Form SURAT EDARAN Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP
Jl. Raya Karangdadap No.14 Kec.Karangdadap Kab.Pekalongan Kode Pos 51174
Telp. (0285)7830000 E-mail : pusk.karangdadap@yahoo.co.id
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

Nomor Dokumen :
Revisi Ke :
Tgl Mulai Berlaku :

DINAS KESEHATAN
2018
Telp. 02857830000 E-mail : pusk.karangdadap@yahoo.co.id
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas Karangdadap
drg.M.Asmuni
Pembina
NIP. 19650404 199203 1013

DINAS KESEHATAN
2018
Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap ii

DAFTAR ISI
Halaman Judul ............................................................................................................ 1

Halaman Pengesahan ................................................................................................. 2
Daftar Isi ...................................................................................................................... 3
Kata Pengantar ........................................................................................................... 4
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................................. 5
B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 5
C. Sasaran ............................................................................................................ 5
D. Dasar Hukum.................................................................................................... 5
BAB II. KETENTUAN UMUM ...................................................................................... 7
BAB III. TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP
A. Asas ................................................................................................................. 9
B. Prinsip-prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas ...................................... 9
C. Penyelenggaraan Naskah Dinas ...................................................................... 9
D. Penomeran Dokumen/Naskah........................................................................ 13
E. Ruang Lingkup ............................................................................................... 13
F. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama .................................................... 13
G. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan dan Penggunaan Tinta untuk
Naskah Dinas ................................................................................................. 13
H. Penulisan Nama ............................................................................................. 13
I. Penandatanganan Naskah Dinas di Puskesmas Karangdadap .................... 14
BAB IV. JENIS DAN BENTUK SUSUNAN NASKAH
A. Jenis .............................................................................................................. 16
B. Bentuk dan Susunan Naskah ......................................................................... 16
BAB V. PENUTUP..................................................................................................... 83
Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap iii

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.W.T yang telah melimpahkan
Rahmat, Hidayah dan Inayah-Nya kepada kita, karena hanya dengan Ridho-Nya
Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap ini dapat tersusun
tanpa halangan suatu apa.
Pedoman ini kami susun berdasarkan Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 22
Tahun 2006 Tentang Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pekalongan dan Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang diterbitkan oleh Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015. Pedoman ini sengaja kami adaptasikan dengan kondisi di UPTD
Puskesmas Karangdadap Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan agar terjadi
keseragaman dalam Tata Naskah kedinasan di UPTD Puskesmas Karangdadap.
Ucapan terima kasih yang tiada terhingga kami ucapkan kepada semua pihak
yang telah memberikan dorongan, baik secara material maupun spiritual sehingga
adaptasi buku pedoman ini bisa kami selesaikan tanpa halangan.
Buku Pedoman ini dijadikan sebagai acuan pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas baik dalam bentuk dokumen serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan di UPTD Puskesmas Karangdadap.
Kepala UPTD Puskesmas Karangdadap,
drg. M.Asmuni
Pembina
NIP. 19650404 199203 1 013
Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap iv

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Karangdadap
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD Puskesmas Karangdadap adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Karangdadap sebagai salah satu

unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas Karangdadap, logo, stempel, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Karangdadap sangat

diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas UPTD Puskesmas Karangdadap secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas
Karangdadap.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di UPTD Puskesmas Karangdadap dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan
Puskesmas Karangdadap.
2. Tujuan
a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di UPTD Puskesmas Karangdadap;
b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
d. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di UPTD Puskesmas
Karangdadap yang efisien dan efektif.
Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 1

C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas Karangdadap, Penanggungjawab dan pelaksana upaya
kesehatan dan Tim Mutu di UPTD Puskesmas Karangdadap,
2. Pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan untuk
melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas Karangdadap,
3. Surveior akreditasi UPTD Puskesmas Karangdadap, sebagai pedoman dalam
melakukan penilaian akreditasi UPTD Puskesmas Karangdadap,
4. Pelatih akreditasi, sebagai pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan
akreditasi di UPTD puskesmas Karangdadap.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang (Lembaran Negara Tahun
1992, Nomor 100 , Tambah Lembar Negara 3495).
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144.
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112.
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintah Daerah.
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor72 Tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang Komisi
Akreditasi FKTP.
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
13. Peraturan Bupati Pekalongan tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pekalongan Nomor 19 Tahun 2014.
14. Peraturan Bupati Pekalongan tentang Unit Pelaksana Tekhnis pada Perangkat
Daerah Nomor 49 tahun 2016.

15. Keputusan Bupati Pekalongan tentang Pembakuan Nomenklatur dan Stempel
Perangkat Daerah Kabupaten Pekalongan Nomor 065.22/404 Tahun 2016.
16. Keputusan Bupati Pekalongan tentang Pembakuan Nomenklatur Unit
Pelaksana Tekhnis pada Dinas Daerah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pekalongan Nomor 065.22/405 Tahun 2016.
17. Kepmenkes nomor : 269/Menkes/Per/III/2008, Tentang Rekam Medik.
18. Peraturan Bupati Kabupaten Pekalongan nomor 35 tahun 2007 tentang Pola
Klasifikasi kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten pekalongan.

BAB II
KETENTUAN UMUM
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas baik dalam bentuk dokumen serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah
daerah.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Stempel/cap adalah tanda identitas dari suatu jabatan, SKPD dan UPT.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan/nama SKPD dan
UPT yang ditempatkan di bagian atas kertas.
6. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD dan UPT di bagian atas sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat di bawahnya.
9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
10. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
11. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
12. Instruksi Kepala Puskesmas adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
13. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
14. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
15. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.

16. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
17. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
18. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
19. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
20. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai atau pihak lain yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
21. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
22. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
23. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
24. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
25. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
26. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
27. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas yang
merupakan tanda bukti pengeluaran uang untuk perjalanan dinas atau biaya
negara.
28. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang di
tanda tangani oleh para pihak.
29. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
31. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.

