Perbandingan ketamin dan fentanil dengan

propofol dalam anestesi intravena total:

percobaan klinis acak tersamar ganda
Rajesh Mahajan Senior Resident, Department of Anesthesiology and Intensive care, Datta
Meghe Institute of Medical Sciences Maharashtra India
Nikhil Swarnkar MD Assistant Professor, Department of Anesthesiology and Intensive care,
Datta Meghe Institute of Medical Sciences Maharashtra India
Alok Ghosh MD Director & Professor, Department of Anesthesiology and Intensive care, Datta
Meghe Institute of Medical Sciences Maharashtra India

Citation: R. Mahajan, N. Swarnkar, A. Ghosh: Comparison of ketamine and fentanyl with

propofol in total intravenous anesthesia: a double blind randomized clinical trial. The Internet
Journal of Anesthesiology. 2010 Volume 23 Number 2. DOI: 10.5580/d50

Keywords: TIVA, Propofol, Fentanyl, Ketamine, Short surgeries

Abstrak
Latar Belakang: Propofol telah muncul sebagai gold standard untuk anestesi intravena total untuk
intervensi bedah singkat tapi kurangnya efek analgesia menjadi kekurangan utama propofol,
karena itu selalu dikombinasikan dengan analgesik. Ketamin dan fentanil adalah analgesik yang
umum digunakan dalam hal ini. Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan dengan obat
propofol untuk menilai hemodinamik dan riwayat pemulihan dari kedua metode kombinasi
tersebut: Seratus pasien menyetujui menjalani operasi elektif singkat secara acak dialokasikan ke
dalam dua kelompok masing-masing lima puluh: kelompok PF menerima propofol 2 mg / kg +
fentanil 2 mg / kg untuk induksi propofol dan 4 mg / kg / jam + 1μg/kg/hr fentanil untuk
pemeliharaan anestesi dan PK kelompok menerima propofol 2mg/kg + 1mg/kg ketamin dan
propofol untuk induksi ketamin 4mg/kg/hr + 1 mg / kg / jam untuk pemeliharaan anestesi.
Variabel hemodinamik dicatat pra, intra dan pasca operasi secara berkala. Pada akhir pemasukan
obat, waktu membuka mata spontan dan respon terhadap pertanyaan pascaoperasi tercatat untuk
menilai pemulihan. Semua data yang disajikan sebagai deviasi rata-rata + standar dan jumlah
pasien. Hasil: Pasien di kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan dalam profil demografis
dan hemodinamik. Waktu untuk membuka mata spontan adalah sama sebanding pada kedua
kelompok (8 ± 3 menit dan 8 ± 2 menit) (p = 0,53). Respon untuk pertanyaan pasca operasi pada
30 menit setelah anestesi baik pada kedua kelompok. Insiden mual dan muntah pasca operasi
juga tidak signifikan secara statistik antara kedua kelompok. (P = 0,74) Kesimpulan: Kami
menyimpulkan bahwa kedua ketamin dan fentanil sama-sama aman dan manjur dengan propofol
untuk prosedur bedah singkat.
Pengantar
Konsep intravena anestesi (IV) telah berkembang dari induksi anestesi umum (general
anesthesia) menjadi Total intravenous Anesthesia (TIVA) sebagian besar disebabkan oleh
pemahaman yang lebih baik mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik seiring dengan
perkembangan Intravena (IV) sistem pelepasan obat yang mampu titrasi dan menyampaikan
secara akurat dosis infus agen Intravena diberikan. Pasien Bedah rawat jalan adalah segmen
dengan pertumbuhan tercepat bedah dan anestesi. Tujuh puluh persen dari seluruh anestesi
diberikan di Amerika Serikat dilakukan secara rawat jalan. (1,2) Tujuan rawat jalan anestesi
adalah induksi yang cepat, anestesi intraoperatif yang efektif, waktu pemulihan yang
cepat,dengan efek samping yang minimal sehingga pasien dapat segera. (3) Dari semua agen
anestesi intravena yang tersedia, riwayat farmakokinetik Propofol mendukung pemberian
melalui intravena yang terus menerus. (4, 5) Sebagai Propofol memiliki efek nociceptive
(penjalaran rasa nyeri) sangat sedikit, umumnya dikombinasikan dengan analgesik, kombinasi
yang umum adalah baik Propofol dengan Fentanil maupun Propofol dengan Ketamin. Hilangnya
rasa nyeri pada pasien merupakan penanda utamanya tercapainya keseimbangan anestesi.
Ketamin adalah analgesik kuat, efek anestesi dan analgesik telah diusulkan untuk dimediasi oleh
mekanisme yang berbeda. Ketamin sangat aman digunakan, tidak ada iritasi pembuluh darah dan
tidak ada pengaruh negatif pada ventilasi atau sirkulasi. Kelemahan utamanya adalah
menghasilkan hipertensi dan fenomena munculnya psychomimetic. (6) Fentanil di sisi lain
adalah opioid yang paling sering digunakan dalam anestesi klinis saat ini. Kerugian adalah
pengaruh negatif pada ventilasi dan mual dan muntah pasca operasi. (5) Salah satu kelemahan
utama dengan Ketamin anestesi telah munculnya delirium, dimana Propofol tampaknya efektif
dalam menghilangkan (6) Dalam studi ini., Kombinasi Propofol-Ketamin dibandingkan dengan
kombinasi Propofol-Fentanil pada pasien yang menjalani General anethesia (GA) untuk operasi
elektif singkat. Variabel hemodinamik, waktu untuk pemulihan dan penerimaan pasien
dibandingkan.

