TUGAS KELOMPOK

STUDY KASUS

DI
SUSUN OLEH :

KELOMPOK II

 MUH.NUR RAHMAN HADI

 YUSRIAH
 AYU WINDA ASHARI
 NUR ANNISA IDRIS
 MULIATI
 ISVANI ARIEF
 MUH.SUYUTI
 NURLELA SARI

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2017/2018
 KASUS I
PADA An.I
DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER
(ANEMIA)
 KASUS I
Pada tanggal 12 Juni 2011 pukul 19.15 Wita pasien An. ”I” Laki-Laki umur 6 bulan dibawa kerumah sakit
oleh keluarganya melalui IGD dengan keluhan muntah darah sejak 2 minggu, badan terasa lemah, pusing,
sulit tidur, nyeri ulu hati, panas dalam dan nyeri abdomen, klien tampak pucat dan keringat dingin.
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital.
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 37,°C
Respirasi : 24 x/menit

PENGUMPULAN DATA

DATA
- ibu klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien mengatakan sulit untuk
menghabiskan makanan yang diberikan.
- Porsi habis 1/2dari porsi yang disediakan rumah sakit.
- Klien tampak lemah.
- Ibu klien mengatakan klien hanya bisa digendong seperti biasanya karena tubuhny
masih lemah.

- Klien tampak lemah

- Klien hanya terbaring ditempat tidur.
- Kebutuhan klien masih dibantu keluarga.
- Badan masih lemah.
- Ibu klien mengatakan belum mengerti sepenuhnya mengenai perawatan pengelolaan
anemia, karena klien masih kecil, keluarga mengatakan cemas akan kondisi klien saat
ini.
- ibu klien banyak bertanya pada perawat tentang penyakitnya
- Klien tampak gelisah.
- Ibu Klien mengatakan klien badannya terasa panas,ibu klien mengatakan badannya
terasa lemah.
- Klien tampak lemah
- HB menurun5
- Suhu tubuh 37,9ºC.

KLASIFIKASI DATA

DO DS
- Porsi habis 1/2dari porsi yang disediakan rumah - ibu klien mengatakan nafsu makan
sakit. berkurang, klien mengatakan sulit untuk
- Klien tampak lemah. menghabiskan makanan yang diberikan.
- Klien hanya terbaring ditempat tidur. - Ibu klien mengatakan klien hanya bisa
- Kebutuhan klien masih dibantu keluarga. digendong seperti biasanya karena tubuhny
- Badan masih lemah. masih lemah.
- ibu klien banyak bertanya pada perawat tentang - Ibu klien mengatakan belum mengerti
penyakitnya sepenuhnya mengenai perawatan
- Klien tampak gelisah. pengelolaan anemia, karena klien masih
- Klien tampak lemah kecil, keluarga mengatakan cemas akan
- HB menurun5 kondisi klien saat ini.
- Suhu tubuh 37,9ºC. - Ibu Klien mengatakan klien badannya terasa
 panas,ibu klien mengatakan badannya
terasa lemah.

ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : ibu klien mengatakan nafsu Gangguan pemenuhan
makan berkurang, klien Proses penyakit nutrisi kurang dari
mengatakan sulit untuk Nafsu makan berkurang kebutuhan tubuh
menghabiskan makanan yang
diberikan.
DO : - Porsi habis 1/2dari porsi
yang disediakan rumah sakit.
- Klien tampak lemah. Intake menurun

Kebutuhan nutrisi kurang

DS : Ibu klien mengatakan klien
hanya bisa digendong seperti
biasanya karena tubuhny masih
lemah.
dari kebutuhan tubuh
Pembentukan kalori Intoleransi aktivitas.
menurun

Do : - Klien tampak lemah Kelemahan

- Klien hanya terbaring ditempat
tidur.
- Kebutuhan klien masih dibantu
keluarga.
- Badan masih lemah. Keterbatasan aktifitas