32. Nota Dinas adalah naskah dinas yang berisfat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
33. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
34. Peraturan Kepala Puskesmas Karangdadap adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan puskesmas untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Puskesmas Karangdadap.
35. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya,
penetapan ketatalaksanaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
36. Sertifikat adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
37. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan.
38. Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
atau keluar tentang sistem manajemen mutu.
39. Rencana lima tahunan Puskesmas Karangdadap adalah rencana kinerja lima
tahunan Puskesmas Karangdadap dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai target kinerja yang ditetapkan oleh dinas kesehatan kabupaten
pekalongan.
40. Perencananan Tingkat Puskesmas ( PTP ) Tahunan Puskesmas adalah proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang.
41. Kerangka Acuan Progam adalah dasar melaksanakan kegitan Progam Puskesmas.

BAB III
TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP
A. Asas
1. Asas Efisien dan Efektif
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
3. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan dibentuk menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusunan naskah, dan tata penyelenggaraannya.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.
B. Prinsip-prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas

Prinsip-prinsip penyelenggaraan tata naskah dinas terdiri atas:
1. Prinsip ketelitian
2. Penyelenggaraan tata naskah dinas, diselenggarakan secara telitidan cermat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan
kaidah dalam ejaan di dalam pengetikan.
3. Prinsip kejelasan
Penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
4. Prinsip singkat dan padat

Penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar
5. Prinsip logis dan meyakinkan
Penyelenggaraan tata naskah dinas diselenggarakan secara runtut.
C. Penyelenggaraan Naskah Dinas

1. Pengelolaan Surat Masuk
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat oleh Sub Bagian Tata Usaha
( TU )
2) Sub Bagian Tata Usaha menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat
dan arahan pimpinan,
3) Surat masuk diarsipkan pada Sub bagian Tata Usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
2. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan Sub. Bagian Tata Usaha dalam
rangka pengendalian.
b. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
Karangdadap diberi nomor, tanggal dan stempel oleh Sub. Bagian Tata
Usaha.
c. Surat keluar wajib segera dikirim.
d. Surat keluar diarsipkan pada Sub. Bagian Tata Usaha.
3. Pengelolaan Dokumen Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Karangdadap
dijadikan acuan dalam pendokumenan seluruh dokumen baik dokumen dinas
maupun akreditasi di Puskesmas Karangdadap. Tujuan Pengendalian Dokumen
adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
Pengelolaan dokumen adalah sebagai berikut:
a. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Untuk semua Dokumen dilakukan identifikasi kebutuhan, Pada Dokumen
Akreditasi dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk

mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas Karangdadap. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas Karangdadap dengan mekanisme sebagai berikut:
1) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/ tim akreditasi,
2) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik
dari segi bahasa maupun penulisan,
b) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
c) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Karangdadap.
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Karangdadap.
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut.
e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas Karangdadap menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/
Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1) Penomoran dokumen
a) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan semua dokumen harus diberi nomor sesuai dengan
penomoran surat dan naskah Puskesmas Karangdadap yang
dikelola oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Karangdadap.
b) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
f. Tata Cara Penyimpanan dokumen
1) Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas
Karangdadap. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
2) Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
Karangdadap, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu
atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas Karangdadap dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas Karangdadap
3) Dokumen di unit upaya Puskesmas Karangdadap harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
g. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
Karangdadap dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

h. Revisi atau perubahan dokumen
1) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
2) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
3) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
4) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.
4. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah
dinas sebaggai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia negara, kemanan dan keselamatan negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat kemanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
f. Kode yang dimaksud dicantumkan dalam bentuk stempel dikiri bawah
5. Kecepatan Proses
Kecepatan proses adalah sebagi berikut:

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah
surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam setelah
surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam setelah
surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima.
6. Penggunaan Kertas Surat
Penggunaan kertas surat sebagai berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan surat menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk, makalah dan paper adalah Folio/F4
(215 x 330 mm).
7. Pengetikan
Pengetikan sarana administrasi, komunikasi perkantoran dan dokumen
akreditasi puskesmas sebagai berikut:
a. Naskah dokumen/naskah akreditasi diketik hanya pada satu sisi halaman,
tidak boleh bolak-balik;
b. Judul dokumen/naskah ditulis dengan huruf kapital Arial 12pt atau
disesuaikan kebutuhan ditebalkan (bold);
c. Judul bab ditulis dengan huruf kapital Arial 12pt ditebalkan (bold);
d. Judul Sub bab ditulis dengan huruf Arial 12pt ditebalkan (bold);
e. Penggunaan jenis huruf dalam dokumen/naskah menggunakan Arial 12pt
atau sesuai dengan kebutuhan dengan spasi 1,5;
f. Tipe margin: Normal (batas kanan, kiri, atas dan bawah adalah 2,54 cm).
Teks rata kanan-rata kiri (justify).
8. Warna dan kualitas warna
Warna dan kualitas menggunakan kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
D. Penomoran Dokumen/Naskah
Sistem penomoran dokumen/naskah di Puskesmas Karangdadap sebagai berikut:
1. Pedoman menggunakan formasi : PDM/CC/BB/XX/YY
Keterangan :

PDM : Kode Pedoman
CC : Nomor urut
BB : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis ADM, UKM ditulis
UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
2. Panduan menggunakan formasi :PD/CC/BB/XX/YY
Keterangan :
PD : Kode Panduan
CC : Nomor urut
BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADM, UKM ditulis
UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
i. Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : AA/BB/ SK.CC/XX/YY
AA : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat
BB : Menyatakan Bab dalam standar Akreditasi
SK : Menyatakan Surat Keputusan
CC : Menyatakan nomor urut SK
XX : Bulan
YY : Tahun
j. Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi:
SOP/AA/U-XX/BB/YY.
Keterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : Bab dalam standar Akreditasi
U : Menyatakan unit kerja:
- Standard ADM:
- Standard UKM:
- Standar UKP:
XX : Nomor urut
BB : Bulan
YY : Tahun
k. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/U/XX/YY
DE : Dokumen Eksternal
AA : Bab dalam standar akreditasi
U : Menyatakan unit kerja
XX : Nomor urut

YY : Tahun
Penomoran Naskah/dokumen
800/3/2019 Tahun Penerbitan Surat
No Urut
Kode Klasifikasi Surat
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya.
2. Tanggung jawab tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan
pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
G. Paraf, Penulisan Nama, Penandatangan dan Penggunaan Tinta untuk Naskah

