Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang PEKALONGAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 1110U0380120P000057

1110U0380120P000057
FKTP : dr. Mahrus Achid(1110U038)

Kabupaten / Kota :
KAB. PEMALANG(0167)

Kepada Yth. TS Dokter : ORTHOPEDI

Di : RSI PKU MUH. RODLIYAH ACHID

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WIDODO Umur : 48 Tahun : 08-Mar-1971

No. Kartu BPJS : 0000078879238 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Pain in joint, hand (M25.54)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 06 January 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Jan-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 20:00

dr. Mahrus Achid
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Apr-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WIDODO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)