Metode
Studi prospektif acak ini dilakukan antara Mei 2006 & Juni 2008 pada 100 pasien yang
dijadwalkan untuk operasi singkat termasuk suction dan evakuasi, dilatasi dan kuretase,
debridement, reduksi dalam ortopedi, pencangkokan kulit, insisi dan drainase abses dan kista
penghapusan dll Ukuran sampel ditentukan dengan menggunakan daya analisis dan studi
percontohan dengan kekuatan 85% untuk mendeteksi perbedaan. Persetujuan komite etik
kelembagaan penelitian dan informed consent dari pasien diperoleh. Pasien antara kelompok usia
15-65 tahun, status fisik ASA I dan II dan tanpa penyakit medis yang signifikan sistemik
dilibatkan dalam penelitian sementara pasien kurang dari 15 tahun dan lebih dari 65 tahun,
penolakan pasien, dengan status ASA III fisik atau lebih, diketahui hipersensitif terhadap obat
yang digunakan, intubasi sulit dan ibu hamil dan / atau menyusui dikeluarkan. Para pasien secara
acak dialokasikan (komputer yang dihasilkan oleh statistik) menjadi dua kelompok sebagai
berikut: -
Kelompok PF (n = 50) menerima propofol 2mg/kg 2μg/kg + fentanyl untuk induksi propofol dan
fentanil 4mg/kg/hr + 1μg/kg/hr untuk pemeliharaan anestesi.

Kelompok PK (n = 50) menerima propofol 2mg/kg + 1mg/kg ketamin untuk induksi propofol
dan 4 mg / kg / jam + ketamin 1 mg / kg / jam untuk pemeliharaan anestesi.

Semua pasien premedikasi dengan injeksi glycopyrrolate(anti cholinergic) 4μg/kg intramuskular

(IM) 30 menit sebelum beralih ke ruang Operasi. Setibanya di ruang operasi, dilakukan
pemeriksaan dasar dari denyut nadi, tekanan darah, laju pernapasan, dan SPO 2 dicatat. Sebuah
kanula intravena ditempatkan untuk memasukkan cairan dan obat-obatan. Semua pasien diberi
injeksi Midazolam (0,03 mg / kg) IV sebelum induksi anestesi. Pasien sebelumnya telah
mendapatkan oksigenasi selama 3 menit dengan oksigen 100% dan induksi seperti tersebut di
atas.

Penelitian ini dilakukan dengan metode double blind satu dokter anestesi yang mempersiapkan
obat dan lainnya oleh yang melakukan anestesi sementara pemantauan dilakukan oleh dokter
anestesi yang tidak menyadari prosedur. Tekanan darah dan denyut jantung dipantau di tingkat
dasar, setelah induksi dan dalam periode perioperatif setelah mulai infus setiap 5 menit sampai
30 menit dan kemudian setiap 10 menit sampai akhir prosedur. Insiden hipotensi, hipertensi,
perubahan EKG dan komplikasi lain selama prosedur yang dicatat dan tindakan korektif yang
tepat diambil. Pemberian obat secara terus menerus dihentikan pada akhir operasi. Waktu dari
akhir pemasukan obat sampai dengan waktu pasien membuka mata spontan, respirasi yang
cukup dan pemeliharaan saluran napas dicatat. Tekanan arteri, denyut jantung dan respon pasien
untuk perintah tercatat di ruang pemulihan. Parameter lain yang diamati meliputi mual muntah,
pasca operasi, reaksi munculnya seperti nystagmus, halusinasi dan kebutuhan untuk analgesik
penyelamatan.

