan pertanyaan yang

mengarahkan dan dengarkan
• Analisa informasi yang didapatkan dan konfirmasikan ulang
• Akhiri dengan ucapan terimakasih

43
Tim Investigasi
Fasilitator
Supervisor (perusahaan atau contractor)
Karyawan / Kontraktor Yang Terlibat
Process Yang Mirip Dengan Lokasi
Kejadian Team Ahli

44
Mengembangkan Urutan Kejadian
• Urutan Kejadian
Suatu kompilasi dari peristiwa insiden diatur dalam urutan

waktu.
• Tujuan
Ini adalah cara terbaik dalam mengatur data.
Ini akan membantu mencegah tim untuk melompat ke

kesimpulan selama analisa akar penyebab.

45
Metode Mendokumentasikan Urutan
Kejadian
• Timeline
• Diagram Kejadian

46
Timeline
Tanggal Jam Aktifitas
1/4 9:34am “Low flow alarm” Diterima
1/4 9:35am Operator menerima informasi
1/4 9:37am Operator memeriksa kebocoran
¼ 9:37am Operator mengaktifkan ESD

47
Diagram Kejadian
Bagaimana membuat diagram kejadian?
1.Tentukan insiden apa yang sedang diinvestigasi
2. Bagaimana kejadiannya? Bagaimana urutan kejadiannya
3. Tambahkan data dan fakta penunjang. Apa yang kita ketahui

untuk tiap kejadian?

48
Contoh….

49
Identifikasi Sistem Perlindungan
Kinerja & risiko – Melalui tingkatan
pelindung untuk mengurangi potenji
bahaya yang besar melalui :
 plant – engineering hardware,
control systems, physical
layouts
 processes – management
systems to identify, control and
mitigate risks, and drive
continuous operational
improvement
 people – capability in terms of
leadership skills, relevant
knowledge and experience, and
the organizational culture

50
Menentukan Metode Investigasi
• 5 Why
• FTA
• SCAT

51
Peralatan Investigasi
• Camera, film, and flash
• Tape measure
• Clipboard/pad
• Flashlight
• Pencils/pens
• Accident Investigation Form
• Investigation policy
• Chalk (yellow/white)
• Checklist

52

RCA by Agni Syah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RCA by Agni Syah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Accident

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

 Jabatan saat ini

 Pengalaman Anda dalam membuat Root Cause Analysis

 Harapan dari pelatihan ini

© Premysis Consulting 2010

 Berpikir positif dan fokus.

© Premysis Consulting 2010

2. Memiliki pengetahuan dasar tentang Route Cause

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

Dari 600+30 insiden yang terjadi memiliki potensi

Menjadi kewajiban kita semua untuk melaporkan

1969 Accident Ratio Study

Study DuPont menunjukan bahwa 96% kecelakaan disebabkan

© Premysis Consulting 2010

Suatu kecelakaan adalah suatu insiden yang

© Premysis Consulting 2010

• Sebuah kejadian yang tidak diinginkan, tidak

Recordable Case diklasifikan menjadi dua yaitu:

 Days Away from Work/Meninggalkan Pekerjaan

 Restricted Work/Bekerja terbatas

 Medical Treatment Beyond First Aid/ Mendapatkan Pengobatan

Apabila karena kecelakaan tersebut, pekerja mendapatkan perawatan

 Loss of Consciousness/Kehilangan Kesadaran

 First aid/Pertolongan Pertama

Apabila hanya diperlukan pertolongan pertama setelah kecelakaan terjadi (sesuai

Apabila insiden tersebut tidak mengakibatkan kecelakaan atau penyakit atau

 Unsafe Condition/Kondisi Tidak Aman

© Premysis Consulting 2010

 Terjatuh kelaut dan menyebabkan lecet dan diberikan betadine?

 Sakit punggung akibat mengangkat beban dan dikirim ke rumah sakit

 Platform yang berkarat?

 Tumpahan minyak ke laut?

 Kecelakaan motor saat berangkat kerja?

 Mahasiswa magang yang terjatuh kelaut ?

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

Adanya kesepakatan diantara praktisi K3 bahwa ada 4

© Premysis Consulting 2010

Unplanned release of energy ACCIDENT

© Premysis Consulting 2010

 Kurangnya komunikasi didalam membahas aturan K3L

© Premysis Consulting 2010

 Kurangnya komunikasi didalam membahas aturn K3L

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

 Penyakit yang diderita

© Premysis Consulting 2010

 Fungsi dari peralatan kerja kurang efektif

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

Root cause analysis mirip dengan

© Premysis Consulting 2010

© Premysis Consulting 2010

Menyusun Urutan Kejadian

Mengidentifikasi Sistem Pengamanan