DS : Cemas
- Ibu klien mengatakan belum Kurangnya sumber
mengerti sepenuhnya mengenai imformasi mengenai
perawatan pengelolaan anemia, penyakit anemia
karena klien masih kecil, keluarga
mengatakan cemas akan kondisi
klien saat ini.
DO :
- ibu klien banyak bertanya pada Kurang pengetahuan
perawat tentang penyakitnya
- Klien tampak gelisah. Kecemasan
DS:- Ibu Klien Resiko tinggi terhadap
mengatakan klien badannya Penurunan hemoglobin infeksi
terasa panas,ibu klien
mengatakan badannya terasa
lemah. Tidak adekuatnya
DO: pertahanan sekunder
- Klien tampak lemah
- HB menurun5 Resiko tinggi tehadap
- Suhu tubuh 37,9ºC. infeksi
 RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang
ditandai dengan ibu Klien mengatakan nafsu makan klien berkurang, klien mengatakan sulit untuk
menghabiskan makanan/bubur yang diberikan, porsi habis 1/2dari porsi yang disediakan rumah sakit, klien
tampak lemah.
2) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan ibu klien mengatakan klien selalu
digendong karena tubuhny masih lemah , klien tampak lemah, klien hanya terbaring ditempat tidur,
kebutuhan klien masih dibantu keluarga, badan masih lemah.
3) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan atau imformasi mengenai penyakit anemia ditandai
dengan ibu klien mengatakan belum mengerti sepenuhnya mengenai perawatan pengelolaan Anemia, klien
dan keluarga mengatakan cemas akan kondisi klien saat ini, ibu klien banyak bertanya pada perawat tentang
penyakitnya,ibu klien tampak gelisah.
4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekundder ditandai dengan
klien mengatakan badannya terasa panas, klien mengatakan badannya terasa lemah, klien tampak lemah, HB
menurun 5, leukosit Suhu tubuh 37,9ºC.

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil

Hari/tanggal No.Dx
(NOC)
Senin 1 Setelah dilakukan tindakan
20-06-2018 keperawatan selama 3x24
jam diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dengan
kriteria hasil :
- Menunjukkann
peningkatan/ pertahanan
berat badan dengan nilai
laboratorium normal.
- Tidak mengalami mal
nutrisi
- Menunjukkan
prilaku/perubahan pola
hidup untuk meningkatkan
dan atau mempertahankan
berat badan yang sesuai.
- Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
Intervensi (NIC) TTD
1. Kaji riwayat nutrisi,
termasuk makanan yang
disukai
2. Observasi dan catat
masukan makanan klien
3. timbang berat badan
setiap hari
4. Berikan makan
sedikit dengan frekuensi
sering dan atau makan
diantara waktu makan
5. Motivasi dan bantu
hygiene mulut yang baik
sebelumdan sesudah
makan

6. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk rencana
diet.

