PENGKAJIAN KLIEN INDIVIDU

A. Biodata Klien
Nama : Ny Hasanah
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 12 April 1938
Umur : 81 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Cirebon
Lama tinggal di panti : 1 Tahun
B. Riwayat Sebelum di Panti : Pernah masuk ke RS
C. Keluhan Utama : Fraktur Tulang Belakang
D. Riwayat Kesehatan : klien mengatakan pada saat bangun pagi solat subuh dan
pada saat mandi, suka jatuh 4x
E. TTV
TD : 110/70mmHg
SUHU : 36,2 Co
RR : 21x/menit
NADI : 98x/menit
F. PEMERIKSAAN FISIK : PADA SISTEM TUBUH
KEPALA : Tampak Simetris, tidak ada benjolan, rambut warna putih
WAJAH : Tampak keriput, terdapat bintik-bintik coklat pada wajah klien
MATA : Tampak simetris, tidak ada benjolan
LEHER : Kulit leher tampak keriput, tidak ada benjolan
DADA : Tampak simetris, tidak ada benjolan, pada saat dilakukan pemeriksaan
tidak ada rasa nyeri
ABDOMEN :Tampak simetris, tidak ada benjolan, Bising usus nya 12x/menit, tidak ada
rasa nyeri
EKSTREMITAS ATAS : Tangan tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
kulit tampak keriput
EKTREMITAS BAWAH : Tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak
terdapat edema

G. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, dan Psikologis

Pengkajian Status Fungsional
Indeks Katz yaitu indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari
 Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK), berpindah, ke
kamar kecil mandi dan berpakaian.
B Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan.
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E atau F

Berdasarkan data diatas, maka Ny.N memperoleh skor A. Maka lansia tersebut mempunyai
kemandirian dalam aktivitas sehari-harinya.
H. Pengakajian Status Mental
1. Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

No Item Benar Salah

pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
Jawab : klien mengatakan tanggal 8 mei √
....................................................................
2 Hari apa sekarang ?
Jawab : klien mengatakan hari
rabu................................................................ √
.....
3 Apa nama tempat ini ? √
Jawab : klien mengatakan tau panti hasanah
yg iya tempatin sekarang
.....................................................................
4 Dimana alamat anda ?
Jawab : klien mengatakan tinggal di cirebon √
.....................................................................
5 Berapa umur anda ?
Jawab : klien mengatakan umurnya 81 √
tahun
.....................................................................
6 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Jawab : klien mengatakan lahirnya tanggal
12 April 1938 √
 .....................................................................

7 Siapa presiden RI sekarang ? √

Jawab : klien mengatakan presiden sekarang
pak jokowi
.....................................................................
8 Siapa presiden RI sebelumnya ?
Jawab : klien mengatakan tidak tau presiden
RI sebelumnya √
.....................................................................
9 Siapa nama ibu anda ?
Jawab : klien mengatakan nama ibunya
darini √
.....................................................................
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun. √
Jawab : klien mengatakan tidak tahu
.....................................................................
Dari semua pertanyaan klien bisa menjawab 9 pertanyaan

2. MMSE (Mini Mental Status Exame) untuk mengidentifikasi aspek kognitif

dari fungsi mental: Orientasi, registrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat
kembali dan bahasa.
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif klien
maksimal
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar:
a. Tahun
b. Musim
c. Bulan
d. Tanggal
e. Hari
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang
berada : a. Negara
........................
b. Provinsi .......................
c. Kota .............................
d. Bangunan(panti)
......................................
e. Lantai bangunan (kamar)
......................................
2 Registrasi 3 5 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek, kemudian tanyakan
kembali kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
a. Objek
...........................................
b. Objek
...........................................
c. Objek
...........................................
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat.
a. 93
b. 86
c. 79
d. 72
 e. 65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi
kembali ketiga objek pada no. 2
(registrasi) tadi, bila benar 1
point untuk masing-masing
objek.
2 2 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien :
5 Bahasa
a. Misalnya : jam tangan
b. Misalnya : pensil
1 1 Minta klien untuk mengulangi
kata berikut :
“ Tak ada jika, dan, atau, tetapi”
Bila benar nilai 1 point.
3 3 Dengarkan kemudian lakukan:
1. Ambil kertas ini oleh tangan
anda
2. Lipat menjadi 2
3. Dan simpan dilantai
1 1 Baca tulisan di bawah ini dan
lakukan
tanpa mengatakannya.
1 1 Tulis sebuah kalimat
1 1 Gambarlah desain ini.
I. Pengkajian Status Psikologis
Skala depresi

No Pertanyaan Jawaban Jawaban

Klien
1 Apakah anda pada dasarnya puas akan hidup Tidak Ya
anda ?
2 Apakah anda banyak membatalkan aktivitas Ya Tidak
dan
minat anda ?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda ini Ya Tidak
hampa ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ? Ya Tidak
5 Apakah anda penuh harapan akan masa Tidak Ya
depan ?
6 Apakah anda dipusingkan dengan pikiran- Ya Tidak
pikiran
yang tidak bisa anda curahkan ?
7 Apakah anda selalu dalam semangat yang Tidak Ya
prima
setiap waktu ?
8 Apakah anda takut akan terjadi sesuatu yang Ya Tidak
buruk
terhadap anda ?
9 Apakah anda merasa bahagia sepanjang Tidak Ya
waktu ?
10 Apakah anda merasa tidak berdaya ? Ya Tidak
11 Apakah anda sering merasa gelisah dan tidak Ya Tidak
tenang
?
12 Apakah anda lebih suka tinggal dirumah Ya Tidak
daripada
keluar dan melakukan sesuatu yang baru ?
13 Apakah anda sering mencemaskan masa Ya Tidak
depan ?
14 Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai Ya Tidak
masalah ingatan yang lebih parah daripada
orang lain
?
15 Apakah anda merasa beruntung bahwa anda Tidak Ya
hidup
saat ini ?
16 Apakah anda sering merasa kecewa dan sedih Ya Tidak
?
17 Apakah anda merasa tidak berharga dengan Ya Tidak
keadaan
anda saat ini ?
18 Apakah anda cemas dengan masa lampau Ya Tidak
anda ?
19 Apakah anda merasa hidup ini sangat Tidak Ya
menarik ?
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai suatu Ya Tidak
projek
baru ?
21 Apakah anda merasa penuh energi ? Tidak Ya
22 Apakah anda merasa bahwa situasi anda tidak Ya Tidak
banyak menolong ?
23 Apakah anda merasa bahwa orang lain lebih Ya Tidak
baik dari
pada anda ?
24 Apakah anda sering merasa kesal terhadap Ya Tidak
hal-hal kecil ?
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? Ya Tidak
26 Apakah anda memiliki masalah kosentrasi ? Ya Tidak
27 Apakah anda senang saat bangun pagi ? Tidak Ya
28 Apakah anda lebih suka menghindari Ya Tidak
perkumpulan
sosial ?
29 Apakah mudah bagi anda membuat Tidak Ya
keputusan ?
30 Apakah pikiran anda sejernih seperti Tidak Ya
biasanya ?
Score
Ya 10
Tidak
20