Dinas
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
c. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah.
e. Paraf meliputi:
1. Paraf hierarki;
2. Paraf koordinasi.
f. Pembubuhan paraf hierarki dilakukan sebagai berikut:
1. Setiap naskah sebelum ditandatangani oleh Kepala Puskesmas harus
diparaf terlebih dahulu oleh pembuat naskah dan Kepala Sub. Bagian Tata
Usaha untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan

naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya,
penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas;
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf;
3. Paraf untuk Surat Perintah Perjalanan Dinas dibubuhkan pada lembar
pertama, sedangkan untuk naskah dinas yang lebih dari satu halaman maka
pejabat pembuat naskah dinas memaraf setiap halaman pada sebelah kanan
bawah.
H. Penulisan Nama
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas menggunakan nama dan
gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai.
I. Penandatanganan Naskah Dinas Di UPTD Puskesmas Karangdadap

1. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum terdiri dari:
a) Peraturan Kepala Puskesmas
b) Keputusan/Kebijakan Kepala Puskesmas
c) Pedoman
d) Panduan
2. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri atas:
a) Surat Biasa
b) Instruksi
c) Surat Edaran
d) Standar Operasional Prosedur
e) Surat Perjanjian
f) Surat Keterangan
g) Surat Perintah
h) Surat Izin
i) Surat Kuasa
j) Surat Undangan
k) Surat Panggilan
l) Memo
m) Pengumuman
n) Laporan
o) Surat Pengantar
p) Lembar Disposisi

q) Surat Perintah Tugas
r) Surat Perintah Perjalanan Dinas
s) Berita Acara
t) Telaahan Staf
u) Rekomendasi
v) Daftar Hadir
w) Nota Dinas
x) Notulen
3. Penggunaan Tinta untuk naskah Dinas
a) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
b) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua atau hitam;
c) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.
4. Stempel Puskesmas Karangdadap
X Kerangan:
XXX X : PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

XX : DINKES
XXX : PUSKESMAS KARANGDADAP
XX
Bentuk stempel Puskesmas Karangdadap:

5. Kop naskah dinas Puskesmas Karangdadap memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Pekalongan, Dinas Kesehatan, Puskesmas Karangdadap, alamat,
kode pos, nomor telepon dan e-mail, yaitu kop naskah dinas yang digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Karangdadap.
a. Penulisan “PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN” dan “DINAS
KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN” menggunakan jenis huruf
kapital Arial Bold 12pt.
b. Penulisan PUSKESMAS KARANGDADAP menggunakan jenis huruf kapital
Arial Bold18pt.
c. Penulisan alamat dengan menggunakan huruf Arial 10 pt.
6. Sampul naskah dinas Puskesmas Karangdadap meliputi:
a) Sampul kantong dengan ukuran panjang 41cm dan lebar 30cm;
b) Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c) Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;

d) Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm;
dan
e) Sampul Puskesmas memuat nama Pemerintah Kabupaten Pekalongan,
Dinas Kesehatan dan Puskesmas Karangdadap dan alamat, nomor telepon,
e-mail, kode pos di bagian tengah.
7. Papan nama Puskesmas Karangdadap berisi tulisan Pemerintah Kabupaten
Pekalongan, Dinas Kesehatan dan Puskesmas Karangdadap, alamat, kode pos,
serta nomor telepon. Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis,
mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
8. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah dinas yang sejenis. Pejabat yang menandatangani perubahan
dan pencabutan naskah dinas Puskesmas Karangdadap dilakukan oleh Kepala
Puskesmas Karangdadap atau pejabat diatasnya.

BAB IV
JENIS DAN BENTUK SUSUNAN NASKAH
A. JENIS
Naskah di UPTD Puskesmas Karangdadap terdiri dari dua jenis, yaitu: Naskah
yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi dan naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi Kepala UPTD Puskesmas Karangdadap adalah:
a. Peraturan Kepala Puskesmas
b. Keputusan/Kebijakan Kepala Puskesmas
c. Pedoman
d. Panduan
2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk surat,
yaitu:
a. Surat Biasa
b. Instruksi
c. Surat Edaran
d. Standar Operasional Prosedur
e. Surat Perjanjian
f. Surat Keterangan
g. Surat Perintah
h. Surat Izin
i. Surat Kuasa
j. Surat Undangan
k. Surat Panggilan
l. Memo
m. Pengumuman
n. Laporan
o. Surat Pengantar
p. Surat Perintah Tugas
q. Surat Perintah Perjalanan Dinas
r. Berita Acara
s. Telaahan Staf
t. Rekomendasi
u. Daftar Hadir
v. Nota Dinas

w. Notulen
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH
1. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Karangdadap
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Kepala
1) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Pemerintah Kabupaten
Pekalongan disebelah kiri dan logo Puskesmas disebelah kanan
2) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
5) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
6) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis dengan huruf kapital.
7) Nama jabatan yang menentapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
b. Pembukaan
1) Jabatan pembuat peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin,
ditulis dengan huruf kapital.
c. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.
d. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua;
3) Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU : .................................................................
KEDUA :.................................................................
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, dan
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
f. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap dan gelar, pangkat, NIP pejabat yang menandatangani.
g. Penandatanganan
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Karangdadap dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub. Bagian
Tata Usaha.
h. Lampiran
Bila ada lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan
Kepala Puskesmas.

i. Format Naskah Peraturan Kepala Puskesmas

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP

NOMOR ................................
TENTANG
...............................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP,
Menimbang : a. ......................................................................;
b. .....................................................................;
dst
Mengingat : 1........................................................................;
2........................................................................;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS............................
KESATU : ..............................................................................
KEDUA :.............................................................................
KETIGA :.............................................................................
Ditetapkan di: Karangdadap

Pada Tanggal: ..............
Nama Lengkap dan gelar

Pangkat
NIP......................................

Lampiran jika ada
2. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karangdadap
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Kepala
Pekalongan disebelah kiri dan logo Puskesmas disebelah kanan
2) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
3) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
b. Pembukaan
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
2) Konsiderans
a) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
b) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi.
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
d. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU : .................................................................
KEDUA : .................................................................

dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, dan
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
e. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan, serta nama lengkap dan gelar, pangkat, NIP
pembuat keputusan.
f. Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Karangdadap.
g. Lampiran
Bila ada lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan
Kepala Puskesmas.

h. Format Naskah Surat Keputusan

Telp. 02857830000 E-mail : pusk.karangdadap@yahoo.co.id
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP

NOMOR ................................
TENTANG
........................................................................
Menimbang : a. ......................................................................;
b. .....................................................................;
dst
Mengingat : 1........................................................................;
2........................................................................;
3. dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS....................
KESATU : ...........................................................................
KEDUA :.............................................................................
KETIGA :.............................................................................

