BULAN : ........................... TAHUN : .......................... AN PASIEN GARUT TANGGAL : ..............................................
JENIS KELAMIN KUNJUNGAN STATUS
NO NAMA UMUR NO REKAM MEDIK L P BARU ULANG UMUM JKN NO KEPESERTAAN JKN ALAMAT LENGKAP KET TANGGAL : .............................................. UNIT : ............................................
JENIS KELAMIN STATUS
NO NAMA UMUR NO REKAM MEDIK NO KEPESERTAAN JKN L P UMUM JKN TANGGAL ALAMAT LENGKAP DIAGNOSA ( ICD X ) MASUK KELUAR STATUS SAAT KELUAR DARI PUSKESMAS KETERANGAN DIPULANGKAN PULANG PAKSA DIRUJUK MENINGGAL TANGGAL : .............................................. UNIT : .............................................
JENIS KELAMIN KUNJUNGAN STATUS
NO NAMA UMUR NO REKAM MEDIK L P BARU ULANG UMUM STATUS NO KEPESERTAAN JKN ALAMAT LENGKAP DIAGNOSA ( ICD X ) JKN TERAPI KETERANGAN