LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth. Calon Responden

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya Pambayun Wahyu Mukti mahasiswa Universitas Muhammadiyah

Ponorogo akan melakukan penelitian dengan judul “Pengetahuan Masyarakat
Tentang Progam BPJS Di Dusun Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung
Kabupaten Ponorogo”.

Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana

Pengetahuan sebagian masyarakat tentang progam BPJS di Dusun Pakel Desa
Pohijo Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo. Responden yang akan saya
teliti adalah sebagian masyarakat Dusun Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung
Kabupaten Ponorogo Untuk keperluan di atas kami mohon responden bersedia
untuk dilakukan penelitian dengan mengisi kuesioner yang disediakan. Demikian
informasi penelitian ini saya buat, atas partisipasi responden kami ucapkan terima
kasih.

Ponorogo, September 2015

Peneliti

PAMBAYUN WAHYU MUKTI

12612174

49
Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama responden (inisial) :

Alamat :

Umur :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang akan di lakukan

oleh mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhamadiyah Ponorogo.

Judul Penelitian : Pengetahuan Masyarakat Tentang Progam BPJS Di Dusun

Pakel Desa Pohijo Kecamatan Sampung Kabupaten
Ponorogo.

Peneliti : PAMBAYUN WAHYU MUKTI

NIM 12612174

Saya telah diberitahukan bahwa partisipasi atau penolakan ini tidak merugikan
saya dan saya mengerti tujuan penelitian ini sangat bermanfaat bagi saya maupun
bagi dunia kesehatan.

Demikian secara suka rela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Ponorogo, September 2015

Peneliti Responden

PAMBAYUN WAHYU MUKTI ( )

12612174

50
Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER

Variabel Sub Variabel Jumlah No Soal Skor Jawaban

Soal
Pengetahuan 1 Pengertian BPJS 2 1 1 A
Masyarakat 2 1 B
Tentang
Progam 2 Manfaat BPJS 2 3 1 B
BPJS. 4 1 C
3 Golongan BPJS 2 5 1 C
6 1 B

4 Pendaftaran BPJS 2 7 1 A
8 1 A

5 Iuran BPJS 3 9 1 C
10 1 B
11 1 A
6 Denda 1 12 1 A
keterlambatan
Pembayaran BPJS

51
Lampiran 4

KUESIONER

Judul : Pengetahuan Masyarakat Tentang Progam BPJS.

Nomer Responden :

Petunjuk :

1. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan

2. Pilih satu jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda dengan
memberikan tanda (X) pada pilihan data demografi dan pada lembar
kuesioner pilihan.
3. Untuk kesediannya anda mengisi format pengumpulan data ini saya
ucapkan terima kasih.
A. DATA DEMOGRAFI
a. Umur :
b. Jenis Kelamin :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Pendapatan : A. < Rp. 1.150.000,-
B. > Rp. 1.150.000,-
C. Rp. 1.150.000,-
f. Pernahkah mendapat Informasi tentang progam BPJS :

: Pernah : Belum Pernah

 Jika pernah dari mana?

A. Dari televise
B. Dari Sosialisasi
C. Dari Internet

52
 53

D. DATA KHUSUS
Pengetahuan Masyarakat Tntang Progam BPJS.

Petunjuk : Berikan tanda silang (X) pada jawaban yang anda di anggap benar !

1. Apakah kepanjangan dari BPJS ?

a. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
b. Badan Penyelamat Jaminan Sosial
c. Bank Penyimpanan Jaminan Sosial

2. Apakah yang dimaksut BPJS ?

a. badan hukum yang diberikan untuk penyimpanan dana
b. badan hukum yang diberikan untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial
c. Badan hukum sosial

3. Salah satu manfaat menjadi anggota BPJS pelayanan kesehatan tingkat

pertama yaitu ?
a. Diskon untuk transfusi darah
b. Transfusi darah sesuai kebutuhan
c. Tinggal tanda tangan

4. Salah satu manfaat menjadi anggota BPJS pelayanan kesehatan rujukan

tingkat lanjutan yaitu ?
a. Penanganan sedikit terlambat
b. Transfusi darah sulit didapat
c. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

5. Terbagi menjadi berapa golongan untuk anggota BPJS ?

a. 3
b. 4
c. 2
 54

6. Golongan dari anggota BPJS adalah ?

a. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)
b. Peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran) dan bukan peserta PBI
(Penerima Bantuan Iuran)
c. Peserta PPBI (Publik Penerima Bantuan Iuran), PBI (Penerima
Bantuan Iuran) dan bukan peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran)