Pada Tanggal: ..............

Pangkat
NIP......................................

3. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat dinas terdiri atas lambang Pemerintah Kabupaten Pekalongan
dan Logo Puskesmas Karangdadap;
2) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
3) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
4) Kata Kepada Yth. Ditulis sejajar dengan kata Nomor.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama lengkap dan gelar
4) Pangkat
5) NIP
6) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
7) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan

d. Format Surat Biasa

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada Yth.
Nomor : ....................... Yth. ........................................

Lampiran :....................... .............................................
Hal :..................... di -
...........................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........
.........................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
.........
............................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................
.....
.........................................................................................

Pangkat
NIP......................................

4. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut:
a. Kepala
Pekalongan dan Logo Puskesmas Karangdadap.
2) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
3) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
4) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
5) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
6) Nama jabatan yang menentapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
b. Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
c. Isi
1) Kata Menginstruksikan, ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakkan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi ditujukan;
4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dan diletakkan pada bagian
pinggir tegak lurus dengan kata Kepada;
5) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
d. Batang Tubuh
Batang tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA,
KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan
pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.
e. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, nama lengkap dan gelar, pangkat, NIP pemberi
instruksi.
f. Penandatanganan
Instruksi Kepala ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Karangdadap dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub. Bagian Tata Usaha.

g. Format Instruksi Kepala Puskesmas

INSTRUKSI KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP

NOMOR.......................
TENTANG
..................................................................
Dalam rangka ...................................................................................................

..........................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. .................................................................
2. .................................................................
3. .................................................................
4. .................................................................
Untuk :
KESATU : ..............................................................................
KEDUA : .............................................................................
KETIGA : dan seterusnya;
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Pada Tanggal: ..............

Pangkat
NIP......................................

5. Surat Edaran Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Pemerintah
Kabupaten Pekalongan dan Logo Puskesmas Karangdadap.
2) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah kop, ditulis dengan huruf
kapital.
3) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
4) Kata tentang dicantumkan di bawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital.
5) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.
c. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma (,)
3) Tanda tangan pejabat yang menentapkan;
4) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital
dilengkapi gelar
5) Pangkat
6) NIP
7) Stempel Puskesmas Karangdadap
d. Penandatanganan
Surat Edaran Kepala ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Karangdadap
dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub. Bagian Tata Usaha.

e. Format Naskah Surat Edaran

Tempat, Tanggal dan Tahun

Kepada
Yth ...................................
di-
.............................
SURAT EDARAN
NOMOR ............................
TENTANG
.......................................................................................................................
....
............................................................................................................................................
......
.......................................................................................................................
....
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
.......................................................................................................................
....
............................................................................................................................................
Karangdadap, Tanggal, Bulan, Tahun

Pangkat
NIP.....................................

6. Standar Oprasional Prosedur (SOP)
Bentuk susunan dan isi naskah standar operasional prosedur adalah sebagai
berikut:
a. Bentuk susunan
1) Isi naskah
a) Kotak Logo Pemerintah Daerah
Diisi dengan logo pemerintah Kabupaten Pekalongan
b) Kotak Lambang Puskesmas
Diisi dengan lambang Puskesmas
c) Kotak Kop Heading (Judul)
(1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama
(2) Kotak judul SOP: diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
(3) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas Karangdadap yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
(4) Tanggal terbit: diisi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya SOP
tersebut
(5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan menggunakan
angka yaitu untuk dokumen baru dapat diberi nomor nol (0),
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya
(6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. Misalnya: halaman pertama: 1/5
(7) Kolom nama puskesmas, diisi “ditetapkan oleh: Kepala
Puskesmas Karangdadap”
(8) Kolom tanda tangan diisi dengan tanda tangan Kepala
Puskesmas Karangdadap
(9) Kolom nama Kepala Puskesmas Karangdadap, diisi dengan
nama lengkap, gelar dan NIP Kepala Puskesmas Karangdadap
d) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
(1) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian.

(2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kuncinya
adalah: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
............. (judul SOP)”.
(3) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas Karangdadap yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
(4) Referensi
Berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP.
Bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
(5) Prosedur / Langkah-langkah Diisi dengan uraian langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja sesuai
dengan judul SOP.
(6) Unit terkait
Diisi dengan unit-unit dan atau prosedur yang terkait dalam proses
kerja tersebut. Dengan judul SOP.
(7) Diagram alir/bagan alir (Flow Chart)
SOP yang tidak memerlikan diagram alir, pada kolom diagram alir
tidak perlu diisi cukuo dengan memberi tanda “strip” ( - ). Diagram
alir dibuat untuk SOP kritis, untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah
(8) Rekaman Historis Perubahan
berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan diubah serta
tanggal pemberlakuan
Catatan:
1. Penjelasan lengkap tentang penyusunan SOP diatur dalam
Pedoman Penyusunan dokumen Akreditasi Puskesmas
(Dokumen Nomor 800/A/PD/V/2016/001)
2. Apabila SOP akan dilakukan Revisi maka yang mengubah
adalah Pokja masing-masing (ADMEN/UKP/UKM) dan
dilaporkan ke Kepala Puskesmas.

b. Format SOP
Kotak Judul SOP dan kotak Misalkan ada revisi SOP
SOP ukuran huruf 12 pt, pertama maka no.Revisi diberi
memakai huruf kapital dan nomor 1, dan seterusnya
ditebalkan
JUDUL SOP
No. Dokumen : SOP/AA/U-XX/BB/YY