Pertanyaan-pertanyaan berikut diminta setelah 30 menit:

 Siapa nama Anda?

 Di mana Anda tinggal?

 Tanggal berapa sekarang?

 Apakah Anda mengalami rasa sakit?

Setiap pasien diwawancarai pada hari setelah operasi tentang efek samping, kesadaran dan
pendapat mereka tentang teknik anestesi.

Analisis statistik: - Semua data yang disajikan sebagai mean ± standar deviasi dan jumlah pasien.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak komputer "SPSS versi
14.0 dan Grafik Pad (Grafik Pad Prism 4)" untuk windows. Z-test digunakan untuk data numerik
seperti durasi dan variabel hemodinamik. Tabel kemungkinan dan χ2 test digunakan untuk
membandingkan frekuensi. P <0,05 dianggap signifikan.
Hasil
Data demografi dari kelompok adalah sama untuk usia rata-rata, berat badan, dan rasio seks.
Tidak ada pengecualian dari studi karena kegagalan teknis. Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam durasi operasi dan anestesi.

Tabel 1: profil demografis

Nilai ditunjukkan sebagai jumlah pasien atau rata-rata ± SD. Nilai P> 0,05 adalah non
signifikan. PK = propofol-ketamin, PF = propofol-fentanyl.

Denyut nadi rata-rata adalah 75 ± 4 per menit dan 77 ± 8 per menit di PK dan kelompok PF
masing di tingkat basal dan perbedaannya secara statistik tidak signifikan. Ada sedikit
peningkatan denyut nadi setelah induksi pada kedua kelompok yang statis tidak signifikan.
Setelah memulai denyut nadi infus tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.
 Tabel 2: Perbandingan perubahan denyut nadi

Nilai tersebut ditampilkan sebagai rata-rata ± SD. Nilai P> 0,05 adalah non signifikan.

Tekanan sistolik rata-rata darah adalah 117 ± 6 mmHg dan 120 ± 5 mmHg pada PK dan
kelompok PF masing-masing pada tingkat basal dan perbedaannya secara statistik tidak
signifikan. (P = 0,15) Namun ada penurunan signifikan secara statistik pada tekanan darah
sistolik setelah induksi Propofol Fentanil di kelompok (P value 0,0001). Setelah memulai
pemasukan obat tekanan darah sistolik tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.
 Tabel 3: Perbandingan perubahan tekanan darah sistolik (mmHg)

Nilai tersebut ditampilkan sebagai rata-rata ± SD. Nilai P <0,05 adalah signifikan &> 0,05
adalah non signifikan.

Seperti dapat dilihat pada tabel 4 yang berarti tekanan darah diastolik adalah 77 ± 7 mmHg dan
75 mmHg ± 6 di PK dan kelompok PF masing di tingkat basal dan perbedaannya secara statistik
tidak signifikan. (P = 0,17) Setelah induksi ada statistik tidak ada perbedaan yang signifikan pada
kedua kelompok. Setelah memulai tekanan darah diastolik infus tidak menunjukkan perbedaan
yang signifikan.
 Tabel 4: Perbandingan perubahan tekanan darah diastolik (mmHg)

Nilai tersebut ditampilkan sebagai rata-rata ± SD. Nilai P <0,05 adalah signifikan &> 0,05
adalah non signifikan.