7. Kolaborasi; pantau
hasil pemeriksaan
laboratorium
Senin 3 Setelah dilakukan tindakan
20-06-2018 keperawatan selama 3x24
jam diharapkan klien
mampu melakukan ADL
sesuai dengan kondisinya
dengan kriteria hasil :
Klien mampu melakukan
ADL sesuai kondisinya di
tampat tidur.
Klien mampu duduk dan
berjalan sekitar tempat tidur.
TTV dalam batas normal
Senin 4 Setelah dilakukan tindakan
20-06-2018 keperawatan selama 5x24
jam diharapkan klien
mampu melakukan ADL
sesuai dengan kondisinya
dengan kriteria hasil Klien
dapat tidur nyenyak
Klien dapat mengerti
tentang penjelasan yang
diberikan
Klien mengatakan tidak
cemas lagi
Klien tampak rileks
Senin 4 Setelah dilakukan tindakan
20-06-2018 keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tidak terjadi
infeksi pada kliendengan
kriteria hasil:
 Mengidentifikasi
prilaku untuk mencegah/
menurunkan resiko infeksi
 Meningkatan
penyembuhan luka, bebas
draenase dan demam
1. Observasi keadaan
umum klien.
2. Kaji kemapuan kien
dalam melakanakan
ADL di tempat tidur.
3. Ajarkan klien
melakukan room fasif
dan aktif di tempat tidur.
4. Observasu Tanda-
tanda vital.
5. Anjurkan klien
untuk selalu
mendampingi klien.
1. Lakukan pendekatan
tiap melakukan tindakan
2. Berikan informasi
berhubungan dengan
penyakit klien dan
tindakan keperawatan
yang diberikan.
3. Observasi rasa
cemas klien sebelum
dan setelah melakukan
tindakan
4. Dengarkan keluhan-
keluhan klien
5. Berikan motivasi
kepada keluarga klien
1. Tingkatkan cuci
tangan yang baik
2. Pertahankan tekhnik
aseptik yang ketat pada
prosedur
3. Tingkatkan masukan
cairan yang adekuat
4. Pantau/batasi
pengunjung, berikan
isolasi bila
memungkinkan
5. Pantau suhu tubuh.
Catat adanya mengigil
dan takikardia dengan
atau tanpa adanya
demam
6. Motivasi perubahan
posisi/ambulasi yang
sering
 IMPLEMENTASI

Tanggal Jam No.Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

Senin 14.30 1 1. Kaji riwayat nutrisi, 1. Kliem mampu menghabiskan
20-06- termasuk makanan yang ½ dari porsi yang disediakan RS
18 disukai

14.45 2. Observasi dan catat 2. Makanan yang disediakan

masukan makanan klien habis ½ porsi

3. Berikan makan sedikit 3. Klien bisa makan sedikit

15.00 dengan frekuensi sering demi sedikit
dan atau makan diantara
waktu makan

4. Motivasi dan 4. ibu klien mau membersihkan

15.10 bantu keluarga mulutnyaklien dengan tisue
klien hygiene mulut yang
baik sebelumdan sesudah
makan pada klien

5. Kolaborasi dengan 5. Klien diberikan diet TKTP

15.30 ahli gizi untuk rencana
diet
Senin 2
20-06- 09.10 1. Mengobservasi keadaan 1. Keadaan umum klien lemah
18 umum klien.

2. Kaji kemapuan kien 2. Klien masih dibantu

09.13 dalam melakanakan ADL keluarganya dalam memenuhi
di tempat tidur. ADLnya

13.00 3. Mengajarkan ibu klien 3. Klien masih dibantu untuk

melakukan room fasif dan duduk di tempat tidur oleh
aktif di tempat tidurklien. keluarganya.

09.20 4. Mengobservasi 4. TTV:

Tanda-tanda vital. Nadi : 124 x/menit
Suhu : 37,9 °C
Respirasi : 22 x/menit

5. Menganjurkan 5. Keluarga mendampingi dan

keluarga untuk selalu membantu dalam memenuhi
mendampingi klien. kebutuhan klien.
Senin 08.00 3 1. Melakukan 1. Klien bisa menerima dengan
20-06- pendekatan tiap baik.
2018 melakukan tindakan

10.00 2. Memberikan 2. keluarga klien mendengarkan

informasi berhubungan dengan baik dan bisa memahami
dengan penyakit klien dan informasi yang diberikan.
tindakan keperawatan
 yang diberikan.

3. Mengobservasi rasa 3. Klien masih kelihatan

10.15 cemas ibu klien cemas.
sebelum dan setelah
melakukan tindakan

4. Mendengarkan 4. ibu Klien masih mengeluh

10.18 keluhan-keluhan klien cemas dengan penyakitnya

10.20 5. Memberikan motivasi 5. Klien dan keluarga

kepada klien berterimakasih karena merasa
diperhatikan
Senin 14.30 4 1. Meningkatkan cuci 1. Perawat selalu mencuci
20 -06- tangan yang baik. tangan sebelum dan setelah
2018 melakukan tindakan.

