FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN (pre operasi)

Nama Klien : TN. S

Dx. Medis : Ileus Obstruktif ec. Hernia scrotalis sinistra
Ruang : kutilang
No. MR : 623117

No. Dx. Tanggal Implementasi

No Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep dan waktu ( Respon dan atauHasil )
I 1 dan 2 (10.02.20) S : klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah sebelah
14. 15 1. Mengkaji tingkat nyeri yang kiri sampai scrotum. Nyeri hilang timbul. Klien
dirasakan klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 4.
14.15 2. Memonitor ttv Klien mengatakan sudah paham dengan tindakan operasi
14.20 3. Memberikan posisi yang nyaman yang akan dilakukan, dan cemas berkurang. Klien dan
14.25 4. Mengajarkan teknik distraksi dan keluarga mengatakan puasa, dan mandi sebelum operasi
relaksasi nafas dalam bila timbul O: klien tampak meringis, lemas,
nyeri Perut terlihat kembung, terdapat benjolan pada perut
15.05 5. Mengkaji tingkat kecemasan pasien. bagin bawah kiri
15.10 6. mendorong pasien menggunakan TD: 120/80 mmHg N: 76x/menit S:37 o c RR: 20x/menit
teknik relaksasi napas dalam untuk A: Masalah Nyeri Akut, cemas teratasi sebagian
mengurangi kecemasan. P:
15.15 7. menjawab setiap pertanyaan pasien 1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
dengan penuh perhatian dan berikan 2. Monitor TTV
informasi yang benar 3. Berikan posisi yang nyaman
16.00 8. memberi penjelasan tindakan 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
pembedaha pada klien dan keluarga bila timbul nyeri
 16.10 9. Tindakan preoperative : anjurkan 5. Kolaborasi pemberian terapi intravena: RL,
klien puasa, mandi dengan analgesik : keterolac, antibiotik: cefrtiaxon,
chlorexidin 4%, penkes nafas dalam. antipiretik: ranitidine.
17.00 10. Kolaborasi pemberian terapi
intravena: RL, analgesik : keterolac,
antibiotik: cefrtiaxon, antipiretik:
ranitidine.

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN (post operasi)

Nama Klien : TN. S
Dx. Medis : Ileus Obstruktif ec. Hernia scrotalis sinistra
Ruang : kutilang
No. MR : 623117

No. Dx. Tanggal Implementasi

No Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep dan waktu ( Respon dan atauHasil )
II 1dan 2 (11.02.20) S : klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah sebelah
14. 15 1. Mengkaji tingkat nyeri yang kiri sampai scrotum. Nyeri hilang timbul. Klien
dirasakan klien mengatakan skala nyeri 5.
14. 15 2. Memberikan penjelasan kepada klien Klien mengatakan masih mual, masih, belum BAB, dan
dan keluarga mengenai puasa sampai belum bisa ketut.
bising usus terdengar normal dan O: klien tampak meringis, lemas,
flatus Akral tidak terlalu hangat, BU: belum terdengar
14.40 3. Mengajarkan teknik distraksi dan Klien pasca operasi dengan general anstesi
relaksasi nafas dalam bila timbul TD: 130/70 mmHg N: 82x/menit S:36.6 o c RR:
 nyeri
17.00 4. Kolaborasi pemberian terapi
intravena: RL, analgesik : keterolac,
antibiotik: cefrtiaxon, antipiretik:
ranitidine.
22x/menit
A: Masalah Nyeri Akut, defisit nutrisi, belum teratasi
P:
1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
2. Monitor TTV
3. Kaji dan catat frekuensi, warna & konsistensi feses,
dan flatus
4. Auskultasi bising usus
5. Berikan posisi yang nyaman
6. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam bila
timbul nyeri
7. Kolaborasi pemberian terapi intravena: RL, analgesik :
keterolac, antibiotik: cefrtiaxon, antipiretik: ranitidine.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN (post operasi)
Nama Klien : TN. S
Dx. Medis : Ileus Obstruktif ec. Hernia scrotalis sinistra
Ruang : kutilang
No. MR : 623117

