PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DIRUANG RAWAT INAP

Ruang rawat :

No. Rawat :

1. Nama/umur : Tn.R/ 71 tahun Agama : Kristen

Pendidikan : SMP Bahasa yg digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Petani Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 5 Januari 2020 Tgl & Jam pengambilan data : 4 Februari 2020/ 21.43
Diagnosa Medis : Fraktur Femur

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
 Alasan MRS :
Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 5 Februari 2020 dengan kecelakaan lalu lintas
yang mengakibatkan patah tulang bagian paha

 Keluhan utama :
Nyeri kaki kanan

 Riwayat keluhan utama :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Februari 2020, keluarga pasien mengatakan
pasien mendapatkan luka akibat kecelakaan pada tanggal 5 januari 2020 dan mengakibatkan
patah tulang paha/fraktur terbuka dengan uk luka 10x3 cm, selain itu terdapat juga luka
robekan pada pelipis kanan yang mengakibatkan bengkak pada bagian mata.

b. Riwayat kesehatan yang lalu & riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn.R tidak pernah dirawat sebelumnya di RSUD Poso, dan
keluarga pasien mengatakan bahwa Tn.R memiliki riwayat penyakit kolesterol, maag, dan asam
urat.

c. Genogram (tiga generasi) JIKA DIPERLUKAN

3. Pemeriksaan fisik/biologis
 Keadaan umum :
 TTV : TD 90/60 mmHg Suhu 36°C
Nadi 82 X/I P 20 X/i
 BB sebelum/setelah sakit : 50 /…………Kg TB…………cm
 Kesadaran : Composmentis
 Kepala : Bentuk kepala mesosefalus, simetris kiri dan kanan, kulit kepala nampak kotor,
rambut beruban, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat lesi.
 Muka : Bentuk muka tidak simetris kiri dan kanan akibat benturan saat jatuh, wajah
pucat, terdapat nyeri tekan pada pelipis bagian atas kanan kemudian terdapat jahian bekas luka
 Mata : mata kiri dan kanan tidak simetris, mata kanan bengkak akibat benturan.
Terdapat lesi di kisaran kelopak mata kanan. Tidak terdapat konjungtivitis dan tidak anemis,
sclera tidak icterus, ada nyeri tekan pada bagian mata kanan
 Telinga : telinga simetris kiri dan kanan, ukuran telinga sedang, tidak ada lesi,
pembengkakan dan tidak ada benjolan serta terdapat serumen
 Hidung : bentuk hidung pesek, septum normal membagi lubang hidung kiri dan
kanan, tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan serta tidak ada lesi
 Mulut : bibir simetris kiri dan kanan, bibir tampak pucat, mukosa bibir kering, tidak ada
lesi, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan
 Gigi : jumlah gigi tidak lengkap dan terdapat karang gigi

 Lidah : lidah tampak kotor dan fungsi pengecap baik

 Tenggorokan : tidak ada tanda peradangan, tidak ada pembengkakan pada tonsil, tidak ada
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada rasa sakit saat menelan.
 Leher : leher simetris, warna kulit leher kuning langsat, tidak ada nyeri tekan, dan tidak
ada lesi serta tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
 Dada : bentuk dada normal chest, ekspansi simetris kiri dan kanan, tidak terdengar suara nafas
tambahan, frekuensi pernapasan 20x/menit, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan.
 Abdomen : bentuk abdomen simetris dalam posisi terlentang, tidak ada pembengkakan,
tidak ada lesi atau nyeri tekan
 Genital : tidak terpasang kateter
 Integument : warna kulit kuning langsat, kulit keriput, terdapat lesi pada paha bagian kanan
 Ekstremitas : - ekstremitas atas lengkap, kekuatan tonus otot 3/5 (hanya mampu melawan
gravitasi) CRT <2 detik.
- Ekstremitas bawah lengkap, kaki kanan kekuatan tonus otot 2/5 (tidak mampu
melawan gaya gravitasi atau pasif) terdapat luka post operasi femur sebelah
kanan.

1. Pemeriksaan Status Neurologis (Khusus Untuk Pasien dengan gangguan sistem persarafan):
a. GCS : E…… M…… V……..
b. Perangsangan meningeal :
 Refleks fisiologis (lingkari sesuai dengan hasil pemeriksaan)
Reflex patella : +/- reflex triceps : +/-
Reflex biseps : +/- reflex achiles : +/-
Refleks Patella : +/-
 Reflex patologis
Gordon : +/- Schafer : +/-
Gonda : +/- chaddock : +/-
Babinsky : +/-
c. Koordinasi dan kekuatan otot :

d. Saraf cranial I – XII :

NI: N VII :
N II : N VIII :
N III : N IX :
N IV : NX:
NV: N XI :
N IV : N XII :
e. Sensori klien
t.a.k anesthesia/hipoaesthesia hyperaesthsia/hyperalgesia
 lain-lain……
2. Pola kebiasaan Klien
 Nutrisi :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Jenis Makanan : Nasi Bubur