2. Mempertahankan 2. Perawat selalu melakukan

tehnik aseptikketat pada tehnik aseptik.
prosedur

3. Meningkatkan 3. Klien tampak lebih sering

masukan cairan yang minum.
adekuat.

4. Memantau/membatasi 4. Klien ditemani oleh satu

pengunjung. Berikan keeluarganya.
isoloasi bila
memumgkinkan.

5. Memantau suhu 5. Suhu tubuh klien 37,9ºC

tubuh. Catat adanya disertai menggigil.
menggigil dan takikardia.

6. Memotivasi 6. Klien sering mengubah

perubahan posisi/ambulasi posisi setiap saat
yang sering

Tanggal Jam No.Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

Selasa 08.15 1 1. Kaji riwayat 1. Kliem mampu
21-08-18 nutrisi, termasuk menghabiskan ½ dari porsi
makanan yang yang disediakan RS.
disukai.

2. Observasi dan 2. Makanan yang

catat masukan disediakan habis ½ porsi
makanan klien
13.00
3. Berikan makan 3. Klien bisa makan
sedikit dengan sedikit demi sedikit
frekuensi sering dan
08.25 atau makan diantara
waktu makan
08.30
4. Motivasi dan 4. ibu Klien mau
bantu ibu membersihkan
 klien hygiene mulut mulutnklien dengan tisue
08.32 yang baik
sebelumdan sesudah
makan pada klien
5. Kolaborasi 5. Klien diberikan diet
dengan ahli gizi TKTP
untuk rencana diet
Selasa 08.15 2 1. Mengobservasi 1. Keadaan umum klien
21-06- keadaan umum klien. lemah
2018
09.10 2. Kaji kemapuan 2. Klien masih dibantu
klien dalam keluarganya dalam
melakanakan ADL di memenuhi ADLnya
tempat tidur.

09.13 3. Mengajarkan 3. Klien masih dibantu

klien melakukan untuk duduk di tempat tidur
room fasif dan aktif oleh keluarganya.
di tempat tidur.

13.00 4. Mengobservasi 4. TTV

Tanda-tanda vital. Nadi : 124x/menit
Suhu : 37,9 °C
Respirasi:24 x/menit

5. Menganjurkan 5. Keluarga mendampingi

09.20 keluarga untuk selalu dan membantu dalam
mendampingi klien. memenuhi kebutuhan klien.

Selasa 08.00 3 1. Melakukan 1. Klien bisa menerima

21-06- pendekatan tiap dengan baik.
2018 melakukan tindakan

10.00 2. Memberikan 2. keluarga

informasi kepada ibu mendengarkan dengan baik
klien berhubungan dan bisa memahami
dengan penyakit klien informasi yang diberikan.
dan tindakan
keperawatan yang
diberikan.

10.15 3. Mengobservasi 3. Klien masih kelihatan

rasa cemas klien cemas.
sebelum dan setelah
melakukan tindakan
10.18 4. Mendengarkan 4. Klien masih mengeluh
keluhan-keluhan ibu cemas dengan penyakitnya
klien
10.20
5. Memberikan 5. keluarga
motivasi berterimakasih karena
kepada ibu klien merasa diperhatikan
Selasa 14.30 4 1. Meningkatkan 1. Perawat selalu
21-06- cuci tangan yang mencuci tangan sebelum
2018 baik. dan setelah melakukan
tindakan.

2. Mempertahankan 2. Perawat selalu

 tehnik aseptikketat melakukan tehnik aseptik.
pada prosedur

3. Meningkatkan 3. Klien tampak lebih

masukan cairan yang sering minum.
adekuat.

4. Memantau/ 4. Klien ditemani oleh

membatasi satu keeluarganya.
pengunjung. Berikan
isoloasi bila
memumgkinkan.