No. Dx. Tanggal Implementasi

No Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep dan waktu ( Respon dan atauHasil )
III 1-2 (12.02.20) S : klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah sebelah
10. 15 1. mengkaji tingkat nyeri yang kiri sampai scrotum Klien mengatakan skala nyeri
dirasakan klien berukurang setelah diberikan obat.
10. 15 2. Memonitor TTV Klien mengatakan mual berkurang, masih, belum BAB,
10.30 3. Mengkaji dan catat frekuensi, warna dan sudah bisa ketut.
& konsistensi feses O: klien tampak meringis, lemas,
10.35 4. Mengkaji adanya flatus Akral tidak terlalu hangat, BU: 6x/menit
10.40 5. Mengauskultasi bising usus Klien pasca operasi hari 1 dengan general anstesi
10.45 6. Memberikan posisi yang nyaman TD: 130/70 mmHg N: 82x/menit S:36.6 o c RR:
7. Mengajarkan teknik distraksi dan 22x/menit
relaksasi nafas dalam bila timbul A: Masalah Nyeri Akut, defisit nutrisi, belum teratasi
nyeri P:
17.00 8. Melakukan kolaborasi pemberian 1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien
terapi intravena: RL, analgesik : 2. Monitor TTV
keterolac, antibiotik: cefrtiaxon, 3. Kaji dan catat frekuensi, warna & konsistensi feses
antipiretik: ranitidine. 4. Auskultasi bising usus
5. mengajurkan makan sedikit tapi sering dengan
 konsistensi cair.
6. Berikan posisi yang nyaman
7. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam bila
timbul nyeri
8. Perawatan luka steril
bersihkan dressing dan plester perekat
pantau karakteristik luka, jahitan warna, ukuran, dan
bau
bersihkan dengan NaCl atau pembersih nontoksik
lakukan dressing dan pertahankan teknik dressing steril
saat melakukan perawatan luka
9. Kolaborasi pemberian terapi intravena: RL, analgesik :
keterolac, antibiotik: cefrtiaxon, antipiretik: ranitidine.
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN (pre operasi)
Nama Klien : TN. S
Dx. Medis : Ileus Obstruktif ec. Hernia scrotalis sinistra
Ruang : kutilang
No. MR : 623117

No. Dx. Tanggal Implementasi

No Evaluasi ( SOAP ) Paraf
Kep dan waktu ( Respon dan atauHasil )
IV 1-3 (13.02.20) S : klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah sebelah
10. 15 1. Menkaji tingkat nyeri yang kiri sampai scrotum. Nyeri hilang timbul. Klien
dirasakan klien mengatakan skala nyeri berukurang setelah diberikan
10. 15 2. Memonitor TTV obat.
10.30 3. Perawatan luka steril Klien mengatakan mual berkurang, masih, belum BAB,
 bersihkan dressing dan plester dan sudah bisa ketut. Makan masih sedikit-sedikit.
perekat O: klien tampak meringis, lemas,
 pantau karakteristik luka, jahitan Klien post op hari ke3
warna, ukuran, dan bau TD: 120/70 mmHg N: 80x/menit S:36.6 o c RR:
 bersihkan dengan NaCl atau 20x/menit
pembersih nontoksik A: Masalah Nyeri Akut, defisit nutrisi, resiko infeksi belum

 lakukan dressing dan teratasi

pertahankan teknik dressing P:

steril saat melakukan perawatan 1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien

luka 2. Monitor TTV

11.35 4. Mengkaji dan catat frekuensi, 3. Kaji dan catat frekuensi, warna & konsistensi feses

warna & konsistensi feses 4. Auskultasi bising usus

11.40 5. Mengajurkan makan sedikit tapi 5. mengajurkan makan sedikit tapi sering dengan
 sering dengan konsistensi cair.
17.00 6. Melakukan kolaborasi pemberian
terapi intravena: RL, analgesik :
keterolac, antibiotik: cefrtiaxon,
antipiretik: ranitidine.
konsistensi cair.
6. Berikan posisi yang nyaman
7. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam bila
timbul nyeri
8. Kolaborasi pemberian terapi intravena: RL, analgesik :
keterolac, antibiotik: cefrtiaxon, antipiretik: ranitidine.