7. Syarat pendaftaran BPJS adalah ?

a. Membawa kartu identitas

b. Membawa kepala desa
c. Membawa sekertaris desa

8. Bagaimana urutan Alur pendaftaran BPJS di bawah ini?

a. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa kartu
identitas→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS
b. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa kepala
desa→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS
c. Datang ke kantor BPJS→mengisi formulir dan membawa sekertaris
desa→melakukan pembayaran→mendapat kartu BPJS

9. Iuran BPJS dibayar setiap ?

a. 1 minggu sekali
b. 2 minggu sekali
c. 1 bulan sekali

10. Untuk pembayaran iuran anggota BPJS dibagi menjadi berapa kelas ?
a. 2 kelas
b. 3 kelas
c. 4 kelas
 55

11. Berapa pembayaran iuran untuk anggota BPJS kelas 2 ?

a. Rp. 42.500
b. Rp. 25.900
c. Rp. 100.000

12. Keterlambataan pembayaran iuran BPJS dikenakan denda berapa persen

dari pembayaran iuran yang sebenarnya ?
a. 2 persen
b. 7 persen
c. 10 persen
 Lampiran 5
TABULASI DEMOGRAFI
PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM BPJS DI DUSUN PAKEL DESA POHIJO KECAMATAN
SAMPUNG KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2015
Demografi Responden
No. Kategori
Umur JK Pendidikan Pekerjaan Pendapatan Informasi Sumber informasi
1 26 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
2 25 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
3 38 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi
Cukup
56

4 22 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi

Baik
5 28 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Baik
6 32 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
7 30 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
8 22 P PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet
Baik
9 39 P SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
10 40 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
 11 33 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
12 32 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
13 22 P PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet
Baik
14 27 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
15 27 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
16 37 P SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
17 40 P SMP WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
18 27 L SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Baik
57

19 21 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi

Baik
20 28 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
21 39 L SMP WIRASWASTA >Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
22 24 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
23 25 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
24 24 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
25 38 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi
Kurang
 26 37 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
27 26 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
28 37 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi
Kurang
29 23 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
30 25 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
31 29 L SMP PETANI <Rp 1.150.000 Belum Pernah Televisi
Kurang
32 24 L PT PELAJAR <Rp 1.150.000 Pernah Internet
Baik
33 25 P SMA WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
58

34 27 P SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi

Cukup
35 28 L SMA PETANI <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Kurang
36 35 L SMP WIRASWASTA <Rp 1.150.000 Pernah Televisi
Cukup
 Lampiran 6
TABULASI KUESIONER
PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG PROGRAM BPJS DI DUSUN PAKEL DESA POHIJO KECAMATAN
SAMPUNG KABUPATEN PONOROGO

TAHUN 2015

Nomor Soal
No. Jumlah Presentase (%) Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 6 50.0% Kurang
2 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 8 66.7% Cukup
3 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 9 75.0% Cukup
4 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 11 91.7% Baik
59

5 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 91.7% Baik
6 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
7 1 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 7 58.3% Kurang
8 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 10 83.3% Baik
9 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
10 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 5 41.7% Kurang
11 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
12 1 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0% Baik
14 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang
15 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 8 66.7% Cukup
16 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
 17 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 6 50.0% Kurang
18 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 10 83.3% Baik
19 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 10 83.3% Baik
20 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 8 66.7% Cukup
21 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 8 66.7% Cukup
22 1 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 7 58.3% Kurang
23 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 9 75.0% Cukup
24 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 8 66.7% Cukup
25 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 7 58.3% Kurang
26 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 9 75.0% Cukup
27 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 8 66.7% Cukup
28 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 7 58.3% Kurang
29 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 7 58.3% Kurang
60

30 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 8 66.7% Cukup
31 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 5 41.7% Kurang
32 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 100.0% Baik
33 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 6 50.0% Kurang
34 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 8 66.7% Cukup
35 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 7 58.3% Kurang
36 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 9 75.0% Cukup
35 27 11 22 27 13 26 22 32 27 30 14
 Lampiran 7
TABULASI SILANG

