PORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Kelompok I Tanggal Praktek : 29 – 3 - 2017

Nomor NPM : Tempat Praktek : RSUD Kepahiang ,Ruang

1. Data Biografi
Identitas Klien :
Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Suku/Bangsa : Rejang
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Tebat Monok Kepahiang
Tanggal Masuk RS : 27 – 3 - 2017
Tanggal Pengkajian : 29 – 3 -2017
Catatan kedatangan : Kursi roda ( ) , Ambulanc ( ) , Brangkar ( √ ) ,Jalan ( )
Diagnosa Medis : Dispepsia

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungin:

Nama / Umur : Tn. D No Telepon :

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tebat Monok
Sumber informasi : Suami

2. Riwayat Kesehatan / Keperawatan

1) Keluhan utama /alasan masuk RS :
Pasien datang dengan keluhan mual,muntah tidak mau makan,nyeri daerah ulu
hati,kaki terasa dingin,pusing,

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Ku: lemah, mual muntah tidak ada nafsu makan,nyeri abdomen
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
 Penyakit yang pernah dialami : Batuk Demam diare Kejang
Lain – lain : Gastritis
 Kecelakaan yang dialami : jatuh , tenggelam lalu lintas
keracunan
  Pernah Alergi : Makanan obat – obatan zat/substansi kimia textil
 Komsumsi Obat – obat khusus

Obat – obatan Dosis Dosis terakhir Frekuensi

(Resep/ obat
bebas )
PCT 3x1 3x1

Amlodipie 1x1 1x1

4) Riwayat keluarga :
Penyakit anggota keluarga : Alergi Asma TBC Hipertensi
Penyakit jantung stroke anemia hemofilia atritis
Migrain DM Kanker jiwa
5) Riwayat Spritual
o Support sisitem dalam keluarga
o Kegiatan keagamaan
Keluarga mendukung pengobatan dan perawatan pasien
3. Aktivitas Sehari – hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan 3x1 Tidak nafsu makan
2. Menu makan TKTP Makanan lunak
3. Frekuensi makan 3 x sehari 2 sendok
4. Makanan pantangan Asam pedas Asam,pedas
5. Pembatasan pola Tidak ada Porsi kecil tapi sering
makan
6. Cara makan Oral Oral
7. Ritual saat makan berdoa berdoa

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi minum 6-8 glas/hari 4-5 glas/hari
3. Kebutuhan cairan - -
4. Cara pemenuhan oral oral
C. Eliminasi (BAB DAN BAK

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB ( Buang air besar )
1. Tempat mutia Wc Wc
2. Frekuensi ( waktu ) 1 x sehari Belum ada Bab
3. Konsisiten Lembek Padat
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat Pencahar -
BAK ( Buang Air Kecil )
1. Tempat pembuangan Wc Wc
2. Frekuensi (waktu ) 4-5 kali/hari 2-3 kali/hari
3. Warna dan bau Kuning jernih Kuning pekat
4. Volume 1250 cc/24 jam 900 cc
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
- Siang 1-2 jam Tidak tentu
- Malam 6-8 jam 5-6 jam/hari
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Berdoa
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Olahrga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah
olahrga
F. Personal Hgiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandiri Dibantu
- Frekuensi 2 x /hari 1 x/hari
- Alat mandi Gayung Gayung
2. Cuci rambut
- Frekuensi Seminggu 3 kali 1 x/hari
- Cara Pakai sampo -
3. Gunting Rambut
 - Frekuensi 1 x /setiap bualan -
- Cara Pakai gunting -
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 x /setiap hari 2 x/hari
- Cara Memakai sikat Memakai sikat

G. Aktifitas /Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari – hari Ke kebun -
2. Pengaturan jadwal - -
harian
3. Pengunaan alat bantu Tidak ada -
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tangan terpasang infus
tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang
2. Parasaan setelah
rekreasi
3. Waktu senggang
keluarga
4. Kegiatan hari libur

4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Baik √ lemah sakit berat
B. Tanda - tanda vital
Suhu : 37ºC
Nadi : 80 x/mnit
Respirasi : 20 x/mnit
Tekanana Darah : 120/70 mmhg
C. Antropometri
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 63 kg
Ligkar lengan atas :-
Linkar kepala :-
Lingkar dada :-
Lingkar perut :-
Skin fold :-
D. Sistem pernapasan
 Hidung : simetris √ pernapasan cuping hidung secret polip
epistaksis
 Leher : pembesaran kelenjar tomur
 Dada
Bentuk dada normal √ barrel pigeon chest
Perbandingan ukuran AP dengan transversal
Gerakan dada : simetris √ terdapat retraksi otot buntu
 Pernapasan
 Suara napas : VF Ronci Wheezing stridor
reles
 Apakah ada clubing finger

