Lampiran 3

FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA,
No Kartu Nama Berat Badan KIA/KMS
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin Induk 2=Tidak
Keluarga Anak (BB) Lahir
Kependudukan) 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA
Panjang Cara Ukur
Nama NIK No Tlp/ Tgl Badan/ 1=Telentang
Alamat RT RW
Ayah Ayah HP Ayah Pengukuran BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1
2=Berdiri bln bln
Badan (cm)

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak

(23) (24) (25) (26) (27) (28)

Lampiran 4
HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan : NOPEMBER
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang, Kecamatan Gunung Timang Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Malungai 36 17 1 15 1 1 16
2 Rarawa 20 21 20 1 1 20
3 Ketapang 34 9 1 7 1 1 8
4 Walur 43 14 1 12 1 1 14
5 Baliti 23 11 1 9 1 3 10
6 Majangkan 37 16 15 1 1 20
PUSKESMAS 193 4 78 5 180 88
 Status Gizi Indeks BB/TB
Sangat
Kurus Normal Gemuk
Kurus
(12) (13) (14) (15)
16 1
1 18 2
8 1
1 12 1
3 8
2 14
7 76 5
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Berat
Keha Badan Kepemi Berat Tinggi
NIK (Nomor Induk Nama Ibu likan Nama Tanggal
No milan Tanggal Lahir No Kartu Keluarga awal NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan
Kependudukan) Hamil Buku Suami pengukuran
ke hamil/Tri (kg) (cm)
mester I KIA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

9
 10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 TTD Jika YA,
Lingkar (Tablet Jika YA, brp
Lengan Tambah brp butir butir
Atas darah) TTD TTD
(LiLA) 1=YA, diterima diminu
2=Tidak m

(17) (18) (19) (20)

Lampiran
IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan : DESEMBER
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang Kecamatan Gunung T Tahun : 2019

DESEMBER
Jumlah
Nama Sasaran
Ibu Jumlah Jumlah % Ibu
Hamil Ibu
Jumlah
Kode Desa/Kelurah Hamil Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu Jumla Ibu Hamil
an (proyek Hamil Hamil Hamil Hamil h Ibu KEK KEK hamil
Mendapa akhir
si) Periksa Anemia Anemia Periksa Hamil Menda TW
t MT 3
Hb LILA KEK pat MT

(10=9/8 (11)
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) *100)
Malungai 10 1 1 100.00 1 1.00 2 0.20
Rarawa 5 2 2 100.00 2 - 2 2.00
Ketapang 10 2 1 100.00 2 1.00 2 2.00
Walur 12 7 5 100.00 7 0 - -
Baliti 7 3 2 100.00 3 1.00 3 3.00
Majangkan 11 3 1 100.00 3 1.00 - 3.00
PUSKESMAS 55 18 12 600.00 18 4 9 10 -

Mengetahui : KETAPANG,
KEPALA PUSKESMAS KETAPANG, PETUGAS GIZI PUSKESMAS KETAPANG,

SADILINI FIVRILUSI,AMKG SENI SUSILAWATI , A.md Gz

NIP.19751212 199403 2 001
 FEBRUARI

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet

(16=15/14* (20=19/18*
(14) (15) (17) (18) (19) (21) (22)
100) 100)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - -
 MARET

% ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu

hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT
tablet

(23=22/21* (26=25/24* (30=29/28*

(24) (25) (27) (28) (29) (31)
100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
 APRIL

% ibu
Ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK
TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat
Anemia
tablet LiLA MT MT
tablet

(33=32/31* (36=35/34* (40=39/38*

(32) (34) (35) (37) (38) (39)
100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0!
 MEI

% ibu
Ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu
hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK
akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat
Anemia
tablet LiLA MT
tablet

(43=42/41* (46=45/44*
(41) (42) (44) (45) (47) (48) (49)
100) 100)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - -
MEI JUNI

% ibu
% Ibu Ibu hamil Jumlah Ibu
hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu
Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Periksa Hamil KEK
Anemia
MT tablet LiLA
tablet

(50=49/48* (53=52/51* (56=55/54*

(51) (52) (54) (55) (57) (58)
100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
JUNI JULI

% ibu
Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil Jumlah Ibu
hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil
Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Periksa
Anemia
MT MT tablet LiLA
tablet

(60=59/58* (63=62/61* (66=65/64*

(59) (61) (62) (64) (65) (67)
100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
 JULI AG

% ibu
Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia
MT MT tablet tablet

(70=69/68* (73=72/71* (76=75/74*

(68) (69) (71) (72) (74) (75)
100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 AGUSTUS

% ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia
LiLA MT MT tablet tablet

(80=79/78* (83=82/81*
(77) (78) (79) (81) (82) (84) (85)
100) 100)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- - - #DIV/0! - - #DIV/0! - -
 SEPTEMBER

% ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil
% Ibu hamil Jumlah Ibu
Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb
Anemia LiLA MT MT tablet tablet

(86=85/84* (90=89/88* (93=92/91*

(87) (88) (89) (91) (92) (94)
100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
 OKTOBER

% ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil
Jumlah Ibu % Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
Anemia Anemia LiLA MT MT tablet tablet

(96=95/94* (100=99/98 (103=102/1

(95) (97) (98) (99) (101) (102)
100) *100) 01*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 NOVEMBER

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90
Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT tablet

(106=105/1 (110=109/1
(104) (105) (107) (108) (109) (111) (112)
04*100) 08*100)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - -
 DESEMBER

% ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu

hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3
TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia LiLA MT MT
tablet

(113=112/1 (116=115/1 (120=119/1

(114) (115) (117) (118) (119) (121)
11*100) 14*100) 18*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
 JANUARI SAMPAI TERUPDATE

% ibu
Ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu
mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK
TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat
Anemia
tablet LiLA MT MT
tablet

(123=122/1 (126=125/1 (130=129/1

(122) (124) (125) (127) (128) (129)
21*100) 24*100) 28*100)
#DIV/0! 1 1 100.00 1 1 2 200.00
#DIV/0! 2 2 100.00 2 - 2 #DIV/0!
#DIV/0! 2 1 50.00 2 1 2 200.00
#DIV/0! 7 5 71.43 7 - - #DIV/0!
#DIV/0! 3 2 66.67 3 1 3 300.00
#DIV/0! 3 1 33.33 3 1 - -
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
- #DIV/0! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #DIV/0!
ATE

% ibu
Ibu hamil hamil
Ibu hamil mendapat mendapat
akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
tablet tablet

(133=132/1
(131) (132) 31*100)
- - #DIV/0!
- 2 #DIV/0!
- 2 #DIV/0!
- 13 #DIV/0!
- 2 #DIV/0!
- 2 #DIV/0!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #DIV/0!
BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Kalimantan tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan : DESEMBER
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang Kecamatan Gunung Timang Tahun : 2019

DESEMBER

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Nama Desa/Kelurahan Bayi Jumlah bayi
Baru Lahir (proyeksi) Bayi baru % Bayi Jumlah bayi % bayi BBLR
Mendapat mendapat baru lahir
lahir IMD BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Malungai
9
Rarawa
5 -
Lampiran 8
BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Kabupaten/Kota : BARITO UTARA Bulan : DESEMBER
Puskesmas/Kecamatan : KETAPANG Tahun : 2019

DESE
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI
direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) ) 100)
MALUNGAI
2 2 100.00
RARAWA
5 5 100.00 3 3 100.00
KETAPANG
1 1 100.00 2 2 100.00
WALUR
- - -
BALITI
- - - 1.00 1.00 100.00
MAJANGKAN
2.00 2.00 200.00 1 1 100.00
 DESEMBER
3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
bayi % bayi % bayi % bayi %
ASI ASI ASI ASI
direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
100) 100) 100) 100)

2.00 2.00 100.00 1 1 100.00

1 1 100.00

1.00 1.00 1.00 4 4 100.00 1.00 1.00 100.00

1.00 1.00 100.00

Lampiran 10
BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan : DESEMBER
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang Kec. Gunung Timang Tahun : 2019

DESEMBER FEBRUARI

Jumlah Sasaran Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat Jumlah Balita
(proyeksi) Jumlah Balita Kurus %
PMT Balita Kurus kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)

Malungai
Rarawa
Ketapang
Walur
Baliti
Majangkan
FEBRUARI MARET

Jumlah
% Balita
Kurus

(9=8/7*100 (10)
)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 14
IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang Kecamatan Gunung Timang Tahun

DESEMBER

Jumlah sasaran Ibu Nifas

Kode Nama Desa/Kelurahan (proyeksi) Jumlah Ibu Nifas Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5)

Malungai
9
Rarawa
5
Ketapang
9
Walur
12
Baliti
6
Majangkan
11
: DESEMBER
: 2019

FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah ibu Jumlah ibu

Jumlah Ibu nifas Jumlah Ibu
% Jumlah Ibu Nifas nifas dapat % dapat %
Nifas Nifas
Vitamin A Vitamin A

(6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)

