ASUHAN GIZI RAWAT JALAN DEWASA

No RM :
Nama : BB : kg Tanggal :
Jenis Kelamin : BBI : kg Umur :
Alamat : TB : cm LILA :
Dx medis : BMI : Aktifitas : / Faktor Stres:
Status Gizi : Dr. yg mengirim:

Riwayat Penyakit
Riwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - )
Tekanan Darah : ……………..…………….

Data laboratorium penting :

………………………………........................................................……………………………………………………..
…………………………………………........................................................…………………………………………..
Riwayat Gizi
Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - ) Konstipasi ( + / - )
Alergi terhadap makanan / pantangan :…………………………………..............................................................……………..
KEBIASAAN MAKAN
T BAHAN T
BAHAN MAKANAN J S JUMLAH J S JUMLAH
P MAKANAN P
Beras/Nasi Sayuran
Tomat/Wortel
Jagung Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk/apel/pir
Biscuit Susu segar
Singkong/ubi rambat Susu kental manis
Tempe/Tahu/oncom Susu tepung Whole
Ayam Susu tepung skim
Daging Keju
Hati/limpa/otak/usus/pa Minyak/gorengan
ru
Telur ayam/bebek Kelapa/santan
Ikan basah Margarin/mentega
Ikan kering Teh Manis
Udang/kerang/kepiting Kopi Manis
Sayuran daun hijau Sirup
Sayuran kacang- Minimn alkohol
kacangan
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9. 2x/minggu )
R E C A L L 24 JAM
MENU PAGI BAHAN (g) MENU SIANG BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)

Hasil Recall : Energi : ................ Kalori Protein :........... gr

KEBUTUHAN ZAT GIZI
Pasien DM menggunakan rumus : Perkeni 2002.
Pasien selain DM menggunakan rumus Harris Benedict ( BEE ) ( Buku Perhitungan Kebutuhan Gizi RSSA ).

Energi : Protein : Karbohidrat :

Lemak :

MATERI KONSELING GIZI :

……………………………………………………………………….……………………...............................
…………………………………………………………………………………………………………………….........

Ahli Gizi

(………………….....)
 ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK
No RM :
Nama : BB : kg Tanggal :
Umur : th bln TB : cm BB/U :
Alamat : BBI : kg TB/U :
% BBI : % BB/TB :
Dx medis : LLA : cm LLA/U :
Status Gizi :
Riwayat Gizi
Perubahan BB ( + / - ) Perubahan asupan ( + / - ) Nafsu makan ( + / -) sariawan ( + / - ) kelengkapan gigi ( + /- )
Sakit gigi ( + / - ) sulit menelan ( + / - ) sulit mengunyah ( + / - ) Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - )
Konstipasi ( + / - ) Diet sebelumnya :……………………..
Alergi terhadap makanan / pantangan :………………………………………………..

KEBIASAAN MAKAN

BAHAN BAHAN
TP J S JUMLAH TP J S JUMLAH
MAKANAN MAKANAN
Nasi Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk
Biskuit Minyak
Tempe/tahu Santan
Daging Susu
Ayam Teh manis
Telur Sirop
Ikan laut Sayuran
wortel/tomat
Hati/ampela/jeroan Jagung
sayuran hijau
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering 9. 2x/minggu )

R ECALL
MENU
MENU PAGI BAHAN (g) BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)
SIANG

DIAGNOSA GIZI :
………………………………………………………………………………………………………….

KEBUTUHAN GIZI:
Kebutuhan Energi : Gizi kurang dan baik : RDA x BBI + ( BEE x FS ) / Gizi Buruk : 80 – 100 – 150 kal / BBA
Kebutuhan Protein : 10 – 15 % total kebutuhan Energi

Energi : Protein : Karbohidrat :

Lemak :

MATERI KONSELING GIZI :……………………………………………………............................................

Ahli Gizi

(......…………………..…)