A.

Pengertian
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2008).
Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang
didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (IASP, 2010).
Nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh
reaksi fisik, fisiologi dan emosional (Hidayat Aziz, 2008).
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang
yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut.
Secara umum nyeri dapat diidentifikasi sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan
maupun sedang (Iqbal, 2008).
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang
disebbkan oleh stimulus tertentu (Potter&Perry, 2008).
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan. Serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat
yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang
dari 6 bulan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di
prediksi. (NANDA, 2015). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari
intesitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2013).
B. Fisiologi Nyeri
Menurut Mubarak (2008) sistem saraf perifer terdiri atas saraf sensorik primer
yang khusus bertugas mendeteksi kerusakan jaringan dan membangkitkan sensasi
sentuhan panas, dingin, nyeri, dan tekanan. Reseptor yang bertugas merambatkan
sensasi nyeri disebut resiseptor.
Menurut Tamsuri (2008) reseptor nyeri (nosiseptor) adalah organ tubuh yang
berfungsi untuk menerima rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan dalam
reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap

1
 stimulus kuat yang secara potensial merusak. Berdasarkan letaknya nosisepter dapat
dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatik
dalam (deep somatic), dan didaerah viseral. Didalam tubuh manusia terdapat dua
macam tansmiter impuls nyeri yang berfungsi untuk menghantarkan sensasi nyeri
dan sensasi yang lain seperti dingin, hangat, sentuhan, dan sebagainya.
Neuroregulator atau substansi yang berperan dalam transmisi stimulus saraf yang
terdiri dari dua yaitu neurotransmiter dan neuromodulator. Neurotransmiter
mengirimkan impuls-impuls elektrik melewati rongga sinaps antara dua serabut
saraf, dan dapat bersifat sebagai penghambat atas dapat pula mengeksitasi.
Sedangkan neuromodulator bekerja secara tidak langsung dengan meningkatkan atau
menurunkan efek partikuler neurotransmiter (Tamsuri, 2008).
C. Klasifikasi Nyeri
Menurut Prasetyo (2010), nyeri diklasifikasikan berdasarkan jenis nyeri yaitu:
1. Nyeri Akut
Nyeri akut terjadi setelah cidera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan
memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai
berat) dan berlangsung dengan waktu yang singkat. Fungsi nyeri akut adalah
untuk memberi peringatan akan cidera atau penyakit yang akan datang. Nyeri
akut biasanya menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang
rusak pulih kembali. Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan),
biasanya akibat dari trauma, bedah, atau inflamasi. Contonya seperti sakit
kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot, nyeri saat melahirkan,
nyeri sesudah tindakan pembedahan (Prasetyo, 2010).
2. Nyeri Kronis
Nyeri kronis berlangsung lebih lama dari nyeri akut (lebih dari 6 bulan), dengan
intensitas bervariasi yaitu ringan sampai berat, penderita kanker maligna
biasanya akan merasakan nyeri kronis terus menerus dan berlangsung sampai
kematian. Nyeri kronis dibedakan dalam dua kelompok besar yaitu nyeri kronis
maligna dan nyeri kronis non maligna (Prasetyo, 2010).

Menurut Tamsuri (2008), nyeri diklasifikasikan berdasarkan lokasi nyeri yaitu:

1. Nyeri Kutaneus (Superficial)

2
 Biasanya timbul akibat stimulasi terhadap kulit seperti pada laserasi, luka bakar.
Memiliki durasi yang pendek, terlokalisir, dan memiliki sensasi yang tajam.
2. Nyeri somatis dalam (Deep Somatic Pain)
Nyeri yang terjadi pada otot dan tulang serta struktur penyokong lainnya, bersifat
tumpul dan distimulasi dengan adanya peregangan dan iskemia.
3. Nyeri Viseral
Disebabkan oleh kerusakan organ internal, nyeri bersifat difus (singkat) dan
durasi cukup lama. Sensasi yang timbul biasanya tumpul.
4. Nyeri Sebar (Radiasi)
Sensasi nyeri meluas dari daerah asal kejaringan sekitar. Nyeri biasanya
dirasakan saat berjalan/bergerak, bersifat intermiten atau konstan.
5. Nyeri Fantom
Nyeri khusus yang dirasakan oleh pasien yang mengalami amputasi. Nyeri
dipersepsi berada pada organ yang telah diamputasi seolah-olah organnya masih
ada.
6. Nyeri Alih (Reffered Pain)
Timbul akibat nyeri viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga dirasakan
nyeri pada beberapa tempat atau lokasi.
D. Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Menurut Prasetyo (2010), faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri diantaranya:
Usia, merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri pada individu.
Pada lansia seorang perawat melakuan pengkajian lebih rinci ketika lansia
melaporkan adanya nyeri. Anak kecil yang belum dapat berbicara juga belum dapat
mengungkapkan secara verbal dan mengekspresikan nyeri kepada orang tuanya.
Jenis kelamin, secara umum pria dan wanita tidak berbeda dalam berespon terhadap
nyeri. Hanya beberapa budaya yang menganggap bahwa laki-laki harus lebih berani
dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama
ketika nyeri terjadi.
Makna nyeri, makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan
cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat
bersalin akan mempersiapkan nyeri secara berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri
karena dipukul oleh suaminya. Lokasi dan tingkat keparahan nyeri, nyeri yang

3
 dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing
orang. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang atau bisa menjadi nyeri
yang berat. Kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi,
ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul berdenyut, terbakar dan
lain-lain, sebagai contoh individu yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeri yang
berbeda dengan individu yang terkena luka bakar (Prasetyo, 2010).
Perhatian, tingkat perhatian seseorang terhadap nyeri akan mempengaruhi
persepsi nyeri, perhatian yang meningkat pada nyeri akan meningkatkan respon
nyeri, upaya pengalihan (distraksi) dihubungkan dengan pengalihan respon nyeri.
Konsep ini yang mendasari bermacam terapi untuk menghilangkan nyeri, seperti
relaksasi, teknik imajinasi terbimbing (guided imagery), dan masase. Ansietas
(kecemasan), hubungan nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang
dirasakan sering kali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi nyeri dapat
menimbulkan ansietas, contoh seseorang yang terkena kanker kronis merasa takut
dengan penyakitnya, itu akan meningkatkan persepsi nyerinya. Keletihan, keletihan/
kelelahan akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan koping individu
(Prasetyo, 2010).
Pengalaman sebelumnya, setiap orang akan belajar dari pengalaman nyeri, tetapi
pengalaman tersebut tidak membuat individu mudah dalam menghadapi nyeri pada
masa yang akan datang. Dukungan keluarga dan sosial, individu yang mengalami
nyeri sering kali membutuhkan dukungan, bantuan, perlindungan dari keluarga atau
teman terdekat. Walaupun nyeri masih dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat
akan meminimalkan rasa kesepian dan ketakutan (Prasetyo, 2010).
Menurut Mubarak (2008), latar belakang etnik dan budaya merupakan faktor
yang memengaruhi reaksi dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya
tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan nyeri, sedangkan dari budaya
lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan
orang lain.
E. Cara Mengukur Intensitas Nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua

4
orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan
pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik
tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak
dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2008).
1. Skala Numerik (Numeric Rating Scale)
Digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian. Pasien menilai nyeri
dengan skala 0 sampai 10, angka 0 diartikan tidak merasa nyeri, angka 10
diartikan nyeri yang paling berat yang pernah dirasakan (Prasetyo, 2010).

2. Skala Analog Visual

Merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus
menurus dan memiliki alat pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini
memberi kebebasan pada pasien untuk mengidentifikasi tingkat keparahan nyeri
yang ia rasakan. Skala analog visual merupakan pengukur keparahan nyeri yang
lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rankaian,
dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Prasetyo, 2010).

3. Skala Nyeri Deskriptif

Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih
obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun
dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari
“tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”. Perawat
menunjukkan klien skala tersebut dan meminta klien untuk memilih intensitas
nyeri trbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri
terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak
menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk

5
 mendeskripsikan nyeri. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan menggunakan
skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri
sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk
menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (Prasetyo, 2010).

