RUJUKAN

No.
: SOP/87/C.7/2017
S Dokumen
No. Revisi : 00
O
Tanggal
: 07 Januari 2017
P Terbit
Halaman :1/4

UPTD
drg. Ardarini Sri N.
PUSKESMAS
NIP.197410082006042022
PURWOASRI

1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke

fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk
mendapatkan penanganan yang tepat.
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam melaksanakan
rujukan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
Nomor : 440/SK.C.7.135/418.25.3.74.1/2017
Tentang : Kriteria Pelanggan yang Harus Dirujuk.
4. Referensi Permenkes nomer 001 tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan.
5. Prosedur / 1. Alat dan bahan :
Langkah- a. ATK
b. Alat Pemeriksaan sesuai kebutuhan pasien
Langkah
2. Petugas :
a. Dokter / Dokter Gigi
b. Bidan / Perawat
c. Petugas Administrasi Pelayanan
3. Langkah – langkah :
a. Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran.
b. Petugas memanggil pelanggan masuk ke ruang
periksa.
c. Petugas melakukan anamnesa.
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
e. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang

1
 terjadi pada pelanggan.
f. Petugas memberikan informasi kepada pelanggan
mengenai kondisi kesehatan yang dialami
pelanggan.
g. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan
yang dihadapi pelanggan tidak mampu ditangani di
Puskesmas.
h. Petugas menanyakan kepada pelanggan Rumah
Sakit mana yang akan dipilih menjadi tempat
rujukan.
i. Petugas memastikan Rumah Sakit yang dipilih
pelanggan dapat menangani kasus yang dialami
pelanggan.
j. Dokter memberikan pengantar rujukan yang berisi
identitas pelanggan, hasil pemeriksaan, diagnosa,
terapi yang telah diberikan , Rumah Sakit rujukan
kepada petugas untuk diserahkan ke petugas
administrasi pelayanan.
k. Petugas administrasi pelayanan menerbitkan surat
rujukan
6. Diagram Alir
Petugas menerima rekam
medis dari petugas
pendaftaran

Petugas memanggil pelanggan masuk ke

ruang periksa

Petugas melakukan anamnesa

2
 Petugas melakukan pemeriksaan fisik

Petugas mengidentifikasi masalah

kesehatan yang terjadi pada pelanggan

Petugas memberikan informasi kepada

pelanggan mengenai kondisi kesehatan
yang dialami pelanggan

Petugas menjelaskan bahwa masalah

kesehatan yang dihadapi pelanggan tidak
mampu ditangani di Puskesmas

Petugas menanyakan kepada pelanggan RS

mana yang akan di pilih menjadi tempat
rujukan.

Petugas memastikan RS yang di pilih

pelanggan dapat menangani kasus yang di
alami pelanggan

Dokter memberikan pengantar rujukan

yang berisi identitas pelanggan, hasil
pemeriksaan,diagnosa,terapi yang telah di
berikan, RS Rujukan kepada petugas untuk
di serahkan ke petugas administrasi
pelayanan

Petugas administrasi
pelayanan menerbitkan surat
rujukan

7. Hal – hal 1. Jarak tempuh Rumah Sakit rujukan.

yang perlu di 2. Kondisi pelanggan saat dirujuk.
perhatikan

3
 3. Kesiapan Rumah Sakit Rujukan.
8. Unit terkait Rumah Sakit Rujukan
9. Dokumen Rekam Medis
terkait Surat Rujukan

10. Rekaman Yang Tanggal Mulai

Historis No Isi Perubahan
Dirubah Diberlakukan

4
 DAFTAR TILIK
RUJUKAN

No.
: SOP/87/C.7/2017
Dokumen
No. Revisi : 00
Tanggal
: 07 Januari 2017
Terbit
Halaman :1/2

UPTD
drg. Ardarini Sri N.
PUSKESMAS
NIP.197410082006042022
PURWOASRI

Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah petugas menerima rekam medis
dari petugas pendaftaran
2 Apakah petugas memanggil pelanggan
masuk ke ruang periksa
3 Apakah petugas melakukan anamnesa
4 Apakah petugas melakukan pemeriksaan
fisik
5 Apakah petugas mengidentifikasi masalah
kesehatan yang terjadi pada pelanggan
6 Apakah petugas memberikan informasi
kepada pelanggan mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pelanggan
7 Apakah petugas menjelaskan bahwa
masalah kesehatan yang dihadapi
pelanggan tidak mampu ditangani di
Puskesmas

1
 8 Apakah petugas menanyakan kepada
pelanggan RS mana yang akan di pilih
menjadi tempat rujukan.
9 Apakah petugas memastikan RS yang di
pilih pelanggan dapat menangani kasus
yang di alami pelanggan.
10 Apakah Dokter memberikan pengantar
rujukan yang berisi identitas pelanggan
hasil pemeriksaan, Diagnosa, terapi
yang telah di berikan, RS Rujukan
kepada Petugas untuk di serahkan ke
petugas administrasi pelayanan.
11 Apakah Petugas administrasi pelayanan
menerbitkan surat rujukan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………….%

……………………………….,
Pelaksana / Auditor

…….…………………….........
NIP.......……………………….