Tabulasi Silang berdasarkan umur bulan Desember

2015
Umur
No. Pengetahuan Jumlah %
21-26 % 27-33 % 34-40 %
1 Baik 5 13.9 2 5.6 - - 7 19.4
2 Cukup 5 13.9 3 8.3 4 11.1 12 33.3
3 Kurang 4 11.1 7 19.4 6 16.7 17 47.2
Jumlah 14 38.9 12 33.3 10 27.8 36 100
61

berdasarkan jenis kelamin bulan Desember 2015

Jenis Kelamin
No. Pengetahuan Jumlah %
Perempuan % Laki-laki %
1 Baik 5 13.9 2 5.56 7 19.4
2 Cukup 8 22.2 4 11.1 12 33.3
3 Kurang 9 25 8 22.2 17 47.2
Jumlah 22 61.1 14 38.9 36 100
 Tabulasi silang berdasarkan pendidikan bulan Desember 2015
Pendidikan
No. Pengetahuan Jumlah %
SD % SMP % SMA % PT %
1 Baik - - - - 4 11.1 3 8.3 7 19.4
2 Cukup - - 5 13.9 7 19.4 - - 12 33.3
3 Kurang - - 7 19.4 10 27.8 - - 17 47.2
Jumlah - - 12 33.3 21 58.3 3 8.3 36 100

Tabulasi silang berdasarkan pekerjaan bulan Desember 2015

Pekerjaan
No. Pengetahuan Jumlah %
Petani % Wiraswasta % Pelajar %
62

1 Baik - - 4 11.1 3 8.3 7 19.4

2 Cukup 7 19.4 5 13.9 - - 12 33.3
3 Kurang 11 30.6 6 16.7 - - 17 47.2
Jumlah 18 50 15 41.7 3 8.3 36 100

Tabulasi silang berdasarkan pendapatan bulan Desember 2015

Pendapatan
No. Pengetahuan Jumlah %
< Rp. 1.150.000 % > Rp. 1.150.000 % Rp. 1.150.000 %
1 Baik 7 19.4 - - - 0 7 19.4
2 Cukup 11 30.6 1 2.8 - 0 12 33.3
3 Kurang 17 47.2 - - - 0 17 47.2
Jumlah 35 97.2 1 2.8 - 0 36 100
 Tabulasi silang berdasarkan pernah atau tidak mendapatkan informasi bulan Desember
2015
Informasi
No. Pengetahuan Jumlah %
Pernah % Tidak Pernah %
1 Baik 7 19.4 - - 7 19.4
2 Cukup 11 30.6 1 2. 8 12 33.3
3 Kurang 14 38.9 3 8.3 17 47.2
Jumlah 32 88.9 4 11.1 36 100

Tabulasi silang berdasarkan sumber mendapatkan informasi bulan Desember

2015
Mendapatkan Informasi
No. Pengetahuan Jumlah %
63

Televisi % Sosialisasi % Internet %

1 Baik 7 21.9 - - 3 9.4 10 31.3
2 Cukup 10 31.2 - - - - 10 31.2
3 Kurang 12 37.5 - - - - 12 37.5
Jumlah 29 90.6 - - 3 9.4 32 100
 Lampiran 8

JADWAL KEGIATAN

September Oktober November Desember Januari Febuari

No. Jadwal
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penentuan Judul
2. Penyusunan Proposal
3. Pegurusan Ijin
4. Ujian Proposal
5. Pengumpulan data
6. Pengelohan Hasil
7. Penyusunan Laporan
8. Ujian KTI
64

9. Revisi dan Penggandaan

Maret April Mei Juni Juli Agustus

No. Jadwal
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penentuan Judul
2. Penyusunan Proposal
3. Pegurusan Ijin
4. Ujian Proposal
5. Pengumpulan data
6. Pengelohan Hasil
7. Penyusunan Laporan
8. Ujian KTI
9. Revisi dan Penggandaan
 LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN
KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

PEMBIMBING I : SAIFUL NUR HIDAYAT, S.Kep.,Ns., M.Kep

NAMA MAHASISWA : PAMBAYUN WAHYU MUKTI

NIM 12612174

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2014
 LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN
KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

PEMBIMBING II : RIRIN NASRIATI, , S.Kep.,Ns., M.Kep

NAMA MAHASISWA : PAMBAYUN WAHYU MUKTI

NIM 12612174

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2014
 LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN
KARYA TULIS ILMIAH (KTI)

PEMBIMBING II : SITI MUNAWAROH, S.Kep.,Ns., M.Kep

NAMA MAHASISWA : PAMBAYUN WAHYU MUKTI

NIM 12612174

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2016