Waktu rata-rata untuk membuka mata spontan adalah 8 ± 2 menit dalam kelompok PK dan 8 ± 3
menit dalam kelompok PF. Perbedaan itu tidak signifikan secara statistik. Sedangkan durasi
mengantuk adalah 14 ± 2 menit dalam kelompok PK dan 13 ± 2 menit dalam kelompok PF yang
secara statistik tidak signifikan. (P = 0,53) Respon untuk lima pertanyaan pada 30 menit setelah
anestesi baik pada kedua kelompok.
 Grafik 4: Perbandingan durasi membuka mata spontan & mengantuk

Mual dan muntah pasca operasi dilaporkan pada 6 pasien dalam kelompok PF dan 5 di PK.
Perbedaannya tidak signifikan secara statistik pada kedua kelompok. Hipotensi (<20% dari
tekanan darah basal) dilaporkan pada 5 pasien kelompok Propofol Fentanil sedangkan tidak ada
dalam kelompok Propofol Ketamin. Efek samping lain seperti diplopia, halusinasi kebingungan,
dan nystagmus yang dicatat dalam 8 pasien kelompok Propofol Ketamin dan tidak ada dalam
kelompok Fentanil Propofol.

Table5: Insiden mual & muntah

Nilai ditunjukkan sebagai jumlah pasien. Nilai P> 0,05 adalah non signifikan.

Diskusi
Dalam beberapa dekade terakhir, banyak obat sedatif-hipnotik baru dengan perbaikan induksi,
pemeliharaan dan pemulihan telah diperkenalkan ke dalam praktek klinis. Propofol adalah obat
bius fenol tersubstitusi, yang berhubungan dengan induksi yang halus, pemeliharaan yang baik
dan pemulihan yang cepat. (7, 8)
Ketamin, adalah analgesik kuat memiliki margin keamanan yang tinggi. Ketamin tidak
menghasilkan pengaruh negatif pada ventilasi atau sirkulasi. Kerugian utamanya adalah
munculnya delirium. (9, 10, 11) Fentanil, turunan phenylpeperidine memiliki potensi analgesik
50-100 kali lipat dari morfin. Tapi itu dikaitkan dengan depresi pernapasan dan mual pasca
operasi dan muntah. (12)

Pasien pada kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan sehubungan dengan data demografi
serta durasi operasi dan anestesi (Table1). Temuan ini konsisten dengan guit JB dkk yang dalam
studi mereka menggunakan Propofol 2 mg / kg untuk induksi, pemeliharaan dengan Propofol 12
mg / kg / jam untuk pertama 30 menit, 9 mg / kg / jam untuk 30 menit dan kemudian 6 mg / kg /
jam setelahnya. Ketamin digunakan sebagai 1 mg / kg untuk induksi diikuti dengan dosis
pemeliharaan 2 mg / kg / jam. Itu dibandingkan dengan bolus Fentanil 3 mg / kg dan 1.5μg/kg/hr
untuk pemeliharaan. Propofol-Ketamine kombinasi menghasilkan anestesi hemodinamik stabil
tanpa membutuhkan analgesik tambahan. (13)

Ada peningkatan bertahap dalam denyut nadi berarti dalam Propofol Ketamin-kelompok dan
Propofol-Fentanil kelompok yang kembali ke awal setelah 30 dan 15 menit masing-masing. Guit
JB dkk juga melaporkan bahwa denyut jantung stabil kecuali untuk peningkatan denyut jantung
rata-rata sebesar 24% setelah induksi Propofol di-kelompok ketamin. (13) Denyut jantung tidak
berubah secara signifikan setelah dosis induksi Propofol. Propofol dapat mengulang atau
menghambat baro-reflektor refleks. Ada pengurangan respon hipotensi takikardi. (14,15)
Propofol tidak memiliki efek langsung pada node sinoatrial, simpul atrioventrikular dan jalur
aksesori konduksi. (16) Denyut jantung dapat meningkat (17,18) atau menurun (19,20) atau
mungkin tetap tidak berubah (19) saat anestesi dipertahankan dengan Propofol. Ketamin
meningkatkan denyut jantung oleh 0-59% setelah induksi. (21) Efek hemodinamik Ketamine
tidak tergantung dosis. (22) Efeknya adalah karena peningkatan pada simpatik pusat. (23)
Ketamin menyebabkan pelepasan nor-epinefrin yang dapat diblokir oleh barbiturat, dan
benzodiazepin droperidol. (24,25) Fentanil menyebabkan penurunan dosis tergantung pada
denyut jantung. Carotid sinus baro reseptor kontrol refleks denyut jantung nyata tertekan oleh
Fentanil. Temuan ini juga konsisten dengan Shyamala Bardrinath, et al yang dalam penelitian
mereka menyimpulkan bahwa, takikardia diinduksi Ketamine dan hipertensi tidak jelas dalam
respon hemodinamik pasien yang diobati dengan kombinasi propofol-ketamin. (26) Hui TW dkk
juga menyimpulkan bahwa denyut jantung dan resistensi pembuluh darah perifer meningkat
karena Ketamine. Denyut jantung sering diperlambat dengan lebih efek vagotonic signifikan
dosis besar Propofol. Pengaruh obat individu pada denyut jantung dan darah tekanan rekan satu
sama lain ketika digunakan dalam kombinasi. 42

Ada penurunan tekanan darah sistolik pada kelompok Propofol Fentanil setelah induksi
dibandingkan dengan propofol-ketamin kelompok. Setelah memulai infus tekanan darah sistolik
tidak menunjukkan perubahan signifikan dalam periode perioperatif. Guit JB dkk juga
melaporkan kecenderungan yang sama meskipun kedua kelompok itu hemodinamik stabil. (13)
Ketamin merangsang sistem kardiovaskular berhubungan dengan peningkatan tekanan darah,
indeks jantung oleh 0-40% dan 0-42% masing-masing. Propofol penurunan rata tekanan arteri
dan indeks jantung oleh 10-40% dan 10-30% masing-masing. Dosis rendah diazepam dan
midazolam efek hemodinamik tipis dari Ketamine ketika diberikan sebagai infus kontinu dengan
itu. (26) Stabilitas hemodinamik propofol-ketamin kombinasi membuatnya cocok untuk
digunakan selama anestesi pasien keluar. (27)

Grup tidak berbeda secara signifikan dalam kaitannya dengan waktu untuk membuka mata
spontan dan durasi mengantuk. Tanggapan terhadap 5 pertanyaan yang baik pada kedua
kelompok. Semua pasien yang baik berorientasi pada waktu, tempat dan orang di 30 menit. (13)
perilaku pascaoperasi normal pada semua pasien dan tidak ada pasien melaporkan bermimpi
selama atau setelah operasi. Propofol tampaknya efektif dalam menghilangkan efek samping dari
dosis subanaesthetic dari Ketamine pada manusia. (26, 28) Demikian pula waktu yang
dibutuhkan untuk ambulation juga sebanding pada kedua kelompok. (29)

Hipotensi (<20% dari tekanan darah basal) dilaporkan pada 5 pasien Propofol Fentanil-kelompok
yang dikoreksi dengan infus cairan. Tak satu pun dari pasien yang diperlukan dukungan
vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah. (13) Insiden mual adalah lebih pada
propofol-fentanyl sedangkan pusing lebih dalam propofol-ketamin. (26) Tidak ada perbedaan
dalam operasi dan waktu pemulihan, kejadian PONV memerlukan perawatan di salah satu
kelompok. Oleh karena itu kami menyimpulkan bahwa kedua ketamin dan fentanil dalam
anestesi propofol berbasis sama-sama aman dan manjur dalam kasus bedah elektif dan fentanil
dapat diganti dengan ketamin di Tiva dalam kasus tidak tersedianya dari mantan.