Frekuensi Makan : 3x1 hari 3x1 hari

Makanan Pantangan : Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan Sebelum Makan : Minum kopi Minum air putih

Diet : Tidak ada Tidak ada

 Eliminasi urine :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 5x1 hari 3x1 hari

Warna Kuning Keruh

Bau Ammonia Ammonia

Jumlah Urine

 Eliminasi fecal :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 2x1 hari 1x1 hari

Warna Kecoklatan Kecoklatan

Bau Ammonia Ammonia

Konsistensi Lunak Lunak

Penggunaan Obat Pencahar Tidak ada Tidak ada

 Balance Cairan
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
 Masukan Cairan (1hari)

Haluaran Cairan (1 Hari)

Frekuensi

Jenis Cairan

IWL (1 Hari)

 Aktivitas :
Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Aktivitas Ringan Menonton TV Berbaring

Aktivitas Berat Berkebun Duduk

Frekuensi Setiap hari Setiap hari

 Istirahat dan tidur :

Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Tidur Siang (Jumlah dlm jam) ½ jam 4 jam

Tidur Malam (Jumlah dlm jam) 8 jam 7 jam

Gangguan Tidur Tidak ada Nyeri post operatif

Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

 Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol obat

Lain-lain…..
3. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
 Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
Mudah tersinggung lain-lain……
 Sosiologis : t.a.k menarik diri komunikasi inkoheren
 Seksual : t.a.k ↓libido impotensia lain-lain
 Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain2
4. Data Penunjang ( EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :
a. Laboratorium
 WBC : 8,1
 RBC : 4,05
 HGB : 11,6
 PLT : 207
b. Pemeriksaan radiologi
Foto Femur
 Tampak fraktur 1/3 distal os femur dengan terpasang plate and screws yang
berkedudukan baik terhadap tulang
 Mineralisasi tulang baik
 Jaringan lunak sekitar pesan swelling dengan terpasang drain dengan tip tidak
tervisualisasi
5. Terapi Medis
a. Ringer Laktat 20 tpm
b. Injeksi IV ceftriaxone 1gr/12 jam
c. Injeksi IV ranitidine 50 gr/12 jam
d. Injeksi IV ondansentron /12 jam
e. Injeksi IV asam traneksamat 1 amp/12 jam
f. Drips IV metronidazole 250 gr/12 jam

6. Rumusan Masalah (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b.d agen cedera fisik ( fraktur femur)
b. Kerusakan integritas jaringn b.d trauma
c. Hambatan mobilitas fisikb.d kerusakan integritas struktur tulang
7. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 DS : Agen cedera fisik ( Nyeri akut

fraktur femur)
- keluarga pasien mengatakan bahwa
kaki kanan tn.r kalau disentuh sakit

- keluarga pasien mengatakan tn.r

sering meringis kesakitan

DO :

- pasien tampak meringis kesakitan

- skala nyeri 6

-ttv : td : 90/60 mmHg

R : 20x /m

N : 82x/m

S : 36 C
2. DS: Perubahan sirkulasi Kerusakan integritas
jaringan
- keluarga pasien mengatakan terdapat
luka dipaha kanan tn.r

DO :

- terdapat luka dipaha kanan pasien

-- TT V:

TD : 90/60 mmHg

R : 20x /m

N : 82x/m

S : 36 C
DS : Kerusakan integritas Hambatan mobilitas
struktur tulang fisik
- keluarga pasien mengatakan tn.r
hanya berbaring ditempat tidur

- keluarga pasien mengatakan bahwa

tn.r ketika mau ke WC dibantu oleh
keluarga

DO :

- pasien hanya berbaring di tempat

tidur

- pasien tampak dibantu oleh keluarga

ke WC

- TT V:

TD : 90/60 mmHg

R : 20x /m

N : 82x/m

S : 36 C
8. Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria Intervensi (NIC)
No Diagnosa Keperawatan
Hasil (NOC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) :
Agen cedera fisik ( fraktur femur) tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
selama 3x24 jam nyeri secara komprehensif
diharapkan masalah meliputi lokasi,
nyeri akut dapat karakteristik, durasi
teratasi dengan kriteria frekuensi kualitas,
hasil tingkat nyeri intensitas atau beratnya
(2102) : nyeri
1. Ekspresi wajah 2. Berikan informasi
tampak rileks mengenai nyeri, seperti
2. Nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa
lama akan dirasakan
3. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologis
4. Berikan individu
penurun nyeri yang
optimal dengan
peresepan analgesik
5. Dukung istirahat/ tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
2. Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan Perawatan luka (3660) :
tindakan keperawatan 1. Monitor karakteristik
selama 3x24 jam luka, termasuk
diharapkan masalah drainase, warna,
kerusakan integritas ukuran, dan bau
jaringan dapat teratasi 2. Bersihkan dengan
dengan kriteria hasil : normal sdine atau
1. Tidak terjadi pembersih yang tidak
peningkatan beracun
temperature kulit 3. Periksa luka setiap
2. Tidak ada edema kali perunahan
pada luka balutan
3. Integritas kulit 4. Posisikan untuk
membaik menghindari
penempatan
ketegangan pada luka
5. Anjurkan pasien dan
keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala infeksi
6. Berikan informasi
mengenai perawataan
luka modern
3. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan
integritas struktur tulang
setelah dilakukan Terapi latihan :
tindakan keperawatan Ambulasi (0221):
selama 3x24 jam 1. Dorong pasien untuk
diharapkan masalah duduk ditempat tidur,
hambatan mobilitas samping tempat tidur,
fisik dapat teratasi atau kursi roda
dengan kriteria hasil sebagaimana yang dapat
ambulasi (0200) : di toleransi
1. Dapat berjalan 2. Bantu pasien untuk
dengan langkah pelan perpindahan
dan efektif 3. Terapkan atau
2. Dapat berpindah dari sediakan alat bantu
tempat tidur ke kursi 4. Instruksikan keluarga
roda pasien mengenai
perpindahan dan teknik
ambulasi yang aman
5. Bantu pasien untuk
berdiri dan ambulasi
dengan jarak tertentu
9. Implementasi & Evaluasi
No Evaluasi
No Hari/Tanggal/Jam Implementasi
DX
1. Rabu, 5 Februari 1. 1. Melakukan pengkajian nyeri 11.45
2020 secara komprehensif : S:
- keluarga pasien
10.21 - p : nyeri post operasi fraktur femur mengatakan bahwa tn.
- Q : diris-iris R sudah tidak meringis
kesakitan setelah diberi
R : femur obat
- keluarga pasien
S:6
mengatakan mengerti
T : 20 menit tentang informasi yang
diberikan tentang nyeri
2. Memberikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri, O:
berapa lama akan dirasakan - Pasien sudah tidak
meringis kesakitan
3. Mengajarkan penggunaan teknik
- ekspresi wajah
non farmakologis yaitu teknik napas
tampak rileks
dalam dengan cara posisikan
- skala nyeri 3
pasien dengan semifowler
kemudian instruksikan pasien untuk
A: Masalah nyeri akut
menarik napas melalui hidung dan
teratasi
hembuskan melalui mulut, teknik ini
dilakukan sampai nyeri yang
P : intervensi
dirasakan berkurang
dilanerahjutkan 1,4,5
4. Memerikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik injeksi iv ketorolax 30 mg/
8 jam

5. Mendukung istirahat/ tidur yang

adekuat untuk membantu
penurunan nyeri dengan cara
instruksikan kepada pasien atau
keluarga jika pasien merasa nyeri
anjurkan untuk lebih banyak
istirahat agar nyeri tidak dirasakan
2. Kamis, 6 februari 2 1. Memonitor karakteristik luka, 10.45
2020 Warna luka : pink S:
09.30 Ukuran: 10x3 cm
Bau : busuk -keluarga pasien
Tipe eksudat: sedikit mengatakan sudah
2. Memersihkan dengan normal mengenal tanda-tanda
sdine atau pembersih yang infeksi
tidak beracun -keluarga pasien
3. Membantu pasien merubah mengatakan luka Tn.R
posisi untuk menghinadri sudah tidak terlalu
penempatan ketegangan pada memerah
luka
4. Memberikan informasi kepada O:
paseien dan keluarga mengenai
-luka sudah berwarna
tanda dan gejala ingeksi
pink
5. Memberikan informasi
mengenai perawataan luka -keluarga pasien
modern tampak mengerti tanda
infeksi

A: masalah kerusakan
integriras jaringan
teratasi

P: intervensi dilanjutkan
1, 2, 3, 4, 5

3. Kamis, 6 Februari 3 1. Mendorong pasien untuk duduk 12.10

2020 ditempat tidur, samping tempat S:
11.40 tidur, atau kursi roda - kelurga pasien
mengatakan bahwa tn.
2. Membantu pasien untuk R sudah bisa duduk
perpindahan dengan cara latih dikursi roda walaupun
pasien untuk berpindah dari tempat dibantu dengan 3 orang
tidur ke kursi roda - keluarga pasien
3. Menerapkan atau sediakan alat mengatakan tn. R
bantu yaitu dengan menyediakan sudah bisa ke WC
kursi roda atau tongkat Engan bantuan 3 orang

4. Menginstruksikan kepada O:
keluarga pasien mengenai - Pasien terlihat duduk
perpindahan dan teknik ambulasi dikursi roda
yang aman dengan cara - pasien dibantu
menginstruksikan untuk selalu keluarga ke WC untuk
mengajarkan pasien berpindah dari buang air kecil
tempat tidur ke kursi roda
A: Masalah hambatan
5. Membantu pasien untuk berdiri mobilitas fisik teratasi
dan ambulasi dengan jarak tertentu
P : intervensi
dilanjutkan
1, 2, 3, 4, 5