Tanggal terbit :
SOP
No. Revisi :
Halaman : 1/2
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan :
Kepala drg. M.Asmuni
UPTD Puskesmas NIP. 19650404 199203 1 013
Karanngdadap
A. Pengertian
B. Tujuan Sebagai acuan dalam . . . . . .
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Prosedur/ 1. Petugas melakukan .............................................................
langkah- a. ....................
langkah 1) .................
a).................
(1) ..............
(a) ..............
2. ............................................................................................
3. ...........................................................................................
4. dst
F. Unit Terkait
G. Diagram Alir
H. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1. Misal : Prosedur/ langkah-
prosedur/ langkah- langkah setelah revisi
langkah sebelum revisi
2 Misal : Tujuan setelah revisi
Tujuan sebelum revisi

c. Daftar Tilik
JUDUL DAFTAR TILIK
No. Dokumen :
DAFTAR Tanggal audit :
TILIK Pokja : UKP/UKM/ADMEN
Unit/Program :
Ditetapkan oleh: Tanda Tangan :
Kepala
drg. M.Asmuni
UPTD Puskesmas
NIP. 19650404 199203 1 013
Karanngdadap
Dilakukan
No Daftar Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah Anda telah membaca SOP ini?
2 Apakah Anda sudah mengimplementasikan SOP ini?
3
4
5
6
dst
CR : .........................%
Yang mengaudit :
1. Nama ................(ttd)............
2. .......................
3. ......................

7. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
a. Kepala Naskah Perjanjian
1) Kop naskah dinas surat edaran perjanjian atas gambar lambang
Pemerintah Kabupaten Pekalongan dan logo Puskesmas Karangdadap
2) Tulisan surat perjanjian dicantumkan di bawah logo, ditulis dengan huruf
kapital
3) Nomor surat perjanjian ditulis dibawah Perjanjian dengan huruf kapital
4) Kata tentang dicantumkan dibawah Perjanjian ditulis dengan huruf
kapital
5) Rumusan judul (kepala) Perjanjian ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang
b. Batang Tubuh
1) Tulisan “Surat Perjanjian” ditempatkan di tengah lembar naskah dinas.
2) Nomor dan tahun; ditulis dengan huruf kapital ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas.
3) Tulisan “Tentang”, ditulis dengan huruf kapital ditempatkan di tengah
4) Judul Surat Perjanjian ditulis dengan huruf kapital ditempatkan di tengah
c. Isi Naskah Perjanjian
1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta Tempat Pembuatan.
2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian.
3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4) Sanksi-sanksi hukum.
5) Penyelesaian-penyelesaian.
d. Bagian Akhir Naskah Perjanjian
1) Tulisan “Pihak ke .........”
2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
4) Materai
5) Nama jelas pihak-pihak penandatanganan
6) Pangkat dan NIP bagi PNS
7) Stempel jabatan/instansi
8) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)

e. Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ................
TENTANG
..................................................
Pada hari ................., tanggal ....., Bulan .......dan Tahun ........., bertempat di
................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ......................................................................................................................................
.................................................PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................................
.................................................PIHAK KE II
Pasal 1
...........................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
........
...........................
Pasal 2
...........................
......................................................................................................................................
............................... dan seterusnya
Penutup
Demikian Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari ini dan
tanggal seperti tersebut di atas
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
6000
Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat
NIP NIP
SAKSI-SAKSI :
1. ............. : (tanda tangan).
2. ............. : (tanda tangan).
3. Dst

8. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat keterangan terdiri atas lambang Pemerintah Daerah
Kabupaten Pekalongan dan logo Puskesmas Karangdadap
2) Tulisan Surat Keteranganseluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin
3) Nomor surat ditulis dibawah surat keterangan dan diletakkan di tengah
margin
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) Tempat, tanggal, bulan, tahun
2) Nama jabatan
3) Tanda tangan
4) Nama lengkap dan gelar pejabat yang membuat surat keterangan
5) Pangkat
6) NIP
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

d. Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR............................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .............................................................
b. Jabatan :.............................................................
dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : ................./NIP......................................
b. Pangkat/Golongan : ............................/................................
c. Jabatan : .............................................................
d. Maksud : .............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.


Pangkat
NIP......................................

9. Surat Perintah
Bentuk dan susunan surat perintah adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat perintah terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Pekalongan dan logo Puskesmas Karangdadap
2) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
b. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan
jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada ditulis untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal surat perintah
2) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma
3) Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebalah
kiri nama jabatan penanda tangan
4) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
5) Nama lengkap dan gelar pejabat yang menandatangani surat
6) Pangkat
7) NIP
8) Stempel
d. Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir.

e. Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR.........................
Nama : .................................(yang memberikan perintah)

Jabatan : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
a. Nama : ..................................
b. Jabatan : ..................................
c. NIP : ..................................
Untuk :
........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........
.............................
...........................................................................................................................................
.....
...........................................................................................................................................
.....
.............................


Pangkat
NIP......................................

10. Surat Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat perintah terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
2) Kata Surat Izin ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat izin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut:
1) Identitas yang diberi izin, meliputi:
a) Nama
b) NIP
c) Unit kerja
2) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin
ditulis dalam bentuk uraian.
3) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat izin.
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal surat
5) Pangkat
6) NIP
7) Stempel

d. Format Naskah Surat Izin

Telp. (0285)7830000 E-mail : pusk.Karangdadap@yahoo.co.id
SURAT IZIN
NOMOR ..............
TENTANG
.............................................................
Dasar : a. .....................................................................................................
....................................................................................................
b. ....................................................................................................
....................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ...........................................................................
Jabatan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Untuk : ...........................................................................


Pangkat
NIP......................................

11. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemerintah Daerah Kabupaten
2) Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tenagah margin
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi
kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan
2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa
3) Materai
d. Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kiri dan pemberi kuasa terletak di
sebalah kanan.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

e. Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA
Nomor ...........................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : .......................................................
c. NIP : .......................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : .......................................................
c. NIP : .......................................................
Untuk :
.................................................................................................................................
.....
.............................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa
Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP ........................... NIP ....................

12. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat undangan terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
2) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebalah kanan
3) Nomor, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan
4) Alamat tujuan diletakkan sejajar dengan kata nomor
b. Batang Tubuh
1) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka.
2) Isi undangan, terdiri atas hari/tanggal, pukul, tempat dan acara, serta
kalimat penutup.
c. Kaki
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
5) Pangkat
6) NIP
7) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah

d. Format Naskah Surat Undangan

Nomor : ....................... Kepada Yth.

Lampiran :....................... ..................................................
Perihal :Undangan ..................................................
di -
...........................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal :...............................................................
Pukul :...............................................................
Tempat :...............................................................
Acara :...............................................................
.............................................................................................................................
..........................................................................