Referensi
1. Wetcher PL: Anesthesia for ambulatory surgery 1990; 2nd Ed Philadelphia; Lippincott.
2. Hall MJ, Lawrence L: Ambulatory surgery in the United States, 1996. Adv Data 1998; 12: 1-
16.
3. Manuel C Vallejo, Ryan C Romeo, Derek J Davis, Sivam Ramanathan: Propofol-ketamine
versus propofol-fentanyl for outpatient laparoscopy, Comparison of postoperative nausea,
emesis, analgesia and recovery. Journal of Clinical Anesthesia 14: 426-431, 2002.
4. Kortilla K, Ostman P, Faure E, Apfelbaum JL, Prunstis I, Eddawi M, et al. Randomized
comparison of recovery after propofol, nitrous oxide versus thiopentone isoflurane-nitrous oxide
anesthesia in patients undergoing ambulatory surgery. Acta Anesthesiol Scand 1990; 34: 400-03.
5. Jakobson J, Davidson S, Andreen M, Westgreen M: Opioid supplementation to propofol
anesthesia for outpatient abortion: A comparison between alfentanil, fentanyl and placebo. Acta
Anesthesiol Scand 1991; 35; 767-70.
6. S Kaushik, Saigopal M, Rajini Sundar, Lalaniappan M, Mathew C: Comparative evaluation of
propofol-ketamine and propofol-fentanyl in minor surgery. Indian J Anesthesia 2001; 45(2): 100-
103.
7. Kay B Rolly. Anesthesiol Belgca 1977; 28:303.
8. Kay B: Anesthesia 1981; 36:863.
9. Greifenstein FE, De Vault M: A study of a 1-aryl cyclohexyl amino for anesthesia. Anesth
Analg 1958; 37:283.
10. John Stone M, Evans V, Baigel S: Sernyl (CL-395) in clinical anesthesia.
11. Corssen G, Domino EF: Dissociative anesthesia further pharmacological studies and first
clinical experience with phencyclidine derivative CI-581, Anesth Analg 1966; 4-8.
12. Ambulatory Anesthesia and Perioperative Analgesia - by Susan M. Steele, Karen C. Nielsen,
Stephen M 2005.
13. Guit JB, Koning HM: Ketamine as analgesic for total intravenous anesthesia with Propofol,
Anesthesia 1991; 46(12):1085-1086.
14. Cullen PM, Turtle M, Prys Roberts C: Effects of Propofol anesthesia on baroreceptor activity
in humans. Anesth Analg 1987; 66:1115.
15. Ebert T, Muzi M, Berens R et al: Sympathetic responses to induction of anesthesia in humans
with Propofol or Etomidate, Anesthesiology 1992; 76:725-8.
16. White M, P de Graft, B Renshof, E Van Kan, M DzoIjic. Pharmacokinetics of S (+) ketamine
derived from target controlled infusion. Br J Anaesth 2006:96(3); 330-334.
17. AI-Khudhair, Gordon et al: Acute cardiovascular changes following Disoprofol: Effects in
heavily sedated patients with coronary artery diseases, Anesthesia 1982; 37:1007-1010.
18. Stephan H, Sonntag H et al: Effects of propofol on cardiovascular dynamics, myocardial
blood flow and myocardial metabolism in patients with coronary artery disease, Br J Anaesth
1986; 58:969-73.
19. Aun C, Major E: The cardio respiratory effects of ICI 35 868 in patients with valvular heart
disease Anesthesia 1984; 39:1096-1100.
20. Patrick MR, Blair IJ, Feneck RO: A comparison of hemodynamic effects of Propofol and
Thiopentone in patients with coronary artery disease. Post grade Med J 1985; 61:23-26.
21. Sigmoid ZEK, Domino EF: Clinical pharmacology and current uses of Ketamine: Trends in
intravenous anesthesia. Chicago year book 1980; 283-87.
22. Vermeyen KM, Erpels EA: Propofol Fentanyl anesthesia for coronary bypass surgery in
patients with good left ventricular function. Br J Anaesth 1987; 59:1115-1118
23. Ivankovich AD, Milletich DJ, Reimann C et al: Cardiovascular effects of centrally
administered ketamine in goats, Anesth Analg 1974; 53:924-927.
24. Sigmoid EK, Kothary SP et al: Diazepam for prevention of the rise in plasma catecholamine
caused by ketamine, Clin Pharmacol Ther 1974; 15:223-227.
25. Balfors E, Haggmark S, Nyhman H et al: Droperidol inhibits the effects of intravenous
Ketamine on central hemodynamic and myocardial oxygen consumption in patients with
generalized atherosclerotic disease, Anesth Analg 1983; 62:193-7.
26. Badrinath.S, Michail N. Avramov, M Shadrick, Thomas R. Witt, and Anthony D. Ivankovich:
The use of a Ketamine Propofol combination during monitored anesthesia care, Anesth Analg
2000;90:858-62.
27. Schuttler J, Schuttler M et al: Optimal dosage strategies in TIVA using Propofol-Ketamine,
Anesthesia 1992; 41(6) 365-366.
28. Mortero RF, Clark LD., Tolan MM, Metz RJ, Tsueda K: The effects of small dose ketamine
on Propofol sedation: Respiration post operative mood perception, cognition and pain, Anesth
Analg 2001; 92:1465-1469.
29. St. Pierr M Kessebohm et al: Recovery from anesthesia and incidence and intensity of
postoperative nausea and vomiting following a total intravenous anesthesia with S-(+) Ketmaine
Propofol compared to Alfentanil/Propofol: Anesthesia 2002;51(2):973-979.