FORM RE USE

RUANG :
BULAN :

TGL NAMA ALAT PEMAIAKAN I PEMAKAIAN II KET

 CHECKLIST MONITORING
PENEMPATAN PASIEN

Unit : .................................

Nama Petugas : .................................

Tanggal Pelaksana : .................................

NO VARIABEL KEADAAN
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi
penyakit pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi
infeksi penyakit pasien ( kontak, droplet, airborne)
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,droplet) bersama
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur ≥ 1 meter bila tidak tersedia
ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan
udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif
6. Apakah petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa
pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika
petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis
transmisinya (kontak, droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien
agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara
(airborne) dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan keseahtan untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang
lain
10. Apakah petugas melepas APD
11. Apakah petugas cuci tangan
TOTAL

Supervisi,

( )