Biodata Mahasiswa

BIODATA MAHASISWA

A. BIODATA MAHASISWA
NB: 1. Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan dokmen yang sah
2. Ditulis menggunakan huruf balok yang jelas

1 Nama (diisi sesuai dokumen negara yang : APRISEILA AZIZUL IRWAN RAMANDA
sah/ijazah terakhir)
2 Tempat/Tanggal Lahir (sesuai dokumen : TUBAN, 29 APRIL 1998
negara yang sah)
3 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4 Nama Ibu (sesuai dokumen negara yang : MOEDJI UTAMI
sah)
5 Agama : ISLAM
6 NIK : 3523136904980002
7 NISN *) : 9986072480
8 NPWP : __________________________________________________________
9 Suku : JAWA
10 Kewarganegaraan : WNI
11 Alamat: (sesuai dokumen negara yang sah)
Jalan : DESA SUMBER
Dusun : KRAJAN
RT / RW : 03/01
Kelurahan : __________________________________________________________
Kecamatan : MERAKURAK - KAB. TUBAN JAWA TIMUR
Kode Pos : 62355
12 Jenis Tinggal : WALI

12 Alat transportasi : SEPEDA MOTOR

1
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
 Biodata Mahasiswa

13 Telp : __________________________________________________________
14 HP : 081221549852
15 Email : apriseilaramanda@gmail.com
16 Penerima KPS? TIDAK
IYA, No. KPS .......................................................................

B. BIODATA ORANG TUA

NB: 1. Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar sesuai dengan dokmen yang sah
2. Ditulis menggunakan huruf balok yang jelas

BIODATA AYAH
1 NIK : 3523130311690001
2 Nama ayah : SUGENG IRWANTO
3 Tempat/Tanggal lahir : MOJOKERTO, 03 NOVEMBER 1969
4 Pendidikan : S1

5 Pekerjaan : PNS/TNI/Polri

6 Penghasilan : Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999

BIODATA IBU
1 NIK : 3523135005730002
2 Nama ibu : MOEDJI UTAMI

2
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
 Biodata Mahasiswa

3 Tempat/Tanggal Lahir : KEDIRI, 10 MEI 1973

4 Pendidikan : D3

5 Pekerjaan : PNS/TNI/Polri

6 Penghasilan : Rp 2.000.000 – Rp 4.999.999

C. BIODATA WALI
NB: Harap semua data terisi dengan lengkap dan benar
1 Nama Wali : SLAMET BASUKI
2 Tempat/Tanggal Lahir : KEDIRI, 6 AGUSTUS 1982
3 Pendidikan : S1

4 Pekerjaan : PNS/TNI/Polri

3
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
 Biodata Mahasiswa

5 Penghasilan 2.000.000 – Rp 4.999.999 Rp

D. KEBUTUHAN KHUSUS
Penyandang
Kebutuhan Jenis Kebutuhan khusus
(isikan kode kebutuhan khusus sesuai tabel di bawah)
Khusus
Mahasiswa A – Tuna Netra E – Tuna Laras N – Narkoba
B – Tuna Rungu F – Tuna Wicara O – Indigo
C – Tuna Grahita Ringan H – Hiperaktif P – Down Syndrome
C1 – Tuna Grahita Ringan I – Cerdas Istimewa Q - Autis
D – Tuna Daksa Ringan J – Bakat Istimewa
D1 – Tuna Daksa Sedang K – Kesulitan Belajar

Ayah A – Tuna Netra E – Tuna Laras N – Narkoba

B – Tuna Rungu F – Tuna Wicara O – Indigo
C – Tuna Grahita Ringan H – Hiperaktif P – Down Syndrome
C1 – Tuna Grahita Ringan I – Cerdas Istimewa Q - Autis
D – Tuna Daksa Ringan J – Bakat Istimewa
D1 – Tuna Daksa Sedang K – Kesulitan Belajar

Ibu A – Tuna Netra E – Tuna Laras N – Narkoba

B – Tuna Rungu F – Tuna Wicara O – Indigo
C – Tuna Grahita Ringan H – Hiperaktif P – Down Syndrome
C1 – Tuna Grahita Ringan I – Cerdas Istimewa Q - Autis
D – Tuna Daksa Ringan J – Bakat Istimewa
D1 – Tuna Daksa Sedang K – Kesulitan Belajar

*) Wajib diisi

Keterangan:
Pengisian biodata dengan berdasarkan dan melampirkan dokumen resmi negara, antara lain:
1. Scan Kartu Tanpa Penduduk (KTP) asli yang masih berlaku
2. Scan Kartu Keluarga (KK) asli terbaru
3. Scan ijazah asli terbaru
4. Scan kartu KPS asli

4
Pusat Sistem dan Teknologi Informasi
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri