BAB IV

PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Proses pengajian yang dilakukan pada klien Tn. K berumur 43 tahun
dengan diagnosa medis saat klien masuk yaitu ICH, klien dirawat diruang
IGD RSUD Ulin Banjarmasin. Data klien menyangkut keluhan utama,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat social
diperoleh dari pengkajian dengan cara wawancara dengan keluarga klien,
mengobservasi secara langsung, melukan pengkajian fisik langsung kepada
klien. Catatan media dokter, data-data pemeriksaan penunjang dari
laboratorium dan radiologi serta data-data yang ada pada status rawat inap
klien.
Pada saat dilakukan pengkajian, klien dan keluarga dapat membina
hubungan saling percaya dengan perawat, sehingga klien dan keluarga dapat
kooperatif. Hal ini dibuktikan dengan klien dan keluarga mau menjawab
pertanyaan dan memberikan informasi dengan keluhan yang dirasakan klien,
riwayat dahulu dan riwayat penyakit keluarga. Alasan klien masuk RS adalah
adanya pusing di bagian kepala kanan, kelemahan tangan dan kaki kiri, bicara
pelo. Klien masuk melalui IGD. Pengkajian saat di IGD didapatkan hasil,
status kesadaran klien baik, dengan TTV, Td: 140/100 mmhg, nadi : 96
x/menit irregular, RR :36x/menit, SpO2: 94%, dan langsung dilakukan ST-
SCAN, EKG dan pemeriksaan darah lengkap. Menurut keterangan istri klien,
klien memiliki riwayat hipertensi sejak ± 13 tahun yang lalu, dan riwayat
gagal ginjal kronis Stadium V sejak 15 tahun yang lalu, dan sejak ± 2 tahun
ini menjalani hemodialisa rutin seminggu 2 kali hari selasa & jum’at.
Setiap tahun, hampir 700.000 orang Amerika mengalami stroke, dan
stroke mengakibatkan hampir 150.000 kematian. Di Amerika Serikat tercatat
hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian

57
akibat stroke. Menurut Yayasan Stroke Indonesia, terdapat kecenderungan
meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia dalam dasawarsa
terakhir. Berdasarkan data Riset kesehatan dasar tahun 2013 prevalensi stroke
tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan (17,9). Sementara itu di Sumatera Utara
prevalensi kejadian stroke sebesar 6,3%. Prevalensi penyakit stroke juga
meningkat seiring bertambahnya usia. Kasus stroke tertinggi adalah usia 75
tahun keatas (43,1%) dan lebih banyak pria (7,1%) dibandingkan dengan
wanita (6,8%) (Depkes, 2013).
Stroke adalah penyakit serebrovaskular yang sering ditemukan di negara
maju, saat ini juga terdapat di negara berkembang salah satunya di Indonesia.
Prevalensi stroke yang tinggi di Indonesia dipengaruhi oleh beberapa faktor
resiko antara lain obesitas, kurang aktifitas fisik, diet tidak sehat, merokok,
tekanan darah tinggi, peningkatan gula darah, dan peningkatan profil lipid
darah (Rida Doratin, 2017). dari banyaknya faktor yang memengaruhi
kejadian stroke hanya hipertensi yang secara signifikan memengaruhi
kejadian stroke sedangkan kadar lipid dan kebiasaan merokok tidak secara
signifikan berhubungan dengan kejadian stroke (Sarini, 2008). Berbeda
dengan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Aguslina (2002) yang
menunjukkan bahwa umur, faktor genetik, kebiasaan merokok, obesitas dan
hipertensi secara signifikan berhubungan dengan kejadian stroke. Begitu juga
dengan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Kristiyawati (2009) yang
menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara kejadian stroke dengan
umur, hipertensi dan diabetesmelitus. Sedangkan faktor risiko yang bersama-
sama berhubungan dengan kejadian strokeusia muda (<40 tahun) yaitu
riwayat hipertensi, faktor genetik atau keturunan dan tekanan darah sistolik
>140 mmHg.
Berdasarkan hasil pemeriksaan CT-Scan Perdarahan intracerebral ganglia
basal dextra : 18 cc, hasil rontgen foto thorax menunjukkan adanya
kardiomegali, dan hasil laboratorium menunjukkan hasil terjadi penurunan
Hemoglobin, Hematokrit, MCHC, dan Eosinofi% namun masih dalam batas

58
 yang dapat ditoleransi. Berdasarkan tanda dan gejala serta hasil pemeriksaan
penunjang kemudian dokter menegakkan diagnosa medis yaitu ICH (18 cc)
a/r Ganglia Basal Dextra. Pemeriksaan IPPA pada system kardiovaskular dan
didapatkan hasil inspeksi dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, ictus
cordis tidak terlihat, ekspansi dada kanan dan kiri sama, lesi tidak ada, abrasi
tidak ada, ulkus tidak ada. Saat dilakukan palpasi nyeri tekan tidak ada, PMI
teraba melebar ke anterior axillaris, tidak ada krepitasi, dan palpasi traktil
fremitus bergetar semua sama. Saat diperkusi paru sonor, jantung pekak, dan
batas jantung tidak normal, ket: kanan atas ICS 2 garis parastena dextra,
kanan bawah ICS 4 garis parastena dextra, kiri atas ICS 2 garis parastena
sinitra, kiri bawah ICS 7. Dan Auskultasi didapatkan Aorta Bunyi jantung S1
dan S2, tricuspidalis bunyu jantung S1 dan S2, pulmonal bunyi jantung S1
dan S2, mitral bunyi jantung S1 dan S2, serta suara napas tambahan tidak ada,
suara napas vesikuler. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, Pupil : Anisokor (
3mm/5mm), Reaksi Terhadap Cahaya : Positif kiri dan Negatif kanan, GCS:
Eye 3, Verbal 5, Motorik 6, Terjadi : Pelo, Kelemahan Ekstremitas kiri, Nilai
Kekuatan otot; ekstremitas kanan atas :5555, ekstermitas kiri atas : 1111,
ekstermitas kanan bawah : 5555, ekstermitas kiri bawah : 4444, Reflek:
Babisnky : (+), Patella: (+), Bisep/trisep: (+), Brudynsky : (+).

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian fisik, observasi langsung, wawancara
dengan klien dan kelurga, serta dada-data penunjang ( laboratorium dan
radiologi) didapatkan masalah keperatawan klien TN. K yang dirawat diruang
IGD Rumah sakit Ulin Banjarmasin adalah:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

napas ditandai dengan sumbatan jalan nafas terdapat lendir, suara nafas
gurgling

59
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
Sesak dengan tanpa aktivitas, menggunakan otot tambahan, frekuensi : 36
x/menit
3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif dengan Factor resiko Klien
riwayat hemodialisa hari selasa pagi kemarin, klien merasa pusing di bagian
kepala kanan, muntah, bicara pelo, kelemahan ekstremitas kiri. MAP : 113
mmHg

C. INTERVENSI
Perencenaan dalam proses keperawatan dimulai setelah data
dikumpulkan, dikelompokkan, dianalisa dan diterapkan diagnose
keperawatan. Pada tahap ini perawat menyusun tujuan keperawatan, kriteria
hasil dan rencana tindakan keperawatan. Perencanan disusun berdasarkan
prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi klien. Adapun pada klien
TN. K diharapkan klien dapat menunjukkan Suara nafas yang bersih,
Menunjukkan jalan nafas yang paten dengan diberikan tindakan seperti Kaji
TTV, Monitor adanya sumbatan jalan nafas, Lakukan suction, Lakukan terapi
fisioterapi dada, Kolaborasi kepatenan jalan nafas : Pemasangan OPA,
kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolitik. Selain itu klien
dapat menunjukan Pola Nafas tidak efektif dapat teratasi dengan diberikannya
tindakkan seperti Monitor tanda-tanda vital, Monitor pola nafas, Monitor
bunyi nafas,Monitor adanya pasien terhadap oksigenasi, Posisikan pasien
untuk memaksimalkan ventilasi, berikan terapi oksigen. Lalu Resiko perfusi
jaringan serebral tidak efektif dapat teratasi dengan Monitor tanda-tanda vital,
Monitor MAP, Monitor tanda/gejala peningkatan TIK, Monitor tingkat
kesadaran, Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan pupil, Pertahankan
posisi kepala dan leher : head up 45o , kolaborasi pemberian obat vitamn saraf,
Kolaborai pemberian obat antihipertensi

60
D. IMPLEMENTASI

Setelah rencanan keperawatan dibuat, kemuadian dilanjutkan dengan

implementasi/pelaksanaan. Implementasi merupakan pelaksanaan rencana
keperawatan yang telah dibuat pada tahap sebelumnya. Adapun tindakan
keperawatan yang sudah dilakukan pada klien TN. K terkait masalah Bersihan
jalan napas tidak efektif yakni Memonitor tanda-tanda vital T : 360 C,P : 96
x/menit, R : 36 x/menit, BP : 140/100 mmHg, SPO2 : 94%, Memonitor ada
sumbatan jalan nafas,sumbatan jalan nafas : lendir, Memonitor suara nafas :
suara nafa terdengar gurgling, selanjutnya untuk masalah Pola nafas tidak
efektif tindakan yang diberikan yakni Memonitor tanda-tanda vital T : 360 C,
P : 96 x/menit, R : 36 x/menit, BP : 140/100 mmHg, SPO2 : 94%, Monitor
pola nafas Frekuensi nafas : 36x/menit,kedalaman : dalam, usaha nafas :
tampak penggunaan otot banu pernafasan, Memonitor bunyi nafas, Bunyi
nafas : vesikuler, Kolaborasi : memberikan terapi oksigen, Terapi oksigen
dengan nassal kanul : 3 ltr/menit selain itu, pada masalah keperawatan Resiko
perfusi jaringan serebral tidak efektif Seperti Memonitor tanda-tanda vital, T
: 34,8C, P : 112 x/menit, RR: 36 x/menit , BP : 140/100 mmHg, SPO2 94%,
Memonitor MAP : 159mmHg, Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK,
tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, Memonitor tingkat kesadaran
GCS : E3V5M6, Kesadaran : Compos mentis , Memonitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil : anisokor ( 3mm/5mm), reaksi terhadap
cahaya : Positif kiri dan negatif kanan, Mempertahankan posisi kepala dan
leher, Kolaborasi pemberian obat golongan vitamin saraf citicolin 500 mg IV

61
E. EVALUASI
1. Evaluasi adalah tahapan akhir dalam proses keperawatan. Tahap evaluasi
dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan data
objektif yang akan menunjukkan apakah tujuan asuhan keperawatan sudah
tercapai sepenuhnya, sebagaian atau belum teratasi, serta menentukan masalah
apa yang perlu dikaji, direncanakan, dilaksanankan dan dinilai kembali.
Adapun dari diagnosa diatas adalah sebagai berikut:
2. Evaluasi pada diagnosa Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan
dengan hipersekresi jalan napas ditandai dengan sumbatan jalan nafas terdapat
lendir, suara nafas gurgling ditandai dengan Istri klien mengatakan “mulutnya
makin banyak berbuih” Sumbatan jalan napas tampak terdapat lender, Suara
napas terdengar gurgling
Klien tampak sesak Tampak menggunakan otot bantu pernapasan TTV :
T : 34,80, P : 112x / menit, R : 30x / menit, BP : 240/110 mmHg, SPO2 : 92%
dengan O2 Nasal Canul

3. Evaluasi pada diagnosa Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif dengan
Factor resiko Klien riwayat hemodialisa hari selasa pagi kemarin, klien
merasa pusing di bagian kepala kanan, muntah, bicara pelo, kelemahan
ekstremitas kiri. MAP : 113mmHg, Kesadaran : Koma, GCS : E 1V1 M1,
Tanda-tanda vital T : 34,8C, P : 112 x/menit, R : 30 x/menit, BP:
240/110mmHg, MAP : 153 mmHg

62