Pangkat
NIP......................................
Tembusan:
1. .............................................
2. .............................................

13. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
2) Nama perorangan yang dipanggil
3) Nomor, sifat, lampiran dan perihal
b. Isi Surat Panggilan terdiri atas:
1) Hari, tanggal, pukul, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil
2) Maksud surat panggilan tersebut
c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan pejabat
3) Nama pejabat dan gelar
4) Pangkat
5) NIP
7) Tembusan apabila diperlukan

d. Format Surat Panggilan


Kepada Yth.
Nomor : ....................... ..................................................
Sifat : ....................... ..................................................
Lampiran :....................... di -
Perihal :Panggilan ......................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Puskesmas Karangdadap pada :

Hari : .................................................................
Tanggal : .................................................................
Pukul :.................................................................
Tempat :.................................................................
Menghadap Kepada :.................................................................
Alamat :.................................................................
Untuk :.................................................................
.........................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Pangkat
NIP......................................
Tembusan:
1. .............................................
2. .............................................

14. Memo
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kopmemorandum terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
2) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital
3) Kata dari ditulis di sebelah kiri
4) Kata kepada ditulis di sebelah kiri di bawah kata dari
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas isi memo.
c. Kaki
1) Nama jabatan
4) Pangkat
5) NIP
6) Tembusan jika diperlukan

d. Format Naskah Memo

MEMO
Dari : ..........................................................................................
Kepada : ..........................................................................................
ISI:
............................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................
.....
.....................................


Pangkat
NIP......................................

15. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
Pekalongan dan logo Puskesmas Karangdadap.
2) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan
huruf kapital.
3) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf
kapital
4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di
bawah tentang.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
4) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma (,)
3) Stempel
4) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
5) Nama lengkap dan gelar yang menandatangani
6) Pangkat
7) NIP

d. Format Naskah Pengumuman

Jl. Raya Karangdad No.14 Kec.Karangdadap Kab.Pekalongan Kode Pos 51174
PENGUMUMAN
NOMOR : .................
TENTANG
............................................................................................................................................
..................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
.....
................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................
.....
................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........


Pangkat
NIP......................................

16. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
a. Sampul
Pada sampul laporan memuat kop puskesmas, judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal
penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
b. Isi laporan
1) Laporan Tentang ......................
2) Bab I Pendahuluan memuat: latar belakang, landasan hukum, maksud
dan tujuan.
3) Bab II Materi Laporan memuat: kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan/capaian, hambatan yang dihadapi, dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
4) Bab III Kesimpulan dan Saran memuat: kesimpulan san saran perlu
disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
5) Bab IV Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.
c. Laporan ditandatangani oleh pembuat laporan

d. Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN
Penulis Dokumen
Tanggal
Jumlah Halaman

DINAS KESEHATAN
2018

e. Format Isi Laporan
LAPORAN TENTANG
...............................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................
B. Landasan Hukum/ Dasar Hukum
......................................................................................................................................
..........................................................................................................................
C. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
...............................................................................................................................
.
2. Tujuan
...............................................................................................................................
.
BAB II
MATERI LAPORAN
A. Kegiatan Yang Dilaksanakan

......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
B. Hasil Yang Dicapai
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................
C. Hambatan Yang Dihadapi
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................
BAB III
MATERI LAPORAN
A. Kesimpulan
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................
B. Saran
......................................................................................................................................
.........................................................................................................................
BAB IV
PENUTUP
......................................................................................................................................
....
Pembuat Laporan
...............................

17. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat pengantar terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
3) Nomor surat ditulis di sebalah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal
pembuatan surat
4) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
5) Tulisan Surat pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan di tengah
margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom dan memuat:
1) Nomor urut
2) Jenis naskah dinas/barang yang dikirim
3) Banyaknya naskah/barang, dan
4) Keterangan
c. Kaki (di sebalah kanan pengirim)
1) Nama jabatan pembuat pengantar
2) Tanda tangan
3) Nama dan
d. Kaki
Bagian kaki kiri terdiri atas:
1) Tempat dan tanggal penerimaan
2) Nama jabatan penerima
3) Tanda tangan
4) Nama dan
e. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap
dua, lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.

f. Format Surat Pengantar


Kepada:
Yth. .........................................
di -
..............................
SURAT PENGANTAR
Nomor: .........................
No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal, ............................................
Pengirim
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP ..........................

18. Surat Tugas
Bentuk dan susunan surat tugas adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop surat tugas terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
2) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin.
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat tugas.
b. Batang Tubuh
Memuat Dasar Surat yang menjadi dasar dikeluarkannya Surat Tugas.
Diktum dengan kata Menugaskan dituliskan dengan huruf kapital diletakkan
di tengah margin, diikuti dengan nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan
pegawai yang mendapatkan perintah.
Untuk menghadiri pertemuan/tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
1) Tempat dan tanggal surat tugas
5) NIP
6) Pangkat/Gol
7) Stempel

d. Format Surat Tugas

SURAT TUGAS
NOMOR.........................
Dasar :
....................................................................................................................................
Perihal
:...............................................................................................................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP

MENUGASKAN
Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat / Gol : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : ...............................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.............................................................................
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan
hasilnya
Dikeluarkan di : Karangdadap
Pada Tanggal : Tgl, Bulan, Tahun
Tiba di : Nama Lengkap dan gelar

Tanggal Datang : Pangkat
Tanggal Kembali : NIP......................................

19. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)
a. Surat perintah perjalanan dinas atau SPPD merupakantanda bukti
pengeluaran uang untuk perjalanan dinas atas biaya negara.
b. SPPD dicetak di satu lembar kertas bolak-balik.
c. Isi yang tertera dalam surat perintah perjalanan dinas (SPPD) adalah
sebagai berikut:
1. Pejabat yang memberi perintah
2. Nama/nomor induk pegawai yang diperintah mengadakan perjalanan
3. Jabatan, pangkat dari pegawai yang diperintah
4. Perjalanan dinas yang diperintahkan
5. Transportasi yang digunakan
6. Perjalanan dinas yang direncanakan (lamanya)
7. Maksud mengadakan perjalanan
8. Perhitungan biaya perjalanan
9. Keterangan

d. Format SPPD Lembar Depan

Nomor : ...........................
Lembar ke : ...........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah

2 Nama/NIP Pegawai yang 1. ......
diperintahkan mengadakan perjalanan 2. ...... dst
dinas
3 Jabatan dan Golongan Pegawai yang 1. ......
diperintahkan 2. ...... dst
4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan
5 Transportasi yang digunakan
6 Perjalanan Dinas direncanakan
7 Maksud mengadakan perjalanan
8 Perhitungan biaya perjalanan


Pangkat
NIP......................................

e. Format SPPD Lembar Belakang
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang diberi Tanda Tanda
Tanggal Tanggal
perintah Tangan Tangan
Puskesmas
Karangdadap
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Kedudukan Berangkat Kembali
Pegawai yang diberi Tanda Tanda
Tanggal Tanggal
perintah Tangan Tangan
Tempat tujuan
III. CATATAN LAIN-LAIN

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................
IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapatkan rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.

20. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1) Kop berita acara terdiri atas lambang Pemerintah Daerah Kabupaten
2) Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang Tubuh memuat hal-hal berikut:
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan
tanggal, bulan, dan tahun.
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan.
3) Kegiatan yang dilaksanakan.
4) Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
c. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
1) Nama tempat
2) Tanggal, bulan, tahun
3) Tanda tangan para pihak
4) Nama jelas penanda tangan
d. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

e. Format Berita Acara

BERITA ACARA
.........................
NOMOR : .............................
Pada hari ini tanggal, bulan, tahun
............................................................................................................................................
..................................................................... kami masing-masing:
1. ........................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).
2. ........................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ...... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karangdadap, Tanggal, Bulan,

Tahun
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP ......................... NIP............................
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.................

21. Telaahan Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut:
a. Kepala
Bagian kepala memuat
1) Judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas.
2) Telaahan ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian
singkat permasalahan.
b. Batang Tubuh
1) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan.
2) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
3) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan permasalahan/persoalan.
4) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
5) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar.
6) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
c. Kaki
1) Jabatan penelaahan yang ditulis dengan huruf awal kapital
2) Tanda tangan
3) Nama lengkap
4) Tembusan

d. Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF
Kepada : ..................................................................
Dari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Nomor : ..................................................................
Sifat : ..................................................................
Lampiran : ..................................................................
Perihal : ..................................................................
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :
IV.Pembahasan/analisa :
V. Kesimpulan :
VI.Saran :
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

22. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas:
a. Kepala
1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi naskah
2) Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi”
3) Tulisan “Tentang”
4) Nama/ Judul Rekomendasi
b. Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
2) Nama jabatan pembuat rekomendasi
4) Nama jelas dan gelar
5) Pangkat
6) NIP

d. Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR................
TENTANG
..............................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.......................................
a. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................
b. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
..........................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................


Pangkat
NIP......................................

23. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah atas lembar naskah.
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
c. Isi daftar Hadir terdiri atas:
1) Kolom nomor urut
2) Kolom nama
3) Kolom jabatan
4) Kolom tanda tangan/paraf
d. Daftar hadir diketahui dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Karangdadap.

e. Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Waktu : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Acara : ..............................................................
TANDA
NO NAMA JABATAN KET
TANGAN
1

Pangkat
NIP......................................

24. Nota Dinas
Bentuk dan susunan nota dinas adalah sebagai berikut:
a. Kepala
Bagian kepala memuat:
1) Judul dan judul itu diletakkan di tengah atas.
2) Ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal dan uraian singkat
permasalahan.
b. Batang Tubuh
Memuat isi nota dinas.
c. Kaki
1) Jabatan yang ditulis dengan huruf awal kapital
2) Tanda tangan

d. Format Nota Dinas

NOTA - DINAS
Kepada Yth. : ..........................................................................

Lewat : ..........................................................................
Dari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Nomor : ..........................................................................
Sifat : ..........................................................................
Lampiran : ..........................................................................
Hal : ..........................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................................................
Dikeluarkan di : ........................
Pada tanggal : ......................
UPTD Kepala Puskesmas Karangdadap

Pangkat
NIP......................................

25. Notulen
Bentuk dan susunan notulen adalah sebagai berikut:
a. Kepala
1. Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis dengan huruf
kapital.
2. Sebelah kiri di bawah berisi jenis rapat, hari/tanggal, waktu, tempat,
susunan acara, pimpinan rapat, pencatat dan peserta.
b. Notulen berisi uraian tentang pembukaan, pembacaan notulen bulan lalu,
laporan-laporan, pembahasan, usulan/diskusi, dan kesimpulan.
c. Kaki notulen memuat:
1. Nama jabatan dan nama jelas pimpinan rapat.
2. Nama jabatan dan nama jelas pembuatan notulen.

d. Format Notulen

NOTULEN
Sidang/rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu Rapat :
Acara :
Pimpinan Rapat :
Pencatat :
Peserta :
Jalannya Rapat
1. Pembukaan :
.............................................................................................................................
......................................................................................................................................
2. Pembacaan Notulen Bulan Lalu :
.....................................................................................................................................
3. Laporan-laporan :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Pembahasan :
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................
5. Kesimpulan :
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pimpinan Rapat Pencatat
Nama Lengkap Nama Lengkap

Pangkat Pangkat
NIP........................ NIP.......................

26. Sertifikat
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
a. Kepala yaitu tulisan “Sertifikat................................”
b. Isi Sertifikat berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta, termasuk
waktu kegiatan dan tempat.
c. Bagian Akhir Setifikat terdiri atas:
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
2) Nama jabatan dan instansi
3) Tanda tangan
4) Nama jelas

d. Format Sertifikat

Telp.(0285) 7830000 E-mail : pusk.karangdadap@yahoo.co.id
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
..............................................
Atas partisipasinya sebagai: peserta/ narasumber
Pada kegiatan....................................................
Karangdadap, ............................
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
Fasilitator Kepala Puskesmas

27. Pedoman/Panduan UPTD Puskesmas Karangdadap
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas Karangdadap untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Karangdadap tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Karangdadap.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakuan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementrian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas Karangdadap dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementrian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Karangdadap
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Karangdadap
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Karangdadap
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Program
D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
d. Pedoman Tata Naskah
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II KETENTUAN UMUM
BAB III TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP

I. Asas
II. Prinsip-prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas

III. Penyelenggaraan Naskah Dinas
IV. Penomoran Naskah/Dokumen
V. Ruang Lingkup
VI. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama
VII. Paraf, Penulisan Nama, Penandatangan dan Penggunaan Tinta untuk
Naskah Dinas
VIII. Penulisan Nama
IX. Penandatanganan Naskah Dinas Di Puskesmas Karangdadap
BAB IV JENIS DAN BENTUK SUSUNAN NASKAH

A. Jenis
B. Bentuk dan Susunan Naskah

28. Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi UPTD
Puskesmas Karangdadap. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I.Pendahuuan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II.Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III.Tanggungjawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV.Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V.Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI.Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
VII.Penutup
Lampiran jika ada

29. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Karangdadap
Sistematika rencana kinerja lima tahunan puskesmas Karangdadap dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas Karangdadap
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementrian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Karangdadap.
2. Tim Mengumpulkan Data
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim Melakukan Analisis Data
4. Alternatif Pemecah Masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya
Puskesmas Karangdadap

Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Karangdadap.

30. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan Puskesmas Karangdadap mencakup semua kegiatan upaya
Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan
sebagai rencana tahunan puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas Karangdadap
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas Karangdadap.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tesedia di Puskesmas
Karangdadap. Puskemas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas Karangdadap.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiyaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahunan (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas Karangdadap pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten
Pekalongan selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten
akan diajukan ke DPRD Kabupaten Pekalongan untuk memperoleh persetujuan
pembiyaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
Karangdadap melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan. Berdasarkan
alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke
dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum lokakarya mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan RUK

a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Karangdadap yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala

Puskesmas Karangdadap membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya
terdiri dari staf Puskesmas Karangdadap.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas Karangdadap melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Karangdadap. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaiaan kinerja Puskesmas Karangdadap)
3. Tahap Penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas
Karangdadap.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat Karangdadap
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas Karangdadap melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana pelaksanaan kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat rencana pelaksanaan kegiatan
Proses penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas Karangdadap dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan tahun 2012.

31. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Dalam penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan tujuan secara garis besar dari keseluruhan progam/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tercapai,dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka acuan Puskesmas Karangdadap sebagai berikut :
a. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
b. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa progam
tersebut disusun.Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan progam tersebut dapat lebih kuat.
c. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan ini adalah merupakan tujuan progam/kegiatan.Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
terperinci.
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan progam/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan
e. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Cara pelaksanaan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk
tim,melakukan rapat,melakukan audit dan lain-lain.
f. TATA NILAI
Tata Nilai adalah prinsip-prinsip tuntunan dan perilaku yang melekat di dalam
cara organisasi dan para tenaga kerjanya beroperasi seperti yang diharapkan,
mencerminkan dan memperkuat budaya yang diinginkan oleh organisasi.
Adapun tata nilai yang yang disepakati bersama dalam melaksanakan tugas di
Puskesmas Karangdadap yaitu sebagai berikut :
K = KOMITMEN : Tekad bersama untuk melaksanakan pekerjaan yang
telah ditentukan untuk mencapai sasaran.
O = OPTIMIS : Selalu berpengharapan (berpandangan) baik dalam
menghadapi segala hal.

M = MANUSIAWI : Menghargai harkat martabat manusial.
P = PROFESIONAL : Senantiasa meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan untuk peningkatan mutu pelayanan .
A = AMAN : Menjamin diterapkannya manajemen risiko dalam
pelayanan pasien.
K =KERJASAMA : Sikap dalam memberikan pelayanan secara tim
dan terpadu
g. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTORAL
h. SASARAN
Sasaran progam adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran progam/kegiatan menunjukan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan
sasaran progam perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi”SMART” Yaitu :
1. Spesific
Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan styrategi dan kegiatan
spesifik.
2. Measurable
Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapainnya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable
Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
4. Result Oriented
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat jalan
sebesar 50%.
5. Time Bound
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun).
Kalau ada program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran

apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas
Karangdadap.
i. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
j. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
k. SUMBER DANA
l. DITANDATANGANI OLEH KEPALA PUSKESMAS (SEBELAH KANAN DAN
PEMEGANG PROGRAM (SEBELAH KIRI)

BAB V
PENUTUP
A.Kesimpulan
Pedoman Penyusunan Dokumen ini akan membantu Kepala Puskesmas,

Penanggung Jawab, Pelaksana Upaya Kesehatan (UKM dan UKP) dan Administrasi
manajemen dalam menyusun dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi sehingga terciptanya kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Puskesmas
Karangdadap, dengan adanya pedoman ini akan tercapaianya kesamaan pengertian,
bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah dan terwujudnya
keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam linkup administrasi
umum di Puskesmas Karangdadap.
Penyelenggaraan Tata Naskah dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa indonesia yang baik, benar dan lugas sehingga menghasilkan
dokumen akreditasi yang baku sehingga akan mendukung kelancaran tugas dan fungsi
pelayanan kesehatan Puskesmas Karangdadap.

Form SURAT EDARAN Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form SURAT EDARAN Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap ii

Halaman Judul ............................................................................................................ 1

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap iii

Kepala UPTD Puskesmas Karangdadap,

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap iv

Tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Karangdadap sebagai salah satu

Keterpaduan tata naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Karangdadap sangat

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 1

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 2

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 3

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 4

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 5

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 6

B. Prinsip-prinsip Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 7

C. Penyelenggaraan Naskah Dinas

2. Pengelolaan Surat Keluar

3. Pengelolaan Dokumen Puskesmas

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 8

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 9

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 10

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 11

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 12

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 13

Kode Klasifikasi Surat

F. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama

G. Paraf, Penulisan Nama, Penandatangan dan Penggunaan Tinta untuk Naskah

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 14

I. Penandatanganan Naskah Dinas Di UPTD Puskesmas Karangdadap

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 15

XXX X : PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Bentuk stempel Puskesmas Karangdadap:

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 16

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 17

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 18

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 19

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 20

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP

Ditetapkan di: Karangdadap

Nama Lengkap dan gelar

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 21

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 22

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 23

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGDADAP,

Ditetapkan di: Karangdadap

Nama Lengkap dan gelar

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 24

Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Karangdadap 25

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ....................... Yth. ........................................

Kepala UPTD Puskesmas Karangdadap

Nama Lengkap dan gelar