Dokumen
Dokumen
KENANGA
PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama : Ny E
Umur :80 th
Alamat :Cianjur
Suku :sunda
Agama :islam
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan sering mengeluh pusing,
pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang
timbul, dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit lainnya,
dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
R : 21 x/mnt
S : 36,5 0C
Kepala
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien tampak putih/ berubah, rambut
klien tampak bersih, penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak
bercabang.
Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan, kejelasan melihat
cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata
kanan dan kiri tampak simetris.
Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret , fungsi
penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi balsam dan kayu putih.
Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen, fungsi pendengaran
sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi
yang sudah tidak ada, , klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam,
lidah berwarna merah muda.
Kulit
Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak waktu ( 2 detik, warna kulit
sawo matang, kulit tampak keriput.
Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi
disekitar kuku.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke segala arah.
thorax
bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit,
tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena
jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg.
Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
Reproduksi
Ekstermitas
Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.
Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa
alat bantu.
Pengkajian Psikososial
Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol dengan lansia yang lain,
klien mengatakan betah berada di panti werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri
untuk berada di tempat ini.
Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu pules.
Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering murung atau menangis
sendirian.
Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was pada anaknya, takut anaknya
kenapa-kenapa.
Petanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya suka menengok klien.
Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules.
Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar teman sebelahnya.
Pengkajian spiritual
Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan kalau klien tidak bisa
mengaji Al-Quran, klien juga suka melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien
yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).
NO
KRITERIA
DENGAN BANTUAN
MANDIRI
KETERANGAN
1.
Makan
10
Frekwensi : 3 x sehari
2.
Minum
10
Frekwensi : ± 4 x sehari
Jumlah : ± 4 gelas
3.
15
4.
Frekwensi :
5.
6.
Mandi
15
Frekwensi : 3 x sehari
7.
8.
10
9.
Mengenakan pakaian
10
10.
Kontrol BAB
10
Frekwensi : 1 x sehari
Konsistensi : padat
11.
Kontrol BAK
10
Frekwensi : 3 x sehari
Warna : pekat
12.
Olahraga/latihan
10
Jenis : relaksasi
13.
10
Frekwensi :
Jenis : jalan-jalan
Interprestasi
SALAH
NO
PERTANYAAN
01
02
03
04
05
√
06
07
08
09
10
∑=6
∑=4
Score total =
Interprestasi hasil :
Asfek kognitif
NO
ASPEK KOGNITIF
NILAI MAKSIMAL
NILAI
KLIEN
KRITERIA
Orientasi
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi
Negara ..
Propinsi .
Kota
PSTW/desa/kampung..
Wisma/alamat .
Registrasi
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)
Obyek bolpoint
Obyek kerudung
Obyek kertas
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65
Mengingat
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing2 obyek.
Bahasa
9
Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien
Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu point.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai.
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar
Menyalin gambar
Nilai Total
18
Interprestasi hasil :
ANALISA DATA
No
Symptom
Etiologi
Problem
1.
DS :
DO :
2.
DS :
DO :
Mukosa kering
Proses menua
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai
dengan:
DS :
DO :
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi
system gastrointestinal.
di tandai dengan:
DS :
DO :
Mukosa kering
PERENCANAAN
No
Dx
PERENCANAAN
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Dalam 4 hari gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Dengan mengkaji keadaan klien untuk mengetahui permasalahan yang dirasakan oleh klien.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak nafsu makan
Dalam 4 hari gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
LEMBAR PENGESAHAN
( ) ( )
Mahasiswa
( )