4. Skala Nyeri Menurut Bourbannis

5. Wong Baker Faces Pain Rating Scale

Salah satu skala objektif nyeri yang sering digunakan di klinis adalah Wong
Baker Faces Pain Rating Scales dari jurnal penelitian Wong dan Baker. Skala
nyeri ini menggunakan dua cara penilaian yaitu penilaian mimik wajah terhadap
nyeri (Faces Pain Rating Scale) untuk anak usia 3 tahun ke atas dan penilaian
verbal (Verbal Pain) untuk anak usia diatas 8 tahun (Prasetyo, 2010).
Keterangan :
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.

6
 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi
10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.
F. Etiologi
Menurut Prasetyo (2010) Etiologi pada nyeri, yaitu :
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau
cidera.
2. Iskemik jaringan.
3. Spasmus Otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak
terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot
yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang
berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang
lama.
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tek anan lokal
dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi setelah dilakukan pembedahan.
G. Patofisiologi
Reseptor nyeri disebut nosireseptor. Nosireseptor mencakup ujung-ujung saraf
bebas yang berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanis,
deformasi, suhu yang ekstrim, dan berbagai bahan kimia.Pada rangsangan yang
intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan Pacini dan Meissner juga mengirim
informasi yang dipersepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang merangsang
terjadinya nyeri antara lain adalah histamin, bradikini, serotonin, beberapa
prostaglandin, ion kalium, dan ion hydrogen.Masing-masing zat tersebut tertimbun
di tempat cedera, hipoksia, atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain) disalurkan ke
korda spinalis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain) disalurkan ke korda
spinalis oleh serat C lambat. (Corwin, 2009).
Serat-serat C tampak mengeluarkan neurotransmitter substansi P sewaktu
bersinaps di korda spinalis.Setelah di korda spinalis, sebagian besar serat nyeri

7
 bersinaps di neuron-neuron tanduk dorsal dari segmen.Namun, sebagian serat
berjalan ke atas atau ke bawah beberapa segmen di korda spinalis sebelum
bersinaps.Setelah mengaktifkan sel-sel di korda spinalis, informasi mengenai
rangsangan nyeri diikirim oleh satu dari dua saraf ke otak- traktus neospinotalamikus
atau traktus paleospinotalamikus. (Corwin, 2009).
Informasi yang di bawa ke korda spinalis dalam serat-serat A delta di salurkan
ke otak melalui serat-serat traktus neospinotalamikus. Sebagian dari serat tersebut
berakhir di reticular activating system dan menyiagakan individu terhadap adanya
nyeri, tetapi sebagian besar berjalan ke thalamus.Dari thalamus, sinyal-sinyal dikirim
ke korteks sensorik somatik tempat lokasi nyeri ditentukan dengan pasti. (Corwin,
2009).
Informasi yang dibawa ke korda spinalis oleh serat-serat C, dan sebagian oleh
serat A delta, disalurkan ke otak melalui serat-serat traktus paleospinotalamikus.
Serat-serat ini berjalan ke daerah reticular dibatang otak, dan ke daerah di
mesensefalon yang disebut daerah grisea periakuaduktus.Serat- serat
paleospinotalamikus yang berjalan melalui daerah reticular berlanjut untuk
mengaktifkan hipotalamus dan system limbik.Nyeri yang di bawa dalam traktus
paleospinotalamik memiliki lokalisasi yang difus dan berperan menyebabkan distress
emosi yang berkaitan dengan nyeri. (Corwin, 2009)
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut
merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan
dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan
di persiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke
hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive
pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri. (Wahit
Chayatin,N.Mubarak,2008)

H. Manisfestasi Klinis
Nyeri muncul disertai dnegan beberapa tanda yang dapat diamati, yakni teknan
darah meningkt, frekuensi pernapasan meningkat, gelisah, pucat, muncul keringat
berlebih, piirn yag tidak terarah, gerakan yanh tidk teratur (lebih hati-hati pada bagian

8
 nyeri), raut wajah tampak kesakitan, dan insomnia, perubahan napsu makan, dan
depresi.(Prasetyo,2010)
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen.
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
4. CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
di otak atau adanya massa yang abnormal.(Prasetyo,2010)

J. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan diagnosa keperawatan menurut NANDA (2015) adalah sebagai berikut :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

K. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut (NOC) : (NIC) :
berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian yang
dengan agens tindakan keperawatan komprehensif dan nyeri: lokasi,
cidera fisik. 3x24 jamklien mampu karakteristik, durasi, frekuensi,
(00132) mengontrol nyerinya kualitas, intensitas dan
(NANDA, 2015) dengan kriteria hasil: presipitasi.
1. Klien mampu mengontrol 2. Observasi respon non verbal
nyeri menggunakan karena ketidaknymanan.
teknik nonfarmakologi. 3. Evaluasi perkembangan masa
2. Keluhan nyeri klien lalu terhadap nyeri.
berkurang dari skala 3 ke 4. Catat perkembangan tingkatan
skala 2 (dengan skala informasi seperti penyebab,
nyeri 1-10). lamanya, dan antisipasi terhadap
3. Klien menyatakan rasa kenyamanan nyeri.
nyaman setelah nyeri 5. Gunakan komunikasi terapeutik
berkurang. untuk meningkatkan
pengetahuan nyeri dan
penerimaan respon klien.
6. Kolaborasi dengan medis
(berikan terapi obat analgesik
ketorolak 2x30mg melalui IV
setiap 12 jam).

9
 7. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebiingan.
8. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi (relaksasi napas
dalam).
9. Kolaborasi dengan medis
(berikan terapi obat analgesik
ketorolak 2x30mg melalui IV
setiap 12 jam).
10. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala.
2. Kerusakan (NOC) : (NIC) :
integritas jaringan Setelah dilakukan 1. Pantau proses penyembuhan
berhubungan tindakan keperawatan luka.
dengan prosedur 3x24 jam klien mampu 2. Bersihkan luka pada daerah
bedah (00044). memelihara kerusakan sekitar kulit.
(NANDA, 2015) integritas jaringan 3. Anjurkan pasien untuk
dengan kriteria hasil : mengggunakan pakaian yang
1. Pemeliharaan integritas longgar.
kulit. 4. Jaga kulit agar tetap bersih dan
2. Terbebas adanya lesi kering.
jaringan. 5. Monitor kulit akan adanya
3. Tidak tanda-tanda kemerahan.
infeksi. 6. Berikan posisi yang mengurangi
4. Ketebalan dan tekstur tekanan pada luka.
jaringan normal. 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
5. Menunjukkan pasien.
pemahaman dalam 8. Ajarkan keluarga tentang luka
proses perbaikan kulit dan perawatan luka.
dan mencegah 9. Lakukan pengawasan kulit untuk
terjadinya cidera mempertahankan integritas
berulang. membran mukosa kulit.
6. Menunjukkan adanya 10. Peraatan luka untuk mencegah
proses penyembuhan komplikasi luka.
luka. 11. Kaji tanda-tanda vital pasien.
7. Tidak ada eritma
disekitar luka.
3. Risiko infeksi (NOC) : (NIC) :
berhubungan Setelah dilakukan 1. Awasi tanda vital: suhu,
dengan prosedur Selama 3x24 jam perhatikan adanya demam,
invasif. (00004) perawatan infeksi menggigil dan berkeringat setiap
(NANDA, 2015) tidak terjadi. 6 jam
Setelah dilakukan 2. Observasi keadaan luka setiap
Selama 3x24 jam hari, perhatikan karekateristik
perawatan tidak penampilan.
ditemukan tanda-

10
 tanda infeksi dengan 3. Lakukan perawatan luka dengan
kriteria hasil: teknik aseptik dan ganti balutan
1. Klien terbebas dari minimal 1x/ perhari.
tanda dan gejala 4. Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi. pada daerah post operasi.
2. Luka kering. 5. Kolaborasi dengan medis
3. Tidak terdapat (berikan obat antibiotik
pengeluaran pada Cefotaxime 2x1gr melalui IV
luka. setiap 12 jam).
4. Jumlah leukosit dalam 6. Ajarkan klien cara menghindari
batas normal. infeksi.
5. Suhu tubuh dalam 7. Monitor kerentanan terhadap
batas 37,5̊C. infeksi.
8. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien.

11