5. Memantau suhu 5. Suhu tubuh klien

tubuh. Catat adanya 37,9ºC disertai menggigil.
menggigil dan
takikardia.

6. Memotivasi 6. Klien sering mengubah

perubahan posisi setiap saat
posisi/ambulasi yang
sering

Tanggal Jam No.Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

Rabu 08.15 1 1. Mengkaji riwayat 1. Kliem mampu
22-06- nutrisi, termasuk menghabiskan ½ dari porsi yang
2018 makanan yang disukai disediakan RS

2. Mengboservasi dan 2. Makanan yang disediakan

13.00 catat masukan makanan habis ½ porsi
klien

08.25 3. Memberikan makan 3. Klien bisa makan sedikit

sedikit dengan frekuensi demi sedikit
sering dan atau makan
diantara waktu makan

08.30 4. Memotivasi dan 4. Klien mau membersihkan

bantu ibu klien mulutnya dengan tisue
melakukan hygiene mulut
yang baik sebelumdan
sesudah makanpada klien

08.32 5. berkolaborasi denga 5. Klien diberikan diet TKTP

n ahli gizi untuk rencana
diet
Rabu 08.15 2 1. Mengobservasi 1. Keadaan umum klien lemah
22-06- keadaan umum klien.
2018
09.10 2. Mengkaji kemapuan 2. Klien selaludibantu
kien dalam melakanakan keluarganya dalam memenuhi
ADL di tempat tidur. ADLnya

09.13 3. Mengajarkan klien 3. Klien masih dibantu untuk

melakukan room fasif duduk di tempat tidur oleh
dan aktif di tempat tidur. keluarganya
.
13.00 4. Mengobservasi 4. TTV
Tanda-tanda vital. Nadi : 124 x/menit
Suhu : 37,9 °C
Respirasi : 24 x/menit

5. Menganjurkan 5. Keluarga mendampingi dan

09.20 keluarga untuk selalu membantu dalam memenuhi
mendampingi klien. kebutuhan klien.

Rabu 08.00 3 1. Melakukan 1. Ibu Klien bisa menerima

22-06- pendekatan tiap dengan baik.
2018 melakukan tindakan

2. Memberikan 2. keluarga mendengarkan

10.00 informasi berhubungan dengan baik dan bisa memahami
dengan penyakit klien informasi yang diberikan.
dan tindakan keperawatan
yang diberikan.

3. Mengobservasi rasa 3. ibu klien masih kelihatan

10.15 cemas klien sebelum cemas.
dan setelah melakukan
tindakan

10.18 4. Mendengarkan 4. ibu Klien masih mengeluh

keluhan-keluhan klien cemas dengan penyakitnya

10.20 5. Memberikan 5. keluarga klien berterimakasih

motivasi kepada klien karena merasa diperhatikan
Rabu 14.30 4 1. Meningkatkan cuci 1. Perawat selalu mencuci
22 -06- tangan yang baik. tangan sebelum dan setelah
2018 melakukan tindakan.

2. Mempertahankan 2. Perawat selalu melakukan

tehnik aseptikketat pada tehnik aseptik.
prosedur

3. Meningkatkan 3. Klien tampak lebih sering

masukan cairan yang minum.
adekuat.

4. Memantau/membatas 4. Klien ditemani oleh satu

i pengunjung. Berikan keeluarganya.
isoloasi bila
 memumgkinkan.

5. Memantau suhu 5. Suhu tubuh klien 37,9ºC

tubuh. Catat adanya disertai menggigil.
menggigil dan takikardia.

