Lampiran 3

USULAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

Nama : dr. Annta Kern Nugrohowati,MSi,SpGK

Jabatan : Dokter Tetap / Dokter Mitra
Spesialis : Gizi Klinik

Kewenangan yang diberikan :

No Keterangan Kewenangan Kewenangan
Umum Umum
Diminta Rekomendasi
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan pemeriksaan umum √
2 Memasukkan pasien utk rawat inap √
3 Melakukan referal ke ruang atau rumah sakit √
lain
4 Melakukan pengobatan √
5 Melakukan inisiasi prosedur √
6 Menulis resep √
7 Mengisi dokumen rekam medis √

No Keterangan Kemampuan Kemampuan

Klinis Klinis
Diminta Rekomendasi
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Melakukan penilaian dasar status gizi √
2 Penilaian hasil skrining gizi √
3 Anamnesis klinis dan riwayat gizi √
4 Pemeriksaan klinis √
5 Pengukuran dan penilaian antropometri √
6 Penilaian kapasitas fungsional √
7 Analisis asupan zat gizi √
8 Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium secara umum √
9 Melakukan penilaian dan analisis medis lanjut status gizi √
10 Melakukan penilaian hasil anthropometri dan komposisi tubuh (penilaian √
lingkar lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar pinggang, BIA)
11 Penilaian hasil pemeriksaan klinis, status gizi makro dan mikro, status √
metabolik, cairan dan asam basa
12 Penilaian hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang terkait √
dengan penyakit kelainan metabolisme dan penyakit kritis.
13 Melakukan diagnosis gizi klinis √
14 Melakukan terapi gizi pada penyakit yang terkait gizi: √
a. Saluran cerna, hepato bilier, dan pankreas √
b. Metabolik endokrin √
c. Paru dan fungsi pernapasan √
d. Saraf dan muskulo skeletal √
e. Ginjal dan saluran urogenital √
f. Kardiovaskuler √
g. Perioperatif dan trauma √
22 h. Imunologis √
23 i. Keganasan √
24 j. Obesitas √
25 k. Transplantasi √
26 l. Perawatan intensif, termasuk ICU, HCU, ICCU, Unit stroke √
27 m. Berbagai penyakit lain (psikogenik, intoleransi atau alergi makanan) √
28 n. Memberikan terapi gizi meliputi akses gizi secara √
29 o. Oral √
30 p. Enteral (NGT, NJT, PEG, PEJ) √
31 q. Parenteral (sentral, perifer) √

Keterangan Tingkat Kewenangan (beri tanda √)

1 : Memiliki pengetahuan teoritis
2 : Pernah melihat atau mendomenstrasikan
3 : Melakukan di bawah supervisi
4 : Mampu melakukan secara paripurna / mandiri