D.

DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp. …………………………………..
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : ………………………….
3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ………………………….
4. Jelaskan respon Sibling terhadap kehamilan sekarang : ………………………….

E. LAPORAN KURETASE
PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : ……………….Jam: ………….WIB
2. Tanda – tanda Vital : Td: …../….mmhg,Nadi:… .x/mnt
Suhu: …….C, RR:……….x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU …………….Kontraksi ………….
4. Hasil pemeriksaan dalam : …………………………………………
5. Pemeriksaan perineum : …………………………………………
6. Dilakukan klisma : Ya/Tidak,jika tidak mengapa…………….
……………………………………………..
7. Pengeluaran pervaginam : ……………………………………………..
8. Perdarahan pervaginam : ………………………………………………
9. Kontraksi uterus : ………………………………………………
10. Denyut jantung janin : ………………………………………………
11. Status janin : Hidup/tidak

OBSERVASI POST KURETASE :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………