6. Memotivasi 6. Klien sering mengubah

perubahan posisi setiap saat
posisi/ambulasi yang
sering

EVALUASI

Hari/tanggal No.Dx Catatan Perkembangan TTD

Kamis 1 S : ibu klien mengatakan napsu
23-06-2018 makan klien masih berkurang
O : - Klien tampak lemah
- porsi habis ½ dari yang
disediakan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan
1. Kaji riwayat nutrisi, termasuk
makanan yang disukai
2. Observasi dan catat masukan
makanan klien
3. timbang berat badan setiap hari
4. Berikan makan sedikit dengan
frekuensi sering dan atau makan
diantara waktu makan
5. Motivasi dan bantu hygiene
mulut yang baik sebelumdan sesudah
makan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk rencana diet.
7. Kolaborasi; pantau hasil
pemeriksaan laboratorium
Kamis 2 S : Ibu Klien
23-06-2018 mengatakan klien belum bisa
menggerakkan tanngannya dengan
maksimal
O : - Aktivitas masih dibantu
keluarga
- Kaki dan tamgan masih lemas
- Keadaan umum lemah
- Nadi : 124x/menit
- Suhu : 37,5 °C
- Respirasi : 22 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan
1. Observasi keadaan umum klien.
2. Kaji kemapuan kien dalam
melakanakan ADL di tempat tidur.
3. Ajarkan ibu klien melakukan
room fasif dan aktif di tempat
tidur kepada klien.
 4. Observasi Tanda-tanda vital.

Kamis 3 S : - ibu klien mengatakan masih

23-06-2018 merasa cemas
- ibu Klien sudah mengerti mengenai
penyakitnya dan tindakan perawatan
yang diberikan
O : - Klien tidak terlihat tegang lagi
- Klien terlihat santai
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
- Berikan informasi berhubungan
dengan penyakit klien dan tindakan
keperawatan yang diberikan.
- Observasi rasa cemas ibu klien
sebelum dan setelah melakukan
tindakan
- Dengarkan keluhan-
keluhan ibu klien
- Berikan motivasi
kepada ibu klien
Rabu 4 S : - Ibu klien mengatakan badannya
23-06-2018 terasa panas, ibu klien
mengatakan badan klienterasa lemah
O : - Hb menurun 5
- suhu tubuh 37,9
- Klien tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Tingkatkan cuci tangan yang
baik
2. pertahankan teknik aseptik
ketat pada prosedur
3. tingkatkan masukan cairan
yang adekuat
4. pantau/batasi pengunjung,
berikan isolasi bila memungkinkan
5. pantau suhu tubuh. Catat
adanya mengigil dan takikardia
dengan atau tanpanya demam
6. motivasi perubahan
posisi/ambulasi yang sering.
 KASUS II
PADA Ny.S
DENGAN SISTEM KARDIOVASKULER
( HIPERTENSI)
KASUS 2

Pasien Ny.S datang ke IGD di RSUD Majene pada tanggal 12 Mei 2018 jam 16.00 WIB dengan diantar
keluarganya, pasien mengatakan kepalanya sakit dan lehernya terasa kaku, pasien terlihat menahan nyeri
(skala nyeri 7), badannya lemas dan pinggang terasa sakit, pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur
da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan, pasien terlihat sempoyongan saat berjalan dan selalu
berpegangan, pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri. keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS pasien jatuh saat ke kamar
mandi.pasien terlihat bedres.

TTV :
- TD : 220/100 mmHg
-N : 87 x/menit
-S : 36,60 C
-R : 23 x/menit

PENGUMPULAN DATA

DATA
- pasien mengatakan kepalanya terasa sakit dan lehernya terasa kaku
- pasien terlihat menahan nyeri
- skala nyeri 7

- pasien mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan
- pasien terlihat sempoyongan saat berjalan dan selalu berpegangan

- pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri
- pasien terlihat bedres
- Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas karena lelah

KLASIFIKASI DATA

DO DS
- pasien terlihat menahan nyeri - pasien mengatakan kepalnya terasa sakit dan
- skala nyeri 7
lehernya terasa kaku
- pasien mengatakan pandanganya terlihat
- pasien terlihat sempoyongan saat berjalan dan kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan
selalu berpegangan berjalan
- pasien mengatakan badannya terasa lemas
dan susah untuk melakukan aktivitasnya
 secara mandiri
- pasien terlihat bedres
- Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan
aktivitas karena lelah

