PERSETUJUAN

TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

Nama : _______________
No. RM : _______________
Tgl. Lahir : _______________

LABEL PASIEN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan*
No Jenis Informasi Isi Informasi TANDA (√)
Diagnosis (WD
1
dan DD)
□ Anamnesis □ Pemeriksaan Fisik
□ Hasil Pemeriksan Laboratorium □ EKG
2 Dasar Diagnosis □ Hasil Pemeriksaan Radiologi (toraks,MRI,USG
dan lain-lain)
□ Lain-lain ____________________________
3 Kondisi Pasien
Tindakan
4 Transfusi darah
Kedokteran
5 Indikasi 1. Pasien Anemia
Tindakan 2. Pasien yang menderita oenyakit hematologi
3. Pasien dengan pendarahan akut
4. Pasien yang memerlukan tindakan/ operasi
yang banyak mengeluarkan darah
6 Tata cara 1. Perawat atau bidan menggunakan alat
pelindung diri
2. Perawat atau bidan cek ulang instruksi dokter
3. Identifikasi nama dan darah yang akan
ditransfusikan (nama pasien, nomor RM, Gol
Darah, Nomor Darah)
4. Pasang darah pada transfusi set, alirkan sesuai
instruksi dokter
5. Monitor setiap 15 menit
7 Tujuan 1. Mengganti sejumlah darah atau komponen
darah yang dibawah angka normal
2. Persiapan tindakan atau pasca tindakan yang
terjadi banyak kehilangan darah
8 Resiko tindakan 1. Alergi
2. Demam
3. Sesak nafas
4. Infeksi penyakit melalui darah
9 Prognosis

10 Alternatif

11 Kemungkinan
hasil yang tidak
terduga
12 Kemungkinan
hasil bila tidak
dilakukan
tindakan
13 Lain-lain
 PERSETUJUAN
TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Dengan ini, saya menyatakan tindakan Transfusi Darah pada Dokter
pasien secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan atau berdiskusi.

(___________________________)
Tanda tangan dan nama terang
Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah menerima Pasien/ Keluarga
informasi sebagaimana tertulis di atas, dan saya konfirmasi
melalui paraf yang saya berikan di atas, dan saya telah
diberikan kesempatan bertanya atau berdiskusi, serta telah
memahami sepenuhnya isi informasi yang disampaikan.
(___________________________)
Tanda tangan dan nama terang
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.
 PERSETUJUAN
TINDAKAN TRANSFUSI DARAH