E. Sistem cardio vaskuler

 Conjugtiva anemi/tidak,bibir puta/sianosis,arteri carotis kuat/lemah,
tekanan vena jugularis : meninggi /tidak
 Ukuran jnatung : normal √ membesar IC/ Apek
 Suara jantung :S1 52 Bising aorta murmur Gallop
 Capilary Refiling Time : Detik
F. Sistem pencernaan
 Bibir :lembab kering pecah - pecah labio skizis
 Mulut : stomatitis palatoskizis jumlah gigi
kemampuan menelan :Baik /sulit
 Gaster : Kembung nyeri gerakan peristaltic
 Abdomen :Hati teraba lien ginjal faesces
 Anus : lecet haemoroid
G. Sitem Panca indra
1. Mata
 Sklera: ikterus/tidak .conjugtiva anemia/tidak kelo[ak mata,
bulu mata alis
 Visus (gunakan snelen chard)
 Lapang padang

2. Hidung :
 Penciuman : ( ) perih dihidung trauma mimisan
3. Telingga
 Kedaan daun telingga: kanal audiyoris: bersih,serumen
 Fungsi pendengaran
 Sekret yang menghalangi penciuman
H. Sitem persyarafan
1. Fungsi cerebral
 a. Status mental : orientasi daya ingat ,perhatian dan
perhitungan bahasa
b. Kesadaran:eyes .motorik, verbal dengan GCS
c. Bicara ekspresip ,resiptive

2. Fungsi cranial
a. N1
b. NII: Visus( ),lapang dada( ),
c. NIII,N 1V,V1:gerakan bola mata( ),,pupil: Isokor/anisoko
d. N V: sensorik ,motorik
e. NVII :sensosrik otonom motorik
f. N VIII : pendengaran keseimbangan
g. NIX :
h. N X: gerakan uvul ( ),rangsang muntah/menelan
i. N XI : sternocledomatoideus ,Trapesius
j. N XII: gerakan lidah
k. Fungsi motorik:masa otot tonus otot kekutan otot
l. Fungsi sensorik:suhu nyeri getaran posisi
diskriminasi
3. Fungsi cereblum: koordinasi keseimbangan
4. Refleks:Bisep patela babinski

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala :bentuk kepala ,gerakan
2. Vertebra:Scoliosis lordosis kyposis gerakan ROM, Fungsi
gerak
3. Pelvis:gaya jalan gerakan
rom tremdenlenberg test Ortolani/Barlo
4. Lutut:bengkak kaku, gerakan MC murray Test
Ballotemen Test
5. Kaki : bengkak gerakan kemampuan jalan ,
tanda tariakn
6. Tangan Bengkak ,gerakan ,ROM

J. Sitem intugmen
 Rambut :warna mudah dicabut
 Kulit :warna temperatur kelembapan bulu kulit erupsi,tahi
lalat ruam tekstur
 Kuku:warna permukaan kuku mudah patah kebersihan
K. Sistem endokrin
 Kelenjar thyroid
  Eksresi urine berlebihan polidipsi poliphagi
 Suhu tubuh yang tidak seimabang keringat berlebhan
 riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
1. Wanita
M. Sistem reproduksi
1. Wanita
 Payudara:puting ,aerolamamae besar
 Labia mayora dan minora bersih secret bau
2. Laki -laki
 Keadaan gland penis: uretra kebersihan
 Testis sudah turun
 Pertumuhan rambut :kumis janggut ketiak
 Pertumbuhan jakaun perubahan suara
N. Sistem imun
 Alergi (cuaca) debu bulu binatang zat kimia
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan vuaca:Flu
urticaria lain -lain

5. Pemeriksaan penunjang
(dibuat setiap lakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
Pemeriksaan Diagnostik
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium
GDS : 183 ul/dl Hb : 11,6 sel darah merah : 44
Trombosit : 328.000 Hematokrit : 34

Foto Rontgen
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
CT Scan
….…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

IVFD RL + Neurobat 1 amp
Antrain IV / 12 jam
Omeprazole iv/ 24 jam
Amlodipine tab 1 x 1