) 100)

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 9
BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan : DESEMBER
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang Kecamatan Gunung Timang Tahun: 2019

DESEMBER

Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Bayi

Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5)

Malungai 8
Rarawa 9
Ketapang 8
Walur 10
Baliti 6
Majangkan 9
 FEBRUARI MARET APRIL

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah bayi
% bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur
umur 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan

(6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13)

) 100)
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
Lampiran 13
REKAPITULASI SKDN

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara BULAN : DESEMBER
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang Kecamatan Gunung Timang Tahun TAHUN: 2019

DESEMBER
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Jumlah Jumlah
Balita tidak
(proyeksi) Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang
ditimbang
Ditimbang KMS (B) bulan lalu (O) terkoreksi (D')

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11)

Malungai
28 17 60.00 28 100.00 4.00 17
Rarawa
31 21 67.00 31 100.00 10.00 21
Ketapang
20 9 45.00 20 100.00 1.00 7.00 9
Walur
22 14 63.00 22 100.00 3.00 14
Baliti
14 11 78.00 14 100.00 4.00 11
Majangkan
19 16 84.00 19 100.00 - 16
 Jumlah balita
Jumlah balita tidak naik berat
naik berat % N/D' % 2T/D'
badannya 2 kali
badannya (N) (2T)

(12) (13=12/11*10 (14) (15=14/11*10

0) 0)

18.00 105.00 -

16.00 76.00 -

8.00 88.00 -

2.00 14.00

3.00 27.00 -

18.00 112.00 -
Lampiran 11
REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota : Barito Utara Bulan : Agustus
Puskesmas/Kecamatan : Ketapang Kecamatan Gunung Timang Tahun : 2019

AGUSTUS

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan % Balita 12-59 bulan dapat %
6-11 bulan dapat 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

Malungai 44 5 5 100.00 20.00 20.00 100.00 26

Rarawa 25 2 2 100.00 21.00 21.00 100.00 22
Ketapang 40 5 5 100.00 12.00 12.00 100.00 17
Walur 54 2 2 100.00 40.00 40.00 100.00 46
Baliti 28 2 2 100.00 19.00 19.00 100.00 21
Majangkan 47 7 7 100.00 19.00 19.00 100.00 26
 Jumlah
balita 6-59 %
bulan dapat
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)
26 100.00
22 100.00
17 100.00
46 100.00
21 100.00
26 100.00
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11)
)
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
#DIV/0! #DIV/0! - -
TAHUNAN

(12=11/10*
100)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :

JANUARI FEBRUARI

Jumlah
Total Kasus
Jumlah Jumlah Kasus Gizi Jumlah Kasus Gizi
Buruk, Jumlah
Kasus Total kasus Gizi Buruk, Kasus Total kasus Buruk,
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi (kumulatif mendapat mendapat persentase Jumlah kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat
perawatan mendapat membaik di meningga
buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan
(kumulatif perawatan bulan ini l dibulan ditemukan bulan
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai ini) pertama
bulan ini
bulan ini di bulan ini bulan ini kali di
ini)
bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12)

0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
0 0 #DIV/0! 0
FEBRUARI MARET

Jumlah
Total Kasus Total Kasus
Jumlah Kasus Gizi
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk,
mendapat persentase mendapat persentase Jumlah
kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik meninggal perawatan mendapat membaik
buruk sampai perawatan
(kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan (kumulatif perawatan di bulan ini
ini) pertama
sampai sampai
bulan ini kali di
bulan ini) bulan ini)
bulan ini

(13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : VIII,Ix
Nama Sekolah : SMPN 3 Gunung Timang Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Ketapang Tahun
Nama Kabupaten/Kota : Barito Utara

juli Agustus
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

1 Nita 1
2 Resa
3 Tera
4 Baniah
5 Theresia
6 Marsha
7 Imei
8 Tesena
9 Ririn
10 Fitri
11 Ranata
12 Tiara
13 Nesa
14 Junita
15 Fitriani
16 Lela K
17 Krisnawati
18 Julia Deka
19 Dyah s
20 Vival
21 Nia N
22 Vival
23 Nike
24 mirna
25 Tesi
26 Wulan Safitri
27 Rahma
28 Eka
29 Dela Astuti
 :
:

Jumlah
September minggu
5 1 2 3 4 5 yang
dilalui diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
dari
M T M T M T M T M T M Januari
- Maret
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - T

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu
Putri Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari
Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 2

% TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di
di Terima di Minum
Terima (T) Minum

(10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

iwulan tersebut
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 2
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%