ANALISA DATA

NO Symtom Problem Etiologi

Peningkatan tekanan
1. DS : pasien mengatakan kepalnya terasa Nyeri akut vaskuler serebral
sakit dan lehernya terasa kaku
DO : -pasien terlihat menahan nyeri
-skala nyeri 7

2. DS : pasien mengatakan pandanganya

terlihat kabur da berkunang-kunang saat Gangguan fungsi
berdiri dan berjalan Resiko injuri penglihatan
DO : pasien terlihat sempoyongan saat
berjalan dan selalu berpegangan

3. DS : pasien mengatakan badannya terasa

lemas dan susah untuk melakukan
aktivitasnya secara mandiri Intoleransi aktivitas Penurunan cardiac
DO : - pasien terlihat bedres output
-Pasien terlihat dibantu orang lain
saat melakukan aktivitas karena lelah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

No DIAGNOSA

I Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.

II Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien mengatakan
pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
 III Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan pasien
mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara mandiri,
Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ No.
Jam DIAGNOSA NOC/TUJUAN NIC/INTERVENSI TTD
Tanggal Dx
13.05.2018 08.00 I Nyeri akut berhubungan setelah dilakukan - Berikan kompres
dengan peningkatan tindakan dingin pada dahi
vaskuler cerebral ditandai keperawatan
dengan pasien mengatakan selama 3 x 24 jam - Minimalkan
kepalnya terasa sakit, pasien diharapkan nyeri aktivitass
terlihat menahan nyeri, pada pasien vasokontriksi ya
skala nyeri 7. dapat berkurang, ng menyebabkan
dengan kriteria peningkatan sakit
hasil: kepala
-pasien - Anjurkan pasien
mengatakan tidak untuk tirah
sakit kepala lagi baring selama
-sakit kepala fase akut
terkontrol - Jelaskan
penyebab nyeri
dan lama nyeri
bila di ketahui

- Kolaborasi
pemberian
analgetik

II Resiko injuri berhubungan setelah dilakukan - Orientasikan

dengan gangguan tindakan pasien terhadap
penglihatan ditandai dengan keperawatan lingkungan, staf,
pasien mengatakan selama 3 x 24 jam dan orang lain
pandanganya terlihat kabur diharapkan resiko - Pertahankan tirah
da berkunang-kunang saat injuri dapat baring ketat
 berdiri dan berjalan. berkurang dengan dalam posisi
criteria hasil: terlentang yang
-pasien mampu ditentukan
mengidentifikasi - Anjurkan pasien
faktor – faktor untuk
yang mengistirahatkan
meningkatkan mata agar tidak
kemungkinan lelah
cidera - Modifikasi
-menunjukan lingkungan
prilaku, pola sekitar pasien
hidup untuk
menurunkan
faktor resiko dan
melindungi diri
dari cidera
-pasien tidak
mengalami injuri /
jatuh
-pasien akan
mengubah
lingkungan sesuai
indikassi
meningkatkan
kenyamanan

III Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Berikan

berhubungan dengan tindakan dorongan untuk
penurunan cardiac output keperawatan aktivitas /
ditandai dengan pasien selama 3 x 24 jam perawatan diri
mengatakan badannya diharapkan pasien bertahap jika
terasa lemas dan susah dapat melakukan dapat ditoleransi,
untuk melakukan aktivitasnya berikan bantuan
aktivitasnya secara mandiri, sendiri dengan sesuai kebutuhan
Pasien terlihat dibantu kriteria hasil
orang lain saat melakukan -meningkatnya - Instruksikan
 aktivitas energi untuk pasien tentang
melakukan tekhnik
aktivitas penghematan
-menurunnya energy
gejala - Beri jarak waktu
– gejala pengobatan dan
intoleransi prosedur untuk
aktivitas memungkinkan
waktu istirahat
sepanjang siang
dan sore
- Kolaborasi
pemberian obat
digixin

IMPLEMENTASI

Hari/ Dx Implementasi Respon Paraf

Tanggal
14.05.2018 I Mengkaji keluhan pasien - pasien mengeluh
08.00 kepala pusing dan leher
kaku.

I Mengkaji nyeri pasien -P: peningkatan tekanan

vaskuler
Q: nyeri seperti di remas
R: di kepala
S:7
T:saat bergerak dan
berjalan

I,II,III Mengobservasi KU pasien - KU pasien cukup

11.00 II -Meorientasikan lingkungan kepada - pasien mulai mengenal

pasien lingkungan
-Mempertahankan tirah baring keteat - pasien istirahat dalam
dalam posisi berbaring posisi terlentang

III Mendorang pasien untuk melakukan - pasien memahami

aktivitas mandiri
Memberi injeksi Obat masuk melalui IV
Cetorolax 2X1 gram
Torasix 2X1 amp
 I Mengukur TTV TD: 200/100 mmHg
N: 86x/mnt
R: 23x/mnt
S: 36,7 C

15-05-2018 I,II,II -Mengobservasi keadaan umum -Pasien lemas dan masih

pasien berbaring di tempat tidur
.
I -,Mengkaji skala nyeri -skala nyeri 6
14.00 - member kompres air dingin -Pasioen kooperatif saat
di lakukan kompres
dingin

14.30 I.II.III -Mempertahankan klien pada posisi -pasien tidur terlentang

Terlentang.

15.30 III -Menganjurkan pasien untuk tetap -pasien memahami

istirahat untuk menghemat energi’ anjuran yang di brikan

16.00 I -Melatih pasien tehnik relaksasi dan -pasien dapat melakukan

distraksi tehnik menghilangkan
nyeri
-Mengatur posisi klien pada posisi -pasien nyaman pda
nyaman posisi tidur
-Memberi obat analgesic -pasien mendapat obat
analgesic

20.00 II -Mengajurkan pasien untuk -pasien mulai istarahat

mengistirahatkan mata

21.00 I -,Mengkaji skala nyeri dengan skala -pasien Nampak lebih

4 rileks

16-05-2018 I,II,III -Mengobservasi KU pasien -KU cukup

14.00

14.30 III -Mempertahankan klien pada posisi -pasien tidur dalam

Terlentang. posisi terlentang

-Membantu ROM pada pasien -pasien berlatih ROM

’

15.30 I -Melatih pasien tehnik relaksasi dan -pasien bisa melakukan

distraksi tekhnik menghilangkan
rasa nyeri
- minimalkan aktivitas yang -pasien kooperatif
menyebabkan nyeri
- member obat analgetik -pasien mendapat
analgetik

16.00 I - mengukur TTV -TD :180/70mmHg

 -N : 87x/m
-S :36,5
-R : 24x/m

16.30 I,II,III -Mengajurkan pasien untuk istirahat -pasien istirahat

17.00 I -Mengkaji nyeri pasien skala -pasien sudah tidak nyeri

EVALUASI

Tanggal/
DX Catatan perkembangan Paraf
jam
16/05/2018 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa
saat berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5

S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-

II kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas

secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

17/05/2018 I S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang

O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

II S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan

berkunang-kunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4

III S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa

melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2

I S : Pasien mengatakan sudah tidak pusing

18/05/2018 O: Pasien sudah Nampak lebih rileks
A: Masalah nyeri akut pada pasien dapat teratasi
P: Hentikan intervensi
II S: Pasien mengatakan pandangannya berkunang-kunang ketika
berdiri terlalu lama
O: Pasien lebih tenang jika dalam posisi tidur
A: Masalah resiko injuri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1 – 4

III
S: Pasien mengatakan badanya masih lemas
O: Pasien terlihat tiduran dan